Úrskurður nr. 53/2008

Miðvikudaginn 28. maí 2008

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 21. febrúar 2008, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að greiða henni hálfa sjúkradagpeninga.

Óskað er endurskoðunar.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„Ég var í 90% vinnu samt fæ ég bara dagpeninga til hálfs eitthvað hlýtur að vera til þarna á milli.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi, dags. 4. mars 2008, eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Barst frá stofnuninni greinargerð, dags. 14. mars 2008, þar sem segir m.a.:

„ Samkvæmt 1. mgr. 43. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar greiða sjúkratryggingar sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 16 ára og nýtur ekki elli- og örorkulífeyris, verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Það skal tekið fram að með orðalaginu “sé um þær að ræða” er átt við ólaunaða vinnu við eigið heimili. Skv. 5. mgr. 43. gr. laga nr. 100/2007 skulu þeir njóta fullra dagpeninga er leggja niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags vinnu en a.m.k. hálfs dags starfi. Sé felld niður launuð vinna sem nemur minna en hálfs dags starfi greiðast dagpeningar er nema ¾ launatekna allt að hálfum dagpeningum. Skv. 9. mgr. 43. gr. laga nr. 100/2007 skal við ákvörðun dagpeninga að jafnaði miða við hvernig störfum umsækjanda var háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.

Fram kemur í gögnum málsins að kærandi hafa verið í 90% starfi frá 2. desember 2005. Samkvæmt skýru ákvæði 5. mgr. 43. gr. almannatryggingalaga þá njóta þeir einir fullra dagpeninga sem leggja niður heilsdags launaða vinnu, þ.e. þeir sem eru í 100% vinnu. Síðan segir í ákvæðinu að þeir sem felli niður vinnu sem nemur minna en heilsdagsvinnu skuli njóta hálfra dagpeninga. Óumdeilt er að kærandi hefur í um tvö ár verið í 90% starfi og af þeim sökum telst hún ekki hafa stundað fulla vinnu og á því aðeins rétt á hálfum dagpeningum samkvæmt ákvæði 5. mgr. 43. gr. fyrrnefndra laga.

Með vísan til framangreinds var umsókninni hafnað.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 19. mars 2008 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Athugsemdir bárust frá kæranda þann 1. apríl 2008.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Ágreiningslaust er í máli þessu að kærandi hafi verið óvinnufær og átt rétt til greiðslu sjúkradagpeninga. Ágreiningur er hins vegar um hversu hátt hlutfall sjúkradagpeninga kærandi eigi rétt á að fá greidda frá Tryggingastofnun.

Ákvæði um greiðslu sjúkradagpenginga er í 43. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007.  Þar segir í 1. mgr.:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður, sem orðinn er 16 ára og nýtur ekki elli- og örorkulífeyris, verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða.“

Í 1. og 2. málslið 5. mgr. 43. gr. segir:

„Fullra dagpeninga njóta þeir sem fella niður heils dags launaða vinnu.  Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags vinnu en a.m.k. hálfs dags starfi.“

Þá segir í 1. málslið 9. mgr. 43. gr.:

„Við ákvörðun dagpeninga skal að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði 5. mgr. 43. gr. almannatryggingalaga eiga þeir rétt til fullra sjúkradagpeninga sem leggja niður heils dags launaða vinnu en þeir sem fella niður launaða vinnu, sem nemur minna en heils dags vinnu en þó a.m.k. hálfs dags starfi, eiga rétt til hálfra sjúkradagpeninga.  Óumdeilt er í málinu að kærandi hafi verið í 90% starfi áður en hún varð óvinnufær og skal við það starfshlutfall miðað við ákvörðun sjúkradagpeninga til hennar.  Samkvæmt skýru ákvæði 5. mgr 43. gr. almannatryggingalaga á kæranda ekki rétt til fullra sjúkradagpeninga heldur nær réttur hennar til greiðslu hálfra sjúkradagpeninga.

Með vísan til þess er að framan er rakið er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkins um að greiða kæranda hálfa sjúkradagpeninga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að greiða A,  hálfa sjúkradagpeninga vegna óvinnufærni hennar.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður