Úrskurður nr. 84/2008
Miðvikudaginn 28. maí 2008
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
Ú r s k u r ð u r.
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.
Með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 1. apríl 2008, kærir A, Reykjavík, greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru þeir að kærandi gekkst undir tannplantameðferð hjá tannlækni í febrúar 2008. Kærandi er öryrki og nýtur tekjutryggingar og framvísaði reikningum vegna meðferðarinnar hjá Tryggingastofnun ríkisins til endurgreiðslu. Þann 14. s.m. endurgreiddi Tryggingastofnun kæranda 60.000 kr. af kostnaðinum. Greiðsluheimild Tryggingastofnunar byggðist á heimild í reglugerð og var ekki háð sérstakri umsókn heldur var framvísun reikninga talin nægjanleg.
Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga kemur fram að kærandi hafi farið í aðgerð hjá tannlækni fyrir u.þ.b. 2 árum síðan þar sem settar voru í hann sex skrúfur til að halda lausum tönnum. Fjórar skrúfur hafi verið settar í efri góm og tvær í neðri góm. Þegar festa hafi átt tennur á skrúfurnar hafi komið í ljós að ein skrúfa í efri góm hafi verið laus og hafi hún því verið fjarlægð og jafnframt gerð smáaðgerð þar sem skrúfan hafði verið. Seinna hafi hann farið í aðra aðgerð þar sem nýrri skrúfu var komið fyrir. Þá hafi komið í ljós að báðar skrúfurnar í neðri góm hafi verið orðnar lausar og nærri dottnar úr. Kærandi kveðst hafa verið svo ánægður með skrúfurnar að hann hafi ákveðið að fá sér nýjar skrúfur í neðri góm. Settar hafi verið sex skrúfur sem hægt hafi verið að skrúfa tanngarð á. Það hafi ekki verið ætlan hans að fá sér slíkan tanngarð heldur að tryggja það að skrúfurnar (smellurnar) héldu þeim tanngarði sem var fyrir. Kærandi bendir á að kostnaður hans vegna aðgerðanna hafi verið verulegur og allt hans sparifé og meira til hafi farið í þær. Tryggingastofnun ríkisins hafi greitt um 40% af kostnaði vegna fyrstu aðgerðarinnar en alls hefði hann greitt um eina milljón vegna þeirra. Kærandi rökstyður kröfu sína svo að tvær skrúfur í neðri góm hafi ekki dugað í hans tilfelli eins og komið hafi í ljós. Hann hafi fengið þann “búnað” sem hafi dugað og kveðst óska eftir réttlátum greiðslum vegna þeirra. Kærandi bendir á að hann hafi glatað öllum reikningum vegna aðgerðanna.
Með bréfi, dags. 4. apríl 2008, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Greinargerðin sem dags. er þann 10. apríl 2008 barst úrskurðarnefnd þann 16. s.m. Í greinargerðinni segir svo:
„Tryggingastofnun ríkisins greiddi þann 14. febrúar 2008 tannlæknisreikninga sem umsækjandi framvísaði til endurgreiðslu vegna tannplantameðferðar. Greiddur var 60.000 króna styrkur upp í kostnað við tannplanta. Greiðsluheimildin er byggð á ákvæði í reglugerð og er ekki háð sérstakri umsókn heldur er framvísun reikninga talin nægileg. Fjárhæð endurgreiðslunnar er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.
Með stoð í 3. mgr. 33. gr., lokamálsgrein 36., 37. og 66. gr. þágildandi almannatryggingalaga nr. 117/1993 (nú lög 100/2007) voru settar reglur nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Í 1. gr. segir að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra á hverjum tíma, nú gjaldskrá nr. 898/2002 með síðari breytingum. Í 3. mgr. 5. gr. reglnanna segir að Tryggingastofnun sé heimilt að greiða allt að 60.000 krónum upp í kostnað lífeyrisþega sem fær tekjutryggingu, vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við tólfárajaxla.
Heimild Tryggingastofnunar samkvæmt framansögðu var nýtt til hins ítrasta þegar reikningar kæranda voru greiddir þann 14. febrúar 2008. Í lögum og reglum er engin heimild er til þess að Tryggingastofnun auki endurgreiðslu umfram það sem segir í ofangreindum reglum. Tannlæknar bera ábyrgð á sínum verkum og verðlagning þeirra er frjáls. Verð tannlæknis er því alfarið samningsatriði milli sjúklings og tannlæknis hverju sinni. Endurgreiðsla Tryggingastofnunar er aftur á móti bundin í reglur, eins og fram hefur komið, og óháð verði tannlæknis.“
Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 17. april 2008 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt hefur ekki borist.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar ágreining um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannplanta í febrúar 2008. Kærandi er öryrki og nýtur tekjutryggingar. Tryggingastofnun ríkisins samþykkti að greiða kæranda 60.000 kr. vegna aðgerðarinnar.
Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi að útgjöld hans vegna tannlæknakostnaðar sé verulegur og allt hans sparifé og meira til hafi farið í þann kostnað. Kærandi bendir á að tvær skrúfur hafi ekki dugað til að halda tönnum í neðri gómi og því hafi aðgerðin í febrúar 2008 verið nauðsynleg. Mestu skipti að hann fékk þá aðgerð sem hann þurfti og hann eigi að fá réttlátar greiðslur vegna þess.
Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til þess að stofnunin hafi nýtt heimild til endurgreiðslu á reikningum kæranda vegna tannlæknakostnaðar til hins ítrasta og að stofnunin hafi ekki heimild til að endurgreiða umfram reglur og gildandi gjaldskrá. Stofnunin bendir jafnframt á að tannlæknar beri ábyrgð á verkum sínum og verðlagning þeirra sé frjás og því sé verð tannlæknis alfarið samningsatriði milli sjúklings og tannlæknis hverju sinni.
Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 38. og 42. gr. laga um almannatrygginga nr. 100/2007 um heimild stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannmeðferða. Í 42. gr. laganna komi fram að stofnunin hafi heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Þá er vísað til reglugerðar nr. 576/2005 um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar en reglugerðin hafi verið sett með stoð í 3. mgr. 33. gr., lokamálsgrein 36., 37. og 66. gr. þágildandi almannatryggingalaga nr. 117/1993, nú laga nr. 100/2007.
Í 1. gr. reglugerðar um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar segir að stofnunin greiði sjúkratryggðum vegna tannlæknaþjónustu samkvæmt reglugerðinni og gjaldskrá heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra eða gildandi samningum sem samninganefnd ráðuneytisins hefur gert á hverjum tíma.
Í 2. gr. reglugerðarinnar eru ákvæði um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar í tannlæknakostnaði sjúkratryggðra. Samkvæmt 4. tl. greinarinnar greiðir stofnunin 75% af tannlæknakostnaði elli- og örorkulífeyrisþega sem fá greidda tekjutryggingu en þó er kostnaður vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við tólf ára jaxla undanþeginn, sbr. 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar. Í 3. mgr. 5. gr. segir svo:
„Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að taka þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 1., 2., 4. og 5. tölul. 2. gr. vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við tólf ára jaxla. Greiðsluþátttaka miðast við það hlutfall sem fram kemur í 1., 2., 4. og 5. tölul. 2. gr. vegna kostnaðar allt að kr. 80.000 á hverju almanaksári, sbr. gjaldskrá ráðherra, enda hafi meðferðin farið fram á sama almanaksári. Þannig er greiðsluþátttaka vegna einstaklings sem ekki fær tekjutryggingu, sbr. 5. tölul. 2. gr., allt að kr. 40.000, greiðsluþátttaka vegna einstaklings sem fær tekjutryggingu, sbr. 4. tölul. 2. gr., allt að kr. 60.000 og vegna einstaklings sem er langsjúkur á sjúkrahúsi, hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými, sbr. 1. og 2. tölul. 2. gr., allt að kr. 80.000.”
Lög nr. 100/2007 um almannatryggingar gera almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn, unglinga yngri en 18 ára, öryrkja og aldraðra, sbr. 42. gr. laganna. Undantekning frá þeirri reglu kemur fram í c. lið 1. mgr. 38. gr. þegar um er að ræða afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Ekkert hefur komið fram í málinu sem gerir það sennilegt að kærandi eigi rétt á greiðslum samkvæmt því ákvæði.
Kærandi er öryrki og nýtur tekjutryggingar. Tannlæknakostnaður hans sem um er deilt í máli þessu var vegna tannplanta. Eins og rakið er hér að framan fer því um endurgreiðslu til hans eftir 3. mgr. 5. gr. reglugerðar um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar nr. 576/2005 en þar kemur skýrt fram að greiðsluþátttaka Tryggingastofnunar er ákveðin allt að 60.000 kr. Kærandi fékk fulla endurgreiðslu samkvæmt ákvæðinu og hefur Tryggingastofnun því ekki heimild til að taka frekari þátt í kostnaði kæranda og ekki er heimilt að taka tillit til félagslegra aðstæðna kæranda. Afgreiðsla Tryggingastofnunar er því staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð:
Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins varðandi endurgreiðslu tannlækniskostnaðar, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
Friðjón Örn Friðjónsson, formaður