Úrskurður nr. 96/2008

Miðvikudaginn 28. maí 2008

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 10. apríl 2008, kærir A,  til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að með umsókn dags. 21. desember 2007, móttekinni 10. janúar 2008, var sótt um þátttöku almannatrygginga í tannlækniskostnaði kæranda.   Sjúkrasaga samkvæmt umsókn er eftirfarandi:

„Margar skemmdar og illa farnar tennur, er búið að greina hann með bakflæði og fjöldi skemmda virðist vera í samræmi við það. Skoðaði hann fyrst 13.10.06 og er byrjaður á viðgerðum.”

Umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 10. janúar 2008,  Ástæða synjunar var að Tryggingastofnun væri aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði við tannlækningar ef tannvandi væri sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Ekki hefði verið sýnt fram á það í tilviki kæranda.

Í rökstuðningi fyrir kæru vísar kærandi til þess  að B, heimilislæknir,  C, skurðlæknir, og D, tannlæknir, væru „sammála um að ég hafi verið með vélindabakflæði frá fæðingu samkvæmt þeim gögnum sem fyrir liggja og eftir skoðun.” Með kærunni fylgdi vottorð læknis þar sem fram kemur að kærandi hafi m.a. verið greindur með vélindabakflæði. Þá fylgdi með niðurstaða skoðunar tannlæknis á kæranda en þar segir um ástand tanna hans „glerungseyðing er á stigi I palatalt á framtönnum efri góms, palatalt á 17, buccalt stig II á 33, 34.” Jafnframt kemur fram að kærandi hafi misst nokkra jaxla og tennur hans væru viðgerðar.

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 14. apríl 2008 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar.  Greinargerðin er dags 21. apríl 2008.  Þar segir m.a.:

„Eins og fyrr segir sótti umsækjandi um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna viðgerða margra mikið skemmdra tanna og er vanda umsækjanda er lýst svo í umsókn: „Margar skemmdar og illa farnar tennur, er búið að greina hann með bakflæði og fjöldi skemmda virðist  samræmi við það. " Með umsókn fylgdi vottorð læknis um að umsækjandi væri haldinn þindarsliti, vélindabakflæði og magabólgu. Einnig fylgdu niðurstöður skoðunar og munnvatnsmælinga E, tannlæknis, en þar segir m.a. að niðurstöður munnvatnsmælinga séu ekki mjög merkilegar; glerungseyðing á stigi I greinist gómlægt á framtönnum efri góms og hægri, efri tólf ára jaxli og á stigi II utanvert á tönnum # 33 og 34. Einnig að umsækjandi hafi tapað nokkrum jöxlum og að tennur hans séu mikið viðgerðar. Mælingin sýndi eðlilegt munnvatnsflæði. Vert er að vekja athygli á því að E notar flokkun tanntæringar sem nær frá I til III þar sem I er væg tæring en III er alvarleg tæring tannar.

Ekki er um það deilt að umsækjandi er haldinn bakflæðissjúkdómi og að bakflæðið kunni að hafa valdið lítilsháttar tanntæringu á nokkrum tönnum efri góms og miðlungs tæringu á framhliðum tveggja tanna neðri góms. Vandi umsækjanda er hins vegar að mestu bundinn við aðrar tennur og stafar fyrst og fremst af tannátu en ekki tanntæringu. Bakflæði sýru úr maga þynnir glerung tanna og eyðir tannbeini en veldur ekki tannátu. Þótt greina megi merki um eyðingu af völdum bakflæðis á einstaka flötum nokkurra tanna þá er sá vandi ekki alvarlegur og bliknar í samanburði við vanda umsækjanda af tannátunni. Tryggingayfirtannlækni er ekki kunnugt um að rannsóknir hafi sýnt orsakasamband á milli tannátu og bakflæðis sýru úr maga og umsækjandi hefur ekki lagt fram nein gögn sem sanna slíkt orsakasamband. Meðfylgjandi er síða úr nýlegri samantekt helstu sérfræðinga um sýruslit tanna. Þar kemur fram að engar vísindalegar sannanir liggja fyrir um orsakasamband tannátu og bakflæði sýru úr maga. Því þótti ekki sannað að tannvandi umsækjanda væri afleiðing sjúkdóms eða annarra tilvika sem falla undir 38. gr. atl. og 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 en slíkt er skilyrði fyrir því að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að taka þátt í kostnaði við þá meðferð hans. Heimildarákvæðið er enda undantekningarregla sem túlka ber þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringareglum.

Með vísan til ofangreinds var umsókninni hafnað.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 25. apríl 2008 og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um endurgreiðslu vegna tannaðgerða. Sótt var um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna mikilla tannskemmda vegna vélindbakflæðis en stofnunin synjaði þátttöku þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að tannvandi kæranda sé sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi að heimilislæknir, skurðlæknir og tannlæknir séu allir á einu máli um að hann sé með vélindabakflæði og að það sé meðfætt. Með kæru hans fylgdu læknabréf og samskiptaseðlar lækna sem hafa haft kæranda til meðferðar þar sem staðfest er að kærandi sé með vélindabakflæði. Kærandi byggir á því að tannvandi hans eigi rót sína að rekja til þessa sjúkdóms hans.

Af hálfu Tryggingastofnunar er ekki dregið í efa að kærandi sé haldinn bakflæðissjúkdómi og að sjúkdómurinn kunni að hafa valdið lítilsháttar tæringu á framhliðum tveggja tanna neðri góms. Stofnunin telur hins vegar að tannvandi kæranda sé aðallega bundinn við aðrar tennur og stafi fyrst og fremst af tannátu en ekki tanntæringu og bendir á að engar vísindalegar rannsóknir hafi sýnt fram á að orsakasamband sé á milli tannátu og bakflæðis. Stofnunin telur því að tannvandi kæranda sé ekki afleiðing sjúkdóms eða annarra tilvika sem falli undir 38. gr. laga um almannatryggingar eða 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005.

Heimild fyrir þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði við tannlækningar eru í 38. og 42. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.

Í 42. gr. er heimild til almennrar og víðtækrar greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Ákvæðið á ekki við um kæranda.

Í c. lið 38. gr. laga um almannatryggingar er heimild til að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða sannanlegar alvarlegar afleiðingar  meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa. Reglan er undantekning frá almennum reglum um að aðrir en börn og unglingar og elli- og örorkulífeyrisþegar njóti ekki þátttöku sjúkratrygginga í tannlækningum. Samkvæmt almennum lögskýringarreglum ber að skýra undantekningarreglur þröngt og kemur því ekki til greiðsluþátttöku vegna tannlækninga nema tilvik falli undir skilgreiningu ákvæðisins sem kveður á um alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms.

Kærandi byggir á því að vélindabakflæðissjúkdómur hans sé orsök þess að tennur hans hafi skemmst. Tryggingayfirtannlæknir telur hins vegar að tannvandi kæranda stafi fyrst og fremst  af tannátu sem ekki verði rakin til sjúkdóms kæranda. Úrskurðarnefndin gerir strangar kröfur til þess að fyrir liggi að tannskemmdir kæranda verði raktar til bakflæðisjúkdómsins en ekki annarra orsaka, enda byggir greiðsluheimildin á undantekningarreglu sem skýra ber þröngt. Nefndin lítur til þess, að samkvæmt sérfræðiáliti E er bakflæðivandi kæranda aðallega á I. stigi og því vægur og tekur fyrst og fremst til tilgreindra tanna. Greinist vandinn gómlægt á framtönnum efri góms og hægri, efri tólf ára jaxli og á stigi II utanvert á tönnum # 33 og 34. Einnig að umsækjandi hafi tapað nokkrum jöxlum og að tennur hans séu mikið viðgerðar. Er úrskurðarnefndin sammála því áliti tryggingartannlæknis að tannskermmdir kæranda stafi af tannátu og að ekki sé orsakasamband milli tannátunnar og bakflæðisjúkdómsins.

Að  mati úrskurðarnefndar, sem m.a. er skipuð lækni, verður tannvandi kæranda eins og honum er lýst í gögnum málsins því ekki rakinn til bakflæðissjúdóms sem kærandi hefur verið greindur með og fellur tilvik hans því ekki undir c. lið 38. gr. almannatryggingalaga. Greiðsluþátttaka er því ekki heimili og er afgreiðsla Tryggingastofnunar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður