Úrskurður nr. 122/2008
Þriðjudaginn 1. júlí 2008
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
Ú r s k u r ð u r.
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Ludvig Guðmundsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.
Með ódagsettu bréfi, sem móttekið var hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 7. maí 2008, kærir A, synjun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu sjúkrakostnaðar erlendis.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru þeir að með umsókn, dags. 17. desember 2007, sótti kærandi um endurgreiðslu á sjúkrakostnaði erlendis. Með umsókninni fylgdu fimm reikningar útgefnir af B, á tímabilinu frá 4. október til 26. nóvember 2007, samtals að fjárhæð 711,30 evrur. Fram kemur í umsókninni að kærandi hafi dvalið á C í 4 mánuði vegna náms.
Með bréfi, dags. 8. febrúar 2008, synjaði Tryggingastofnun ríkisins kæranda um endurgreiðslu á sjúkrakostnaðinum á þeirri forsendu að viðkomandi þjónustuaðili starfaði ekki innan hins opinbera sjúkratryggingakerfis á C.
Í kæru kveðst kærandi ekki fallast á synjun Tryggingastofnunar og gerir auk þess athugasemdir við málsmeðferð stofnunarinnar. Krefst kærandi þess að umræddur sjúkrakostnaður verði samþykktur en til vara að Tryggingastofnun verði gert að taka umsókn hennar til endurskoðunar. Í rökstuðningi með kæru segir svo:
„II. Formreglur:
Meðfylgjandi má sjá afrit af hinni kærðu ákvörðun. Eins og sjá má er vísað til EES-samningsins og „laga" nr. 1408/71 sem grundvöll synjunar. Slík lög eru ekki til og því óljóst á hvaða grundvelli synjunin byggir, þó leiða megi að því líkur að um sé að ræða reglugerð Evrópusambandsins með sama númeri. Með hvaða hætti hún hafi lagagildi hér á landi er aukinheldur ekki tilgreint. [Í neðanmálsgrein segir: „Fallist er á með Tryggingastofnun að nefnd reglugerð hafi gildi í þessu máli, en athugasemdin snýr að slælegum vinnubrögðum við gerð hinnar kærðu ákvörðunar.“] Verður af þessum sökum að telja verulega skorti á rökstuðning Tryggingastofnunar til synjunar á endurgreiðslu sjúkrakostnaðar. Til viðbótar má nefna að tilgreining á lögum um almannatryggingar er röng í bréfinu.
Í 3. mgr. hinnar kærðu ákvörðunar má sjá að ekki er tilgreint hvaða stofnun það sé sem starfi ekki innan hins opinbera sjúkratryggingarkerfis á C og verður að telja það annað dæmi um að vinnubrögð Tryggingastofnunar séu ekki með þeim hætti sem best yrði á kosið.
Einnig er gerð athugasemd við að Tryggingastofnun hafi hvorki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni skv. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 né rannsóknarskyldu skv. 10. gr. sömu laga. Byggir sú afstaða á því að það er mat kæranda að ekki sé eingöngu greiddur sjúkrakostnaður vegna aðstoðar frá læknum og heilbrigðisstarfsmönnum innan opinbera sjúkratryggingarkerfsins sem og að Tryggingastofnun bæri að leiðbeina í umsóknarferli séu undantekningar til staðar. Nánar er vikið að þessum atriðum hér að neðan.
Efnis- og lagarök:
Rétt er geta þess í upphafi að umræddur sjúkrakostnaður er tilkomin vegna mæðraskoðunar á 1-16 viku barnsburðar. Um er að ræða líkamlegt eftirlit, s.s. sónar, hnakkaþykktarmælingu, töku blóðsýna og aðrar almenna könnun á heilsu móður og barns í upphafi meðgöngu. Undirrituð reyndi ítrekað að fá tíma innan hins opinbera sjúkratryggingakerfis á C en ekki var mögulegt að fá tíma í skoðun. Samkvæmt upplýsingum kæranda er þetta vandamál þekkt innan Tryggingastofnunar hvað varðar heilbrigðiskerfið á C. Undirrituð var við nám á C í cskóla í 3 mánuði.
Beiðni um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar sem kærandi varð fyrir í aðildaríki EES samningsins byggir á 3. mgr. 45. gr. l. nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tilgreint er í nefndri málsgrein að sjúkratryggingar greiði kostnað í samræmi við reglur EES samningsins á sviði almannatrygginga. Í ljósi 70. gr. almannatryggingarlaga verður að telja að hinar birtu reglugerðir Evrópusambandsins með aðlögun vegna EES samningsins hafi lagalegt gildi hér á landi. Sú reglugerð sem hér á við er 1408/71 sbr. ákvæði 22. gr. þeirrar reglugerðar.
Í ákvörðun Tryggingarstofnunar kemur fram að samkvæmt EES samningnum sé eingöngu greiddur sjúkrakostnaður þegar um er að ræða aðstoð sem veitt er hjá læknum og öðrum heilbrigðisstarfsmönnum sem starfa innan hins opinbera sjúkratryggingakerfs. Í EES samningnum (l. nr. 2/1993) er ekki að finna slíka skýra aðgreiningu. Í ákvörðun Tryggingarstofnunar má svo ætla að vísað sé til 22. gr. laga reglugerðar nr. 1408/71 líkt og fram hefur komið. Í 6. gr. reglugerðar 281/2003 má sjá að ekki er eingöngu gert ráð fyrir að greitt sé vegna þjónustu úr opinberu sjúkratryggingarkerfi, en í ákveðnum undantekningartilvikum skuli greiða einnig þegar notuð hefur verið þjónusta einkaaðila. [Í neðanmálsgrein segir: „Vakin er athygli á því að Tryggingastofnun byggir ekki á tilgreindri reglugerð, hún er hér eingöngu notuð í dæmaskyni.“] Æskilegt hefði verið að Tryggingarstofnun hefði í samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga rannsakað hvort um slík tilvik væri að ræða.
Í ákvörðun nr. 183 frá 27. júní 2001 frá framkvæmdarráði um félagslegt öryggi [Í neðanmálsgrein segir: „Framkvæmdaráð þetta ber ábyrgð á að fjalla um allt er fjallar um framkvæmd reglugerðar nr. 1408/71, sbr. a-liður 81. gr. reglugerðarinnar“] er varðar túlkun á 22. gr. reglugerðar nr. 1408/71, kemur fram að líta skuli á heilsugæslu, í tengslum við meðgöngu og barnsburð, sem veitt er fyrir 38. viku meðgöngu, sem heilbrigðisaðstoð, sem er nauðsynleg án tafar. Í reglugerð 1408/71 er gerður greinarmunur á aðstoð sem nauðsynlegt er „án tafar" og „nauðsynlegri heilbrigðisaðstoð".
Í reglugerð Evrópuþingsins nr. 631/2004 frá 31. mars 2004, um breytingu á reglugerð nr. 1408/71, er skýrt kveðið á um að þær breytingar sem fram koma í reglugerðinni séu til að tryggja aukna vernd hinna tryggðu. Að mati framkvæmdarráðsins um félagslegt öryggi nægði sú breyting sem gerð var á reglugerð nr. 1408/71 með reglugerð nr. 631/2004 til að fella úr gildi fyrri ákvörðun nr. 183 frá 27. júní 2001 en tryggja engu að síður hagsmuni móður og barns við meðgöngu, sjá nánar ákvörðun framkvæmdarráðsins nr. 195 frá 23. mars 2004. Athygli er vakin á að reglugerð 631/2004 var birt hér á landi með reglugerð um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar nr. 011/2006.
Að framangreindu virtu verður að telja að ákvæði 22. gr. reglugerðar nr. 1408/71 verði ekki skilin með öðrum hætti en að meðganga og barnsburður sé heilbrigðisþjónusta sem er viðkomandi móður nauðsynleg án tafar. Í slíku tilviki, þegar opinberar heilbrigðisstofnanir í viðkomandi dvalarríki sjá sér ekki fært um að meðhöndla móður, verður ekki annað séð en að heimilt sé að leita til einkaaðila í þeim tilgangi að fá nauðsynlega heilbrigðisþjónustu.
Á grundvelli ofangreinds er gerð sú krafa að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og undirrituðum kæranda greiddur kostnaður við heilbrigðisþjónustu í samræmi við meðfylgjandi reikninga auk vaxta frá dagsetningu ákvörðunar Tryggingastofnunar.
Verði ekki fallist á kröfu kæranda er til vara krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og Tryggingastofnun verði gert að fjalla um beiðni kæranda um endurgreiðslu að nýju.“
Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 9. maí 2008. Greinargerðin er dagsett 23. maí 2008. Þar segir m.a.:
„Í 3. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 segir: „Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga."
Í 22. gr. ESB reglugerðar nr. 1408/71 segir að ef einstaklingur sem tryggður er í EES-ríki þarfnist aðstoðar við dvöl í öðru aðildarríki þá skuli hann eiga rétt á aðstoð hjá stofnun á dvalarstað samkvæmt þeirri löggjöf sem hún starfar eftir. Almannatryggingar EES-samningsins taka þó eingöngu til opinberra sjúkrastofnana og þeirrar læknisþjónustu sem þar til bær stjórnvöld hafa gert samkomulag um að teljist opinber.
Ef einstaklingur sem tryggður er á Íslandi þarfnast læknisaðstoðar við dvöl í öðru EES-ríki á hann rétt á að fá þjónustu hjá opinberum sjúkrastofnunum gegn sama gjaldi og þeir greiða sem eru tryggðir í viðkomandi landi enda framvísi hann evrópska sjúkratryggingakortinu. Ef einstaklingurinn hefur kortið ekki meðferðis greiðir hann fyrir þjónustuna að fullu en getur óskað endurgreiðslu þegar heim er komið. Í slíkum tilfellum kannar Tryggingastofnun hvort um sé að ræða opinbera sjúkrastofnun í viðkomandi landi og ef svo er þá er kannað, hjá tryggingastofnun í viðkomandi landi, hvað einstaklingurinn hefði átt að greiða ef hann hefði framvísað sjúkratryggingaskírteininu. Endurgreiðsla Tryggingastofnunar er síðan í samræmi við þær upplýsingar sem berast. Ef ekki er um að ræða opinbera sjúkrastofnun eða aðila með samning við hið opinbera er endurgreiðslu synjað.
Kærandi leitaði til B. Samkvæmt upplýsingum Tryggingastofnunar er um að ræða einkastofnun. Það kemur einnig fram í tölvupósti sem kærandi sendi til Tryggingastofnunar þann 7. febrúar 2008. Kærandi átti þar með ekki rétt á neinni endurgreiðslu skv. almannatryggingareglum EES-samningsins og var endurgreiðslu því synjað.
Þó almenna reglan sé sú að Tryggingastofnun sé óheimilt að endurgreiða reikninga vegna læknishjálpar innan EES sem veitt er utan opinberra stofnana, eða hjá læknum sem ekki eru með samning við hið opinbera, er að finna undantekningu á þeirri reglu í ákvæði 6. gr. reglna nr. 281/2003. Þar segir að í undantekningartilfellum sé Tryggingastofnun heimilt að endurgreiða hluta kostnaðar sjúklings sem veikist innan EES og fluttur er á einkarekna sjúkrastofnun enda liggi fyrir að: a) sjúklingur hafi verið fluttur meðvitundarlaus til meðferðar og þannig ekki átt val um meðferðarstað b) um hafi verið að ræða bráðatilfelli þar sem óverjandi var að flytja sjúkling lengri leið til samningsbundins meðferðaraðila. Tekið er fram í ákvæðinu að ekki sé heimilt að beita reglunni á grundvelli þess að sjúklingur hafi ekki vitað betur. Ljóst þótti við afgreiðslu málsins, miðað við þær upplýsingar sem fram komu á reikningum kæranda og í framangreindum tölvupósti, að ekki voru forsendur til að beita þessu undanþáguákvæði.
Kærandi segir í bréfi sínu til úrskurðarnefndar að það sé þekkt vandamál innan Tryggingastofnunar að erfitt sé að fá tíma í skoðun í opinbera sjúkratryggingakerfinu á C. Vegna þessa skal tekið fram að Tryggingastofnun kannast ekki við þetta og ekki hafa borist kvartanir til Tryggingastofnunar hvað þetta varðar. Ferðamenn eiga að geta fengið þjónustu á heilsugæslustöðvum á C og fjöldi reikninga berst Tryggingastofnun á ári hverju vegna slíkrar þjónustu.
Í kærunni er einnig fjallað um hvort þjónusta vegna meðgöngu og barnsburðar falli undir reglurnar. Bent skal á að enginn vafi leikur á um að slík þjónusta fellur undir reglurnar og var endurgreiðslu ekki synjað á þeim grundvelli.
Að lokum skal það tekið fram að kærandi fékk útgefið evrópskt sjúkratryggingakort þann 18. júlí 2007. Með kortinu fylgir ávallt upplýsingabæklingur. Þar kemur skýrt fram að kortið gildi eingöngu hjá þjónustuaðilum innan hins opinbera sjúkratryggingakerfis.
Samantekt: Kærandi fékk heilbrigðisþjónustu hjá einkarekinni sjúkrastofnun á C. Við endurgreiðslu sjúkrakostnaðar ber að fara eftir 3. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglur EES-samningsins á sviði almannatrygginga. Þar sem reglur EES-samningsins taka eingöngu til meðferðar sem veitt er af opinberum sjúkrastofnunum, eða heilbrigðisstarfsmönnum með samning við hið opinbera, er Tryggingastofnun ekki heimilt að endurgreiða kostnaðinn. Þá á undanþáguákvæði 6. gr. reglna nr. 281/2003 ekki við í þessu tilfelli.
Þá má einnig benda á fyrri úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í sambærilegum málum.“
Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 27. maí 2008, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar á C.
Kærandi krefst þess aðallega að umsókn hennar um greiðslu sjúkrakostnaðar á C verði samþykkt en til vara krefst hún þess að Tryggingastofnun verði gert að taka umsókn hennar til endurskoðunar. Í rökstuðningi fyrir aðalkröfu sinni vísar kærandi til þess að um sé að ræða kostnað vegna mæðraskoðunar á 1.-16. viku meðgöngu. Kærandi kveðst ítrekað hafa reynt að fá tíma innan opinbera sjúkratryggingakerfisins á Spáni en ekki tekist. Kærandi byggir kröfu um endurgreiðslu á kostnaðinum á 3. mgr. 45. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007. Þá vísar kærandi til 22. gr. ESB reglugerðar nr. 1408/81 og bendir á að hún verði ekki skilin á annan hátt en að meðganga og barnsburður sé heilbrigðisþjónusta sem viðkomandi móður sé nauðsynleg án tafa. Sjái opinberar heilbrigðisstofnanir sér ekki fært að meðhöndla móður, verði ekki annað séð en heimilt sé að leita til einkaaðila í þeim tilgangi að fá nauðsynlega heilbrigðisþjónustu. Hvað varðar varakröfu sína vísar kærandi til þess að gallar hafi verið á ákvörðun Tryggingastofnunar.
Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin byggði synjun sína á því að kærandi hafi fengið heilbrigðisþjónustu hjá einkarekinni sjúkrastofnun á C. Við endurgreiðslu sjúkrakostnaðar beri að fara eftir 3. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglur EES-samningsins á sviði almannatrygginga. Þar sem reglur EES-samningsins taki eingöngu til meðferðar sem veitt sé af opinberum sjúkrastofnunum, eða heilbrigðisstarfsmönnum með samning við hið opinbera, sé Tryggingstofnun ekki heimilt að endurgreiða kostnaðinn. Þá bendir Tryggingastofnun á að undanþágureglur 6. gr. reglna nr. 281/2003 eigi ekki við í tilfelli kæranda.
Samkvæmt því sem fram kemur í umsókn kæranda til Tryggingastofnuanr dvaldi hún í 4 mánuði á C en í kæru til úrskurðarnefndar kemur fram að hún hafi dvalið þar í 3 mánuði. Kærandi hefur upplýst að sjúkrakostnaðurinn sé vegna mæðraskoðunar á 1. – 16. viku meðgöngu. Samkvæmt reikningum sem kærandi lagði fram hjá Tryggingastofnun var henni veitt læknisþjónusta dagana 4., 18. og 25. október en tveir reikningar voru vegna þjónustu sem henni var veitt þann 26. nóvember 2007. Kærandi hefur upplýst að um hafi verið að ræða eftirlit, hnakkaþykktarmælingu, töku blóðsýna og aðra almenna könnun á heilsu móður og barns í upphafi meðgöngu.
Í málinu liggja fyrir útskriftir af tölvupóstum milli kæranda og starfsmanns Tryggingastofnunar frá febrúar 2008. Í tölvupósti frá 4. febrúar 2008, óskar kærandi eftir að stofnunin upplýsi hvað líði endurgreiðslu á ofangreindum reikningum. Í svari starfsmanns Tryggingastofnunar til kæranda þann 6. s.m. er kæranda tjáð að stofnunin sé að bíða eftir upplýsingum um hvort sjúkrahúsið sem hún leitaði til á C væri rekið í opinbera sjúkratryggingakerfinu á C eða hvort um einkarekinn spítala væri að ræða. Í tölvupósti daginn eftir svarar kærandi á svofelldan hátt:
„Ég get alveg svarað því að þetta var ekki ríkisrekinn spítali, þetta var einkaspítali. Ég reyndi eins og ég gat að fara á ríkisrekinn spítala þarna úti en það var ekki hægt að fá tíma hjá þeim nema bíða í nokkra mánuði og það var auðvitað ekki í boði í mínu tilfelli. Þeir taka ekki við fólki nema það komi í sjúkrabíl. Einnig reyndi ég að fara á heilsugæslur en til að geta farið til læknis (á heilsugæslu) á C þarftu að vera skráður í bæ með heimilisfang. Það tekur minnsta kosti 1 mánuð og svo annan mánuð að fá tíma. Og var það einnig of langur tími til að komast til læknis.
Er ekki borgað til baka ef þetta er einkaspítali, þó þetta hafi verið eitthvað sem varð að gerast og kortið frá ykkur dugði alls ekkert við því?“
Af hálfu Tryggingastofnunar ríkisins er á það bent að kærandi hafi fengið útgefið evrópskt sjúkratryggingakort þann 18. júlí 2007 og að með kortinu fylgi ávallt upplýsingabæklingur þar sem skýrt komi fram að kortið gildi eingöngu hjá þjónustuaðilum innan hins opinbera sjúkratryggingakerfis.
Formhlið málsins.
Skilja verður varakröfu kæranda á þann hátt að hún krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi vegna formgalla. Rétt er því að kanna áður en lengra er haldið hvort þeir gallar hafi verið á málsmeðferð Tryggingastofnunar sem varði því að fella beri ákvörðun stofnunarinnar úr gildi. Kærandi gerir eftirfarandi athugasemdir við málsmeðferð Tryggingastofnunar:
Í fyrsta lagi telur kærandi að rökstuðningur Tryggingastofnunar í bréfi til hennar þann 8. febrúar 2008 hafi verið verið ófullnægjandi auk þess sem ranglega hafi verið vísað til laga. Samkvæmt 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er stjórnvaldi ekki skylt að rökstyðja ákvörðun sína en stjórnvaldi er hins vegar skylt að benda viðkomandi á að unnt sé að krefjast rökstuðnings. Þá ber stjórnvaldið að leiðbeina um kæruleiðir. Í umræddu bréfi Tryggingastofnunar er kæranda bent á kæruleið til úrskurðarnefndar almannatrygginga og henni jafnframt boðið að hafa samband við Tryggingastofnun ef hún óskar eftir frekari upplýsingum eða ef hún telur ákvörðun vera ranga. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður ákvörðun Tryggingastofnunar ekki felld úr gildi af þessum sökum.
Í öðru lagi gerir kærandi athugasemd við að ekki hafi verið tiltekið í framangreindu bréfi Tryggingastofnunar „hvaða stofnun starfi ekki innan hins opinbera sjúkratryggingakerfis á C“. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga þykir liggja ljóst fyrir hvaða stofnun verið er að vísa til í bréfinu enda lagði kærandi fram reikninga frá tilteknu sjúkrahúsi á C og er því augljóst að ekki öðrum stofnunum til að dreifa í máli því sem hér er til úrlausnar. Að mati úrskurðarnefndar verður ákvörðun Tryggingastofnunar ekki felld úr gildi af þessum sökum.
Í þriðja lagi telur kærandi að Tryggingastofnun hafi ekki gætt leiðbeininga- og rannsóknarskyldu sinnar skv. 7. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og byggir á því „... að það er mat kæranda að ekki sé eingöngu greiddur sjúkrakostnaður vegna aðstoðar frá læknum og heilbrigðisstarfsmönnum innan opinbera sjúkratryggingakerfisins sem og að Tryggingastofnun bæri að leiðbeina í umsóknarferli séu undantekningar til staðar“. Þegar Tryggingastofnun afgreiddi umsókn kæranda um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar lágu reikningar sem kærandi lagði fram fyrir stofnuninni, kærandi hafði upplýst af hvaða tilefni hún leitaði sér læknisaðstoðar og þá lá fyrir af hverju hún leitaði á einkarekna sjúkrastofnun. Að mati úrskurðarnefndar verður ekki fallist á að Tryggingastofnun hafi ekki gætt leiðbeiningar- og rannsóknarskyldu sinnar og verður ákvörðun Tryggingastofnunar því ekki felld úr gildi af þeim sökum.
Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er kröfu kæranda um að Tryggingastofnun verði gert að taka umsókn hennar til endurskoðunar hafnað.
Efnishlið málsins:
Skal þá vikið að aðalkröfu kæranda er lýtur að því að umsókn hennar um endurgreiðslu á umræddum reikningum verði samþykkt á grundvelli 3. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 og 22. gr. reglugerðar ESB nr. 1408/71.
Í 1. – 3. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2000 segir svo.:
Ráðherra setur reglugerðum að hvaða marki Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að endurgreiða manni kostnað, vegna veikinda eða slyss erlendis, sem hann fengi ella ekki endurgreiddan frá stofnuninni. Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.“
Samkvæmt því sem fram hefur komið í málinu leitaði kærandi heilbrigðisþjónustu á C sem er aðili EES-samningsins og gildir því ákvæði 3. mgr. 45. gr. í máli þessu. Í reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga (ESB-reglugerð nr. 1408/71) er kveðið á um að læknisþjónusta skuli veitt samkvæmt reglum dvalarlandsins. Á C gilda þær reglur að heimild til kostnaðarþátttöku ræðst af því hvort sjúkrastofnun starfar innan c sjúkratryggingakerfisins eða ekki. Spítali sá sem kærandi leitaði til á C starfar ekki innan c sjúkratryggingakerfisins og er ekki ágreiningur um það í málinu. Með því að viðkomandi spítali starfar ekki innan c sjúkratryggingakerfisins er greiðsluþátttaka ekki heimil á grundvelli EES-samningsins. Engu breytir í þessu sambandi þótt sú læknishjálp sem kærandi fékk á spítalanum hafi verið vegna meðgöngu.
Þá kemur til skoðunar hvort heimilt hafi verið að taka þátt í lækniskostnaði kæranda á grundvelli 2. mgr. 45. gr. almannatryggingalaga vegna veikinda eða slyss erlendis, sem viðkomandi fengi ella ekki endurgreiddan frá stofnuninni en um er að ræða undantekningarreglu frá meginreglum um greiðslu lækniskostnaðar erlendis. Gildandi reglur eru nr. 281/2003 frá 7. mars 2003. Í 6. gr. reglnanna er fjallað um sjúkrahjálp innan EES og þar segir:
„Nú er sjúkratryggðum einstaklingi nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skal þá Tryggingastofnun greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.
Í undantekningartilfellum er heimilt að beita ákvæðum reglna þessara þegar um er að ræða sjúkratryggðan einstakling sem veikist skyndilega eða slasast innan EES og fluttur er á einkarekna sjúkrastofnun enda liggi fyrir að:
a) sjúklingur hafi verið fluttur meðvitundarlaus til meðferðar og þannig ekki átt val um meðferðarstað.
b) um hafi verið að ræða bráðatilfelli þar sem óverjandi var að flytja sjúkling lengri leið til samningsbundins meðferðaraðila.
Ekki er heimilt að beita reglu þessari á grundvelli þess að sjúklingur hafi ekki vitað betur. Hinn sjúkratryggði einstaklingur skal ætíð bera sjálfur fyrstu 15.000 kr.“
Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, er tilvik kæranda ekki þess eðlis að um bráðatilfelli hafi verið að ræða, eins og gert er að skilyrði undantekningarreglu b-liðar 6. gr. áðurgreindra reglna nr. 281/2003, heldur var hér um almennt eftirlit á meðgöngu að ræða. Þá er jafnframt ljóst að a-liður framangreindra reglna á ekki við í þessu tilviki. Getur því ekki komið til greiðsluþátttöku vegna sjúkrakostnaðar kæranda á grundvelli 6. gr. framangreindra reglna.
Kærandi bendir á í kæru sinni til úrskurðarnefndar að skilja verði ákvæði 22. gr. ESB reglugerðar nr. 1408/71 á þann hátt að meðganga og barnsburður sé heilbrigðisþjónusta sem viðkomandi móður sé nauðsynleg án tafar. Ber kærandi að hún hafi ítrekað reynt að fá tíma innan hins opinbera sjúkratryggingakerfis á C. Af hálfu Tryggingastofnunar er því vísað á bug að erfiðleikar séu á því að komast undir læknishendur hjá opinbera sjúkratryggingakerfinu á C. Að mati úrskurðarnefndar hefur ekkert komið fram sem rennir stoðum undir þá fullyrðingu kæranda en ljóst er að kærandi sótti þjónustu á einkarekna sjúkrastofnun á tæplega sjö vikna tímabili.
Öðrum greiðsluheimildum en þeim sem hér að framan eru raktar er ekki til að dreifa innan almannatryggingakerfisins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að kærandi eigi hvorki rétt á endurgreiddum kostnaði á grundvelli 3. mgr. 45. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 né á grundvelli 6. gr. reglna nr. 281/2003. Öðrum greiðsluheimildum er ekki til að dreifa. Aðalkröfu kæranda um endurgreiddan sjúkrakostnað á C er hafnað.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð:
Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. febrúar 2008 á greiðslu sjúkrakostnaðar á C vegna A, er staðfest.
F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
Friðjón Örn Friðjónsson, formaður