Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 27/2021

Miðvikudaginn 23. júní 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. janúar 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri með umsókn 30. júlí 2020. Með örorkumati, dags. 22. október 2020, var umsókn kæranda synjað. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 23. október 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. október 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. janúar 2021. Með bréfi, dags. 10. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. mars 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. mars 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda 14. apríl 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. apríl 2021. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 19. apríl 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. maí 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda 17. maí 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda finnist sem sjúkdómur hans hafi ekki verið tekinn inn í myndina.

Í athugasemdum kæranda 14. apríl 2021 kemur fram að kærandi sé hraustur og að ekkert hrjái hann líkamlega. Einnig sé hann ágætur andlega og því sé erfitt að gera sér grein fyrir hve mikið þetta skerði líf hans.

Kærandi sé á lyfjum við idiopahtic hypersomnia sem hann taki þrisvar á dag til að komast í gegnum daginn en samt sem áður sofi hann á milli stríða yfir daginn. Stundum dragi hann það að taka síðustu töflurnar þangað til eftir kvöldmat svo að hann geti annað slagið kíkt út eða [...] með vini. Þrátt fyrir að taka lyfin geti kærandi samt sofnað fljótlega á eftir sem gerist oft ef hann ætli sér að [...].

Kærandi hafi enga þolinmæði gagnvart börnunum þar sem hann sé alltaf þreyttur.

Kærandi viti ekki hvernig hann eigi að lýsa þessu öðruvísi en með mynd og myndböndum sem tekin hafi verið af honum.

Í athugasemdum kæranda 17. maí 2021 segir: „Gögn máls benda til þess að taka megi á svefnvandamálum kæranda með viðeigandi lyfjameðferð“. Kærandi hafi ráðfært sig við lækninn sem hafi sagt að þetta væri ekki rétt. Tryggingastofnun geti haft samband við B taugalækni og kynnt sér hvaða áhrif idiopathic hypersomnia hefur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Við örorkumat Tryggingastofnunar þann 22. október 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 30. júlí 2020, læknisvottorð, dags. 2. ágúst 2020, skoðunarskýrsla, dags. 22. október 2020, og spurningalisti, dags. 14. ágúst 2020.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. október 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hafi verið synjað þar sem skilyrði staðals um örorkumat hafi ekki verið uppfyllt. Vísað hafi verið til niðurstöðu skoðunarlæknis vegna læknisskoðunar 16. október 2020 og annarra læknisfræðilegra gagna.

Rökstuðningur fyrir kærðri ákvörðun hafi verið veittur með bréfi, dags. 26. október 2020. Bent hafi verið á að kærandi hafi fengið þrjú stig í mati á líkamlegri færni og þrjú stig í mati á andlegri færni. Til að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi hins vegar að fá fimmtán stig í mati á líkamlegri færni eða tíu stig í þeim andlega, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis frá 16. október 2020.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis og annarra læknisfræðilegra gagna hafi kærandi fengið þrjú stig í mati á líkamlegri færni og þrjú stig í mati á andlegri færni. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði efsta stigs örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Ekki hafi verið talin skilyrði til að veita örorkustyrk.

Varðandi líkamlega færni hafi kærandi fengið þrjú stig fyrir að geta stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali gögnum og lækniskoðun. – líkamsþyngd.“

Varðandi andlega færni hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að það þurfi að hvetja hann til að fara á fætur og klæða sig með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali og gögnum.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali gögnum og geðskoðun.“

Umsögn skoðunarlæknis svari til annarra gagna málsins, þar með talið læknisvottorðs, dags. 30. júlí 2020, og svara við spurningalista, einkum að því er varði þau svefnvandamál og þreytu sem hái kæranda.

Skoðunarlæknir hafi tekið fram í niðurstöðu sinni að endurhæfing sé ekki fullreynd. Í því sambandi bendi Tryggingastofnun á ákvæði um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt því ákvæði sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn, og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 19. apríl 2021, segir að stofnunin hafi kynnt sér athugasemdir kæranda en telji þær ekki breyta afstöðu stofnunarinnar til kæruefnisins.

Gögn máls bendi til þess að taka megi á svefnvandamálum kæranda með viðeigandi lyfjameðferð. Þá megi einnig taka á heilsufarsvanda kæranda með endurhæfingu sem geti stuðlað að aukinni starfshæfni hans eftir því sem nánar sé kveðið á um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 30. júlí 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Narcolepsy and cataplexy

Offita, ótilgreind]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir meðal annars í vottorðinu:

„Hefur alltaf þurft mikinn svefn, a.m.k. 10-12 klst. á shr. og haft tilhneigingu til að sofna hvenær sem er, jafnvel undir stýri. Var eitt sinn hætt kominn, er hann var einn í bíl og sofnaði, tókst á síðustu stundu að forða árekstri, en bíllinn lenti utan vegar. Hitti B, taugalækni, 23.01.2020, fór í svefnrannsókn á LSH 12.02.2020, sem sýndi vægan kæfisvefn en aðallega grun um idiopatíska hypersomniu (narcolepsy). Hitti svo B aftur 09.03.2020, allar blóðrannsóknir eðlilegar, ákveðið að reyna Modiodal fyrst en síðan svefnöndunarvél (CPAP), ef nægilegur árangur næðist ekki. Tekur nú Modiodal 100 mg, 2x2-3, finnst sem hann sé betri á meðan lyfið endist en sækir síðan í sama farið. Átti að hitta B aftur í maí sl. en það hefur farist fyrir vegna COVID. Vinnur hjá "E" hér á D, dagvinna, stundum um helgar. Sofnar stundum í vinnunni.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Hæð 178 cm, þyngd 120 kg, BMI 37,87. blóðþrýstingur 125/77, púls=actio=86 slög/mín, súrefnismettun 96%. Hjarta, lungu, munnur/kok og eyru allt eðlilegt.“

Samkvæmt vottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 30. júlí 2020. Um nánara álit á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Vegna tilhneigingar til að sofna hvenær sem er, getur hann alls ekki unnið vinnu, þar sem hætta gæti skapast af því. Að mínu áliti getur hann heldur ekki annað fullu starfi á núvrandi vinnustað, hugsanlega 50%. Batahorfur eru slæmar.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða þreytu, hann sofni í tíma og ótíma. Kærandi svarar neitandi öllum spurningum varðandi líkamlega færniskerðingu. Kærandi svarar ekki spurningu um hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í athugasemdum segir: „Ég er bara orðinn afskaplega þreyttur á líkama og sál við það að berjast við það að sofna ekki í vinnu.“

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 16. október 2020. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að það þurfi að hvetja kæranda til að fara á fætur og klæða sig og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hans. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Andlega hraustur.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skýrslunni:

„Gefur þokkalega sögu, virðist þreytulegur, frekar seinn til svara. Grunnstemning eðlileg. Ekki áberandi kvíðaeinkenni. Snyrtilegur til fara.“

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„Í rúmum meðalholdum. Styður sig aðeins við að standa upp. Gengur óhaltur. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum, hálsi og baki og ekki sérstök vöðvaeymsli.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Það er löng saga um vaxandi líkamsþyngd og hefur eitthvað tekist að létta sig. Þá er hann með sögu um bakflæði og tekur lyf vegna þessa. Þá er saga um mikla svefnþörf, haft tilhneigingu til að sofna hvar og hvenær sem er og sefur lengi. Svefnrannsókn benti til vægs kæfisvefns og hann grunaður um idiopathiska hypersomniu (narcolepsia). Allar rannsóknir aðrar hafa verið eðlilegar. Hann hefur fengið lyfið Modiodal sem hann tekur þrisvar á dag og segir hann að það hressi sig talsvert. Hefur verið í eftirliti hjá taugalækni vegna þessa. Kveðst andlega hraustur og líkamlega hraustur að öðru leyti.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr ásamt sambýliskonu sinni og X börnum í íbúð á D. Er vakinn á morgnana, fer með börnin í skóla og er mættur í vinnu klukkan 8 og vinnur oftast til klukkan 16 eða 17 á daginn. Starf hans eru [...]. Þegar hann kemur heim á kvöldin kveðst hann oft sofna strax eftir kvöldmat, nær ekki að horfa á sjónvarp eða dottar í sófa. Hjálpar börnum stundum að læra og fer snemma sofa og sefur alla nóttina og er vakinn á morgnana. Engin sérstök áhugamál eða hugðarefni. Ekki þátttaka í félagsstarfi. X og önnur X býr á D og samskipti við þau. Á nokkra vini, einhver samskipti þar.“

Atvinnusögu kæranda er lýst svo:

„Fram kemur að A hefur verið í ýmsum störfum á almennum vinnumarkaði en hefur undanfarin ár starfað hjá X í fullu starfi.“

Þá segir í skýrslunni að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að það þurfi að hvetja kæranda til að fara á fætur og klæða sig. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun viðkomandi verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Í lýsingu á atvinnusögu í skoðunarskýrslu kemur fram að kærandi hafi undanfarin ár starfað hjá X í fullu starfi. Þá segir í lýsingu á dæmigerðum degi að kærandi mæti í vinnu klukkan 8 og vinni oftast til klukkan 16-17 á daginn. Ljóst er því að kærandi var í fullri vinnu þegar skoðun fór fram. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og örorkustyrk, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir