Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Mál nr. 18/2/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 182/2024

Miðvikudaginn 5. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, móttekinni 21. apríl 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 26. janúar 2024 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. janúar 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 26. janúar 2024, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna fjögurra tannplanta í efri góm og fjögurra í neðri góm, en synjað um greiðsluþátttöku vegna tveggja tannplanta til viðbótar í efri góm á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 21. apríl 2024. Með bréfi, dags. 24. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. maí 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. apríl 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi þjáðst af langvarandi bólgu í slímhúð í munnholi í mörg ár. Á síðasta ári hafi hún svo loks fengið rétta sjúkdómsgreiningu, sem hafi verið ofnæmi fyrir plasti og því ofnæmi fyrir gervitönnum sem hún hafi þurft að notast við í mörg ár. Þá hafi verið ljóst að eina lausnin hafi verið að setja implönt og festa á þau postulínsbrú.

Kærandi greinir frá því að kjálkaskurðlæknir hafi sent beiðni til Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tíu tannplanta, fjögurra í neðri góm og sex í efri góm. Stofnunin hafi aftur á móti aðeins samþykkt greiðsluþátttöku vegna átta tannplanta, fjögurra í neðri góm og fjögurra í þann efri. Kærandi telji þá ákvörðun ranga, enda taki hún ekki mið af aðstæðum kæranda. Á löngu veikindatímabili hafi kærandi neyðst til þess að nota mikið af lyfjum, þar á meðal stera, sem hafi valdið því að kjálkabeinið hafi verið viðkvæmt og rýrnað mikið. Þar að auki muni smellbrú úr plasti ekki leiða til þess að kærandi losni við plast úr munninum. Hún þurfi fasta postulínsbrú.

Kærandi hafi þann 14. mars farið í langa skurðaðgerð þar sem efri kjálkinn hafi verið styrktur með beini úr mjaðmakambi kæranda. Svo viðkvæmt bein, púsluðu saman úr bitum, sé of veikt fyrir fjögur implönt með áfasta heilbrú. Losni eitt þeirra, sem kærandi telur mögulegt með tilliti til ástands kjálkans, hafi allt verið til einskis.

Kærandi tekur fram að hún sé öryrki og geti ekki greitt fullt verð fyrir tvö implönt til viðbótar. Mikill munur sé nú þegar á verðskrá Sjúkratrygginga Íslands og raunverulegri verðskrá kjálkaskurðlækna og tannlækna.

Í kæru er vísað til rökstuðnings B kjálkaskurðlæknis. Þar kemur fram að ástæða þess að sótt sé um sex tannplanta í efri kjálka í stað fjögurra, sé sú að ætlunin sé að gera fasta brú í stað smellts góms. Slíka brú sé hægt að smíða úr öðru efni en núverandi heilgóm og komast þannig hjá því að þurfa að nota efni sem kærandi hafi ofnæmi fyrir. Verði niðurstaðan sú að kærandi þurfi að notast við smelltan heilgóm úr ofnæmisvaldandi efni, sé vegferðin með öllu tilgangslaus.

Í mörgum tilfellum sé vissulega hægt að smíða fasta brú á fjögur implönt en ekki sé einhugur um ágæti þeirrar aðferðar í fræðaheiminum. Vandinn við að stóla alveg á fjóra tannplanta sé sá að tapist einn þeirra sé öll „konstrúksjónin“ orðin mjög tæp eða jafnvel ónothæf. Því sé ávallt öruggara að nota að minnsta kosti fimm tannplanta og helst sex, sé það mögulegt.

Í rökstuðningi B segir svo að farið hafi verið í mikla uppbyggingu á rýru kjálkabeini kæranda og að vanhugsað væri að setja aðeins fjóra tannplanta þar sem að öllum líkindum væri hægt að koma fyrir að minnsta kosti fimm tannplöntum og jafnvel sex.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 25. janúar 2024 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við ígræðslu sex tannplanta í tannlausan efri góm og fjögurra tannplanta í vantenntan neðri góm. Næsta dag hafi umsóknin hafi verið afgreidd þannig að samþykkt hafi verið greiðsluþátttaka vegna fjögurra tannplanta í efri góm og fjögurra í neðri góm. Sú afgreiðsla hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í II. kafla hennar sé fjallað um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði aldraðra, öryrkja og barna við almennar tannlækningar og í III. kafla séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma, eða slysa.

Í umsókn segi:

„A er tannlaus í efri kjálka og að hluta tennt í neðri kjálka. Er með heilgóm í efri og fríenda-stálgrindarpart í neðri. Hún er með rauðar, þurrar og stífar slímhúðir um allan munn og lék í upphafi grunur á að um væri að ræða lichen planus. Síðar kom í ljós að um er að ræða ofnæmi fyrir gómaplastinu. Hún hefur verið í meðferð hjá C og D húðlækni vegna þessa. Hún þarf því að losna alveg við gómaplast úr munni og í því skyni verða settir 6 tannplantar í efri kjálka og 3-4 tannplantar í neðri kjálka fyrir föst tanngervi. Sótt er um greiðsluþátttöku SÍ umfram hefðbundinn styrk og fjóra tannplanta í efri, á grundvelli þessa ofnæmis.“

Í greinargerðinni er vísað til þess að kærandi sé tannlaus í efri gómi. Í neðri gómi standi einungis eftir sex tennur. Engar líkur hafi verið færðar fyrir því í umsókn að ótímabært tanntap kæranda sé afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Kærandi eigi því ekki rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar. Sú staðhæfing að kærandi sé með ofnæmi fyrir plastefni sem notað sé við smíði heilgóma, og geti því ekki notast við hefðbundna plantastudda góma, veiti kæranda ekki rétt til greiðsluþátttöku samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar, enda sé sá vandi ekki afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss.

Fram kemur að kærandi sé öryrki og eigi samkvæmt 2. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar rétt á þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við ísetningu tveggja tannplanta til stuðnings tanngervis í ótenntan neðri góm og allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm. Vegna mistaka við afgreiðslu umsóknar kæranda hafi stofnunin samþykkt greiðsluþátttöku vegna ísetningar fjögurra tannplanta í neðri góm. Sú ákvörðun standi óbreytt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja þeim hluta umsóknar kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum sem varðar ígræðslu tveggja tannplanta í efri góm.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Þar sem kærandi er öryrki er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Til álita kemur hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„A er tannlaus í efri kjálka og að hluta tennt í neðri kjálka. Er með heilgóm í efri og fríenda-stálgrindarpart í neðri. Hún er með rauðar, þurrar og stífar slímhúðir um allan munn og lék í upphafi grunur á að um væri að ræða lichen planus. Síðar kom í ljós að um er að ræða ofnæmi fyrir gómaplastinu. Hún hefur verið í meðferð hjá C og D húðlækni vegna þessa. Hún þarf því að losna alveg við gómaplast úr munni og í því skyni verða settir 6 tannplantar í efri kjálka og 3-4 tannplantar í neðri kjálka fyrir föst tanngervi. Sótt er um greiðsluþátttöku SÍ umfram hefðbundinn styrk og fjóra tannplanta í efri, á grundvelli þessa ofnæmis.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann gæti talist sambærilegur við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að tanntap kæranda sé afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Samkvæmt 2. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að taka þátt í kostnaði við ísetningu tveggja tannplanta til stuðnings tanngervis í ótenntan neðri góm og allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm. Kærandi á því rétt á greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna tveggja tannplanta í neðri góm og allt að fjögurra tannplanta í þann efri. Vegna mistaka við afgreiðslu umsóknar kæranda samþykkti stofnunin hins vegar greiðsluþátttöku vegna ísetningar fjögurra tannplanta í neðri góm í stað tveggja.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tveggja tannplanta til viðbótar í efri góm. Afgreiðsla stofnunarinnar á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er því staðfest.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Ef um er að ræða áríðandi erindi til borgaraþjónustu utanríkisráðuneytisins þá skal senda póst á [email protected]

Upplýsingar um netföng, símanúmer og staðsetningu ráðuneyta