A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 3. júní 2005 kærir A almennt örorkumat lífeyris­trygginga Tryggingastofnunar ríkisins dags. 3. maí 2005.

Þess er krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og Tryggingastofnun gert að greiða kæranda örorkulífeyri.

Málavextir eru þeir að kærandi hefur um árabil verið metinn til 75% örorku. Með örorkumati dags. 25. janúar 2000 var örorka metin 75% frá 01.02.2000, varanleg. Í örorkumati sagði:

„ Fyrir liggur læknisvottorð F, dags. 03.01.00.

Samkvæmt því eru liðagigt þessa manns óbreytt, og hann líður af morgunstirðleika og eymslum í smáliðum handa og fóta. Læknirinn segir hann kraftlítinn í höndum og axlir séu sárar og stirðar. Þá sé blóðþrýstingur hækkandi og berkjubólgueinkenni vernsnandi með vaxandi mæði.

Ljóst er að starfsgeta þessa manns hefur ekki aukist og vandséð að svo eigi eftir að verða.”

Með bréfi Tryggingastofnunar til kæranda dags. 28. október 2004 var honum tilkynnt að verið væri að endurskoða örorkumöt þeirra sem voru með varanlegt örorkumat. Kærandi var beðinn um að koma í viðtal og skoðun. Kærandi kom í viðtal og skoðun 11. nóvember 2004, sbr. skýrslu skoðunarlæknis. Í framhaldi þess var örorka kæranda endurmetin, sbr. örorkumat dags. 16. nóvember 2004. Kæranda var metinn örorkustyrkur frá 01.03.2005, varanlega. Jafnframt var honum með bréfi boðin endurhæfing. Kærandi óskaði með bréfi dags. 13. desember 2004 eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar. Rökstuðningur er dags. 14. desember 2004. Kærandi kærði ákvörðun Tryggingastofnunar og var úrskurðað í máli hans nr. 42/2005 á þann veg að ákvörðun Tryggingastofnunar var felld úr gildi og vísað til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar. Í úrskurði sínum beindi nefndin þeim tilmælum til Tryggingastofnunar að hún vandaði málsmeðferðina sérstaklega vegna eðlis ákvörðunarinnar. Tryggingastofnun mat örorku kæranda á ný 3. maí 2005. Í framhaldi matsins sendi Tryggingastofnun kæranda bréf dags. 3. maí 2005 og gaf honum frest til 20. maí 2005 til að andmæla niðurstöðu örorkumatsins, sem boðað var að tæki gildi 1. júní 2005. Með bréfi dags. 20. maí 2005 andmælir kærandi örorkumatinu og óskar lengri frests. Var því hafnað af Tryggingastofnun.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

Í bréfi Tryggingastofnunar frá 3. maí 2005 var umbjóðanda mínum gefinn kostur á að andmæla breytingunni. Með bréfi, dags. 20. maí 2005, mótmælti undirritaður lögmaður breytingunni með vísan til þess að málsmeðferð Tryggingarstofnunar ríkisins hefði ekki verið í samræmi við lög eins og nánar greinir í umræddu bréfi. Vísaði undirritaður í því sambandi m.a. til úrskurðar Úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 30. mars sl. í máli sama aðila, A, og ákvæða stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með bréfi, dags. 31. maí 2005, tilkynnti Tryggingastofnun ríkisins að það væri niðurstaða tryggingayfirlæknis, að höfðu samráði við E, lögfræðing, að upplýsingar þær sem fram hefðu komið í bréfi undirritaðs frá 20. maí væru ekki þess eðlis að þær gefi tilefni til að falla frá boðaðri breytingu á örorkumati A og ekki þætti þörf að að framlengja frest til andmæla til framlagningar læknisfræðilegra gagna.

Augljóst er með vísan til úrskurðar úrskurðarnefndarinnar frá 30. mars 2005, eins og nánar er gerð grein fyrir í andmælabréfi undirritaðs 1ögmanns til Tryggingarstofnunar ríkisins frá 20. maí 2005 að málsmeðferð Trygginga­stofnunar ríkisins í máli þessu er í engu samræmi við lög né ítarlegar leiðbeiningar úrskurðarnefndar almannatrygginga sem fram koma í úrskurði nefndarinnar frá 30. mars 2005. Með vísan til þess sem þar kemur fram telur umbjóðandi á ný ekki nauðsynlegt að rökstyðja kæru sína ítarlega enda augljóst um leið og gögn málsins eru skoðuð, að við málsmeðferð hinnar kærðu, ákvörðunar var í engu gætt ákvæða stjórnsýslulaga og stjórnsýsluréttar um andmælarétt, rannsóknarreglu, rökstuðning o.fl. Áréttar umbjóðandi minn þau rök, athugasemdir og sjónarmið sem fram koma í bréfi undirritaðs lögmanns til Tryggingastofnunar frá 20. maí 2005 um galla á málsmeðferðinni og í úrskurði úrskurðarnefndarinnar frá 30. mars 2005. Minnir umbjóðandi minn góðfúslega á að úrskurðarnefndinni ber, vegna stöðu sinnar sem sjálfstæðrar úrskurðarnefndar að fara sjálfstætt yfir og skoða málsmeðferð málsins í heild og lögmæti ákvörðunarinnar, án tillits til krafna og málsástæðna umbjóðanda míns.

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 6. júní 2005 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 15. júní 2005. Þar segir m.a.:

„ Úrskurðarnefnd almannatrygginga komst þann 30. mars 2005 að þeirri niðurstöðu í úrskurði sínum vegna kærumáls nr. 42/2005 varðandi örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins að málsmeðferð stofnunarinnar hefði verið ábótavant og felldi nefndin úr gildi ákvörðun (örorkumat) Tryggingastofnunar frá 16. nóvember 2004 og vísaði málinu aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

Í fjarveru tryggingayfirlæknis gekk staðgengill hans, B aðstoðar­trygginga­yfirlæknir, frá örorkumati þann 6. apríl 2005, í samræmi við framangreindan úrskurð úrskurðarnefndarinnar. Var örorkumat frá 16. nóvember 2004 fellt úr gildi og eldra örorkumat látið taka gildi að nýju, þar til Tryggingastofnun afgreiddi málið að nýju.

Tryggingayfirlæknir fór síðan yfir fyrirliggjandi gögn og mat örorku A að nýju. Í samræmi við áður nefnda niðurstöðu úrskurðarnefndar almanna­trygginga var örorkumat nú framkvæmt á grundvelli þeirra lagaákvæða sem giltu fyrir 1. september 1999. Örorkumat var þannig framkvæmt á grundvelli 12. og 13. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 eins og ákvæðin voru fyrir breytingu sem varð á þeim með lögum nr. 62/1999.

Fyrir 1. september 1999 sagði 12. grein laganna um örorkumatið:

“Rétt til örorkulífeyris eigi þeir menn sem lögheimili eiga á Íslandi, sbr. 1. gr. laga um lögheimili, nr. 21/1990, eru á aldrinum 16-67 ára og:

1. hafa átt lögheimili á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér lögheimili,

2. eru öryrkjar til langframa á svo háu stigi að þeir eru ekki færir um að vinna sér inn 1/4 þess er andlega og líkamlega heilir menn eru vanir að vinna sér inn í því sama héraði við störf sem hæfa líkamskröftum þeirra og verkkunnáttu og sanngjarnt er að ætlast til af þeim með hliðsjón af uppeldi og undanfarandi starfa.

Tryggingayfirlæknir metur örorku þeirra sem sækja um örorkubætur”.

Í 13. grein laganna sagði:

“Heimilt er Tryggingastofnuninni að veita örorkustyrk þeim sem skortir að minnsta kosti helming starfsorku sinnar og uppfyllir skilyrði 1. mgr. 12. gr. að öðru leyti en því er örorkustig varðar. Örorkustyrkþegi sem náð hefur 62 ára aldri, skal njóta örorkustyrks sem jafnan svarar til fulls örorkulífeyris (grunnlífeyris án bóta tengdra honum). Örorkustyrk má ennfremur veita þeim sem stundar fullt starf en verður fyrir verulegum aukakostnaði sökum örorku sinnar. Tryggingaráð setur reglur um örorkustyrki og skulu þær staðfestar af ráðherra.”

Við örorkumat samkvæmt framangreindum lagaákvæðum þann 25. janúar 2000 var örorka A metin á grundvelli þess heilsufarsástands sem lýst var í læknisvottorði F, dagsettu 3. janúar 2000. Í örorkumatinu voru aðeins tilgreindar heilsufarslegar forsendur, en engar félagslegar, fjárhagslegar eða landfræðilegar forsendur. Þetta á einnig við um upprunalegt örorkumat, frá 31. maí 1996 og endurmat 3. febrúar 1998.

Tryggingastofnun barst ábending um að A væri í vinnu og að ekki yrði séð að vinnufærni hans væri mikið skert. Því þótti ástæða til að taka örorkumat hans til endurskoðunar, sbr. 3. málsgrein 48. greinar almannatryggingalaga nr. 117/1993.

Var A á vegum Tryggingastofnunar boðaður í viðtal og skoðun hjá C lækni. Í skýrslu hans frá 11. nóvember 2004 kemur meðal annars fram það mat læknisins að A hafi ekki nein sláandi einkenni og að ekkert stórkostlegt sé að finna við skoðun. Í færnilýsingu lýsir læknirinn hjá honum vægum vandamálum við að sitja, að beygja sig og krjúpa og við að ganga í stiga. Mat hans var að hann ætti ekki í neinum vandamálum við að standa upp af stól, standa, ganga á jafnsléttu, beita höndunum, að teygja sig, að lyfta og bera eða með sjón, tal, eða heyrn og fram kom hjá honum að A teldi sig ekki eiga við nein geðræn vandamál að stríða nú.

Á grundvelli þeirra upplýsinga sem fram koma í skýrslu C læknis frá 11. nóvember 2004 þótti ljóst að heilsufar A væri nú betra en það var samkvæmt lýsingu F læknis í vottorði frá 3. janúar 2000 og að það væru nú ekki lengur með þeim hætti að tilefni væri til að meta honum að minnsta kosti 75% örorku samkvæmt 12. grein almannatryggingalaganna, eins og hún var fyrir 1. september 1999. Á hinn bóginn þótti ljóst að hann skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar, sbr. 13. grein laganna.

Var það því mat tryggingayfirlæknis að örorka A næði ekki lengur því að vera að minnsta kosti 75% samkvæmt 12. grein almanna­trygginga­laganna eins og hún var fyrir 1. september 1999 og að örorka hans væri rétt metin 50% skv. 13. grein sömu laga með gildistíma frá l. júní 2005.

Jafnframt var A með bréfi dagsettu 3. maí 2005 veittur frestur til 20. maí 2005 til að andmæla framangreindri niðurstöðu örorkumats með því að framvísa skriflegum upplýsingum sem hann teldi geta breytt henni. Bréfinu fylgdu afrit af örorkumatinu dagsettu 3. maí 2005, skýrslu C læknis frá 11. nóvember 2004 og læknisvottorði F, dagsettu 3. janúar 2000.

Þann 23. maí 2005 barst tryggingayfirlækni bréf, dagsett 20. maí 2005, frá D hdl., þar sem farið var fram á að fallið yrði frá boðaðri breytingu á örorkumati umbjóðanda hans og málið tekið upp á ný og yrði ekki fallist á það, að frestur til andmæla yrði framlengdur, þannig að umbjóðanda hans gæfist kostur á að afla læknisfræðilegra gagna um heilsu sína, vinnufærni/óvinnufærni og líkamlegt ástand sitt.

Að höfðu samráði við E, lögfræðing/framkvæmdastjóra lífeyristryggingasviðs Tryggingastofnunar, var niðurstaða tryggingayfirlæknis sú að þær upplýsingar sem fram kæmu í framangreindu bréfi lögmannsins væru ekki þess eðlis að þær gefu tilefni til þess að falla frá boðaðri breytingu á örorkumati A. Ekki þótti þörf á að framlengja frest til andmæla, þar sem A væri hvenær sem er heimilt að leggja fram ný læknisfræðileg gögn og óska eftir endurskoðun á örorkumati sínu.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 16. júní 2005 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Barst bréf lögmanns kæranda dags. 20. júní 2005 þar sem hann tilkynnti að kærandi teldi ekki ástæðu til að gera athugasemdir við greinargerð Tryggingastofnunar þar sem ekkert nýtt kæmi fram í henni og ítrekaði fram komnar kröfur og sjónarmið í kæru.

Úrskurðarnefndin ákvað á fundi sínum 6. júlí sl. að fá utanaðkomandi mat læknis á örorku kæranda. Læknadeild Háskóla Íslands tilnefndi G. Umsögn hans er dags. 24. október 2005. Hún hefur verið kynnt hlutaðeigandi.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar almennt örorkumat lífeyristrygginga frá 3. maí 2005. Kærandi sem 25. janúar 2000 var metinn til 75% örorku varanlega var með bréfi dags. 28. október 2004 boðaður til viðtals og skoðunar vegna endurskoðunar á örorkumati. Í bréfinu sagði að verið væri að endurskoða mat þeirra sem væru með varanlegt örorkumat. Kærandi kom í viðtal og skoðun. Í framhaldi þess barst kæranda bréf Tryggingastofnunar dags. 16. nóvember 2004 þar sem sagði að starfsgeta kæranda væri meiri en gert hefði verið ráð fyrir við örorkumat 25. janúar 2000. Læknisfræðileg skilyrði fyrir örorkulífeyri væru því ekki fyrir hendi og honum hefði verið metinn örorkustyrkur varanlega frá 1. mars 2005. Ákvörðun Tryggingastofnunar um nýtt örorkumat var kærð og gekk úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli kæranda nr. 42/2005. Var örorkumat frá 16. nóvember 2004 þá fellt úr gildi og þeim tilmælum beint til stofnunarinnar að vanda málsmeðferð sérstaklega vegna þess hve ákvörðunin væri íþyngjandi fyrir kæranda. Tryggingastofnun tók málið aftur til meðferðar. Með bréfi dags. 3. maí 2005 er kæranda kynnt nýtt örorkumat dags. 3. maí 2005 með gildistöku 1. júní 2005 og honum veittur frestur til 20. maí 2005 til að andmæla niðurstöðu örorkumatsins. Kærandi krafðist þess að fallið yrði frá boðaðri breytingu á örorkumati og málið tekið upp á réttum lagagrunni og í samræmi við stjórnsýslulög ella yrði frestur framlengdur þannig að honum gæfist kostur á að afla sjálfur læknisfræðilegra gagna um heilsu, vinnufærni og líkamlegt ástand. Synjað var um frekari frest.

Í rökstuðningi kæranda dags. 3. júní 2005 segir að við málsmeðferð Trygginga­stofnunar hafi í annað sinn ekki verið farið að ákvæðum stjórnsýslulaga, t.d. með því að veita kæranda frest til að koma fram andmælum við örorkumatið. Ennfremur segir að málsmeðferð Tryggingastofnunar hafi ekki verið í samræmi við leiðbeiningar sem fram hefðu komið í úrskurði úrskurðarnefndarinnar í fyrra máli. Lögmaður kæranda getur þess einnig að hin kærða ákvörðun sé verulega íþyngjandi fyrir kæranda og svipti hann lífsafkomu sinni. Af þeim ástæðum hefði borið að vanda sérstaklega til málsmeðferðar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að vegna úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi örorkumat frá 16. nóvember 2004 verið fellt úr gildi og eldra örorkumat látið gilda þar til unnið hafði verið nýtt örorkumat en það er dags. 3. maí 2005. Það örorkumat hafi verið unnið á grundvelli 12. og 13. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 eins og þau voru orðuð fyrir breytingu með lögum nr. 62/1999. Um ástæðu þess að tilefni þótti til að endurskoða örorkumat kæranda segir í greinargerð að ábending hafi borist stofnuninni um að hann væri í mikilli vinnu. Einnig kemur fram að með bréfi dags. 3. maí 2005 hafi stofnunin veitt kæranda frest til 20. maí 2005 til að koma að andmælum vegna hins nýja örorkumats. Bréf lögmanns kæranda dags. 20. maí 2005 barst Tryggingastofnun 23. maí 2005 þar sem farið var fram á að fallið yrði frá boðaðri breytingu á örorkumati en ella yrði frestur til andmæla framlengdur þannig að afla mætti frekari gagna. Ekki var veittur frestur til andmæla og segir í greinargerð Tryggingastofnunar að ekki hafi þótt þörf á því þar sem kæranda væri hvenær sem er heimilt að leggja fram ný læknisfræðileg gögn og óska eftir endurskoðun á örorkumati sínu.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga hefur Tryggingastofnun ríkisins heimild skv. 3. mgr. 48. gr. laga 117/1993 um almannatryggingar til að endurskoða grundvöll bótaréttar hvenær sem er. Engu breytir varðandi þessa heimild, þó að örorkulífeyrir kæranda hafi verið ákvarðaður 75% “varanlega” eins og segir í eldra örorkumati.

Tryggingastofnun tók ákvörðun um að endurskoða örorkumat kæranda. Slík endurskoðun getur varðað kæranda verulegum fjárhagslegum hagsmunum og getur leitt til íþyngjandi ákvörðunar. Verður því að gera strangar kröfur um form- og efnisskilyrði við ákvarðanatökuna. Í samræmi við það sem fram kemur í úrskurði úrskurðarnefndarinnar í máli nr. 42/2005 bar Tryggingastofnun að huga sérstaklega vel að málsmeðferð í máli kæranda. Voru í úrskurðinum nefnd þau atriði sem Tryggingastofnun skyldi huga sérstaklega að við ákvörðun um nýtt örorkumat en ekki virðist að öll þau atriði hafi fengið vægi við ákvörðun stofnunarinnar þegar nýtt örorkumat frá 3. maí 2005 var unnið. M.a. verður að gefa kæranda kost á að kynna sér gögn sem liggja til grundvallar ákvarðanatöku svo og að gefa honum kost á að gera grein fyrir afstöðu sinni áður en ákvörðun er tekin í málinu sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem segir:

,,Aðili máls skal eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft.”

Hafa ber í huga að matið frá 3. maí 2005 var tekið á öðrum lagagrundvelli en það mat sem fellt var úr gildi með úrskurði nefndarinnar í málinu nr. 42/2005. Taka átti nýja ákvörðun á grundvelli ákvæða sem voru í gildi þegar kæranda var fyrst metin örorka og þegar hafa verið rakin. Við undirbúning og töku þessarar nýju og sjálfstæðu ákvörðunar var brýnt að gæta að ákvæðum stjórnsýslulaga um rökstuðning, rannsóknarskyldu og andmælarétt í hvívetna.

Í máli þessu var kæranda gefinn kostur á að tjá sig þegar örorkumat lá fyrir en áður en það tók gildi. Í andmælareglunni felst hinsvegar að aðili máls skal eiga þess kost að tjá sig og koma að gögnum áður en ákvörðun er tekin í máli. Það að veita kæranda kost á að tjá sig eftir að ákvörðun hefur verið tekin er ekki í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga.

Ekki verður séð af rökstuðningi ákvörðunar að lagaskilyrði 12. gr. laga 117/1993, eins og þau voru fyrir lagabreytingu nr. 60/1999, hafi verið skoðuð með tilliti til kæranda.

Auk þess að gæta að rannsóknarreglu þarf að vanda rökstuðning sérstaklega vel þegar íþyngjandi ákvörðun er tekin. Að mati úrskurðarnefndar sem m.a. er skipuð lækni var ekki nægjanlega vandað til rökstuðnings sbr. orðalag 12. gr. laga um almannatryggingar þar sem sagði að meta skyldi færni manna til að vinna sér inn ¼ þess er andlega og líkamlega heilir menn væru vanir að vinna sér inn í því sama héraði við störf sem hæfðu líkamkröftum þeirra og verkkunnáttu og sanngjarnt væri að ætlast til af þeim með hliðsjón af uppeldi og endanfarandi starfa. Mat á örorku samkvæmt eldra ákvæði var ekki eingöngu heilsufarslegt heldur og félagslegt, en rökstuðningur Tryggingastofnunar fyrir örorkumati í maí sl. varðaði eingöngu heilsufarslega færni kæranda án þess að fjallað væri um hinn félagslega þátt lagaákvæðisins.

Við móttöku kæru hjá úrskurðarnefnd voru strax áhöld um að gætt hefði verið formreglna við meðferð málsins hjá Tryggingastofnun. Hins vegar taldi úrskurðarnefndin hugsanlegt að afgreiða mætti málið efnislega ef aflað yrði sérfræðiálits óháðs aðila á örorku kæranda. Úrskurðarnefndin óskaði því utanaðkomandi álits varðandi örorku kæranda og liggur umsögn sérfræðings fyrir. Að mati nefndarinnar er álitið hins vegar ekki nægilega vel rökstutt til að vera lagt til grundvallar við úrlausn málsins gegn andmælum kæranda og í ljósi þeirra annmarka sem lýst hefur verið á ákvörðun Tryggingastofnunar. Verður því ekki hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar frá 3. maí 2005 úr gildi án þess að efnisleg afstaða sé tekin í málinu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Almennt örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. maí 2005 vegna A er fellt úr gildi.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður