Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 289/2020

Miðvikudaginn 30. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 11. júní 2020 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. maí 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 27. apríl 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. maí 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. júní 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júní 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Greint er frá því í kæru að kærandi sé veik af virkum bólgusjúkdómi (iktsýki) sem ekki hafi náðst góð meðferð við. Kærandi hafi sótt um endurhæfingu hjá VIRK en þeir hafi metið hana ófæra til endurhæfingar. Að sögn B heimilislæknis sé önnur endurhæfing ekki tímabær því að fyrst þurfi að finna rétta meðferð við sjúkdómnum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 27. apríl 2020. Með bréfi, dags. 27. maí 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað og henni bent á reglur um endurhæfingarlífeyri. Hún hafi einnig verið hvött til að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Við afgreiðslu Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 27. apríl 2020, spurningalisti, dags. 27. apríl 2020, og læknisvottorð, dags. 7. maí 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði, dags. 7. maí 2020, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri.

Í kæru til úrskurðarnefndar komi fram að kærandi sé veik af virkum bólgusjúkdómi (iktsýki) sem ekki hafi náðst góð meðferð við. Sömu upplýsingar komi fram í svörum hennar við spurningalista vegna umsóknar um örorkulífeyri.

Eins og áður segi sé Tryggingastofnun heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Ekki sé útséð að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði að teknu tilliti heilsufars kæranda sem stuðlað geti að aukinni starfshæfni hennar, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. maí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 7. maí 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Andlegt álag

Hypothyroidism, unspecified

Gastritis and suodenitis

Festumein, ótilgreint

Iktsyki, ótilgreind]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir:

„Var með barnaliðagigt. […] Undanfarin ár liðbólgur sem koma og fara, fof í smáliðum handa MCP og PIP. Hleypur í hné og axlir. […] Síðustu X ár mjög ár slæm og ekki síst undanfarið ár. C er hennar gigtlæknir, hann greinir vandan og hefur lagt upp meðferðarplan. A hefur ekki byrjað Mtx meðferð þar sem hana langar til […]. . A fór í óreglu á tímabili, kláraði fulla meðferð á Vogi f X árum og var þá edrú í ár. Endurtók meðferð fyrir X árum og verið edrú síðan. Notaði fof áfengi,stundum kannabis eða kókaín. Versnandi meltingarfæravandi undanfarið,mögulega IBS og ráðlagt ákv mataræði - einnig bólgur og sár í tenglsum við nsaid notkun í gigtarköstum. Notar nú Coxerit.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Versnun einkenna undanfarin tvö ár og fær gigtarköst umtal bil vikulega með auknum verkjum og stirðleika. Hitti loks C gigtlækni sem telur hana hafa RA - palendrom týpu, seropostive í vægum titer Umtalsverðir líkamlegir þættir og heilsubrestur sem veldur óvinnufærni þannig að hún er rúmliggjandi í viku hverri.

Hún fór í raunhæfimat í VIRK, engar forsendur taldar fyrir starfsendurhæfingu á þessum tímapunkti. Undirrituð sér ekki að læknisfræðileg endurhæfing sé álitleg heldur þar sem hún glímir við erfiðan sjúkdóm með sveiflóttum einkennum sem geriri þáttöku á almennum vinnumarkaði óraunhæfa eins og er.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá 1. júní 2019 og að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu eða með tímanum. Um nánara álit á vinnufærni kæranda og horfum á aukinni færni segir í vottorðinu:

„Miklir stoðkerfisverkir, liðverkir og liðbólgur með verkjum og stirðleika. Meðfylgjandi þreyta og orkuleysi. Depurð yfir stöðu sinni og líkamlegt ástands. Fær köst, ófyrirsjáanleg og þá verulega slæm og algjörlega úrvinda.

Góð vinnusaga. […] Getur ekki lofað sér í starf vitandi það að fjarvistir verða tíðar. Depurð vegna stöðunnar. Góð vinnusaga, mikil mótivasjón og tel ég víst að hún muni snúa til vinnu ef og þegar hún hefur heilsu til. Nú óraunhæft."

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Starfsgeta hennar því mikið skert og endurhæfing, læknisfræðileg eða starfsendurhæfing óraunhæf á þessum tímapunkti.

Til staðar líkamlegir og andlegir þættir sem hafa mikil og talsverð áhrif á vinnufærni einstaklings. Góð vinnusaga, litlir sálfélagslegir þættir“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Í athugasemdum greinir kærandi frá magavandamálum.

Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun að kærandi hafi sótt um greiðslu endurhæfingarlífeyris með umsókn, dags. 27. ágúst 2020, og bíði sú umsókn afgreiðslu hjá stofnuninni. Í tillögu að meðferð segir í læknisvottorði D, dags. 27. ágúst 2020, sem fylgdi með umsókn kæranda, og í endurhæfingaráætlun, dags. 27. ágúst 2020, að kærandi bíði endurhæfingar á gigtarsviði Reykjalundar en byrji í sjúkraþjálfun fram að því. Í samantekt í læknisvottorði D segir:

„Ung kona með seropositifa liðagigt auk verulegra meltingatruflana og depurðareinkenna. Þarfnast massifrar gigtarendurhæfingar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga. Í læknisvottorði B kemur fram að starfsgeta hennar sé mikið skert og læknisfræðileg endurhæfing eða starfsendurhæfing sé óraunhæf á þessum tímapunkti. Einnig kemur fram í vottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júní 2019. Í læknisvottorði D, dags. 27. ágúst 2020, kemur fram að kærandi þarfnist „massifrar“ gigtarendurhæfingar. Kærandi bíði endurhæfingar á gigtarsviði Reykjalundar en byrji í sjúkraþjálfun fram að því. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af framangreindum læknisvottorðum né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir