Mál nr. 321/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 321/2016

Miðvikudaginn 8. febrúar 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 30. ágúst 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. ágúst 2016, á beiðni um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2015.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra bóta ársins 2015, dags. 21. júní 2016, var sú að kæranda hefðu verið ofgreiddar bætur það ár að fjárhæð 315.722 kr. að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi óskaði eftir niðurfellingu skuldar sinnar með kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 28. júlí 2016, sbr. mál nr. 282/2016. Tryggingastofnun krafðist frávísunar málsins með bréfi, dags. 11. ágúst 2016, á þeim grundvelli að engin stjórnvaldsákvörðun hefði verið tekin í málinu þar sem beiðni um niðurfellingu hafi fyrst borist með kærunni. Kærandi afturkallaði kæruna í kjölfarið þar sem beiðni um niðurfellingu ofgreiðslukröfu hafði verið tekin til meðferðar hjá Tryggingastofnun. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2016, tilkynnti Tryggingastofnun ríkisins kæranda að umsókn hennar um niðurfellingu endurgreiðslukröfu hafi verið synjað á þeim grundvelli að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki talin vera fyrir hendi. Einnig segir að endurgreiðslu eftirstöðva kröfunnar í innheimtu, að fjárhæð, 315.722 kr., hafi verið dreift á 48 mánuði og að 6.578 kr. verði dregnar af mánaðarlegum greiðslum til kæranda þar til krafan verði að fullu greidd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 30. ágúst 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. september 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu verði endurskoðuð. Kærandi hafi búist við kröfu en ekki að hún yrði svona há. Aðstæður hennar til að endurgreiða kröfuna séu mjög slæmar. Hún hafi skilið við [...] fyrir þremur árum og hafi þá farið á leigumarkaðinn og leigt litla íbúð í [...] sem hún hafi borgað 130.000 kr. í leigu á mánuði. Hún hafi ekki getað framfleytt sér á þeim tekjum sem hún hafði og hafi því unnið 100% mjög erfiða og krefjandi vinnu í 2 ár. Hún hafi verið greind með liðagigt og Sjögrens syndrome fyrir nokkrum árum og þessir gigtarsjúkdómar hafi orðið mjög virkir á þessum tíma þannig að hún hafi ekki getið unnið og hafi í kjölfarið farið á örorku. Þá segir í kæru að hún hafi flutt tímabundið til B fyrir ári síðan og ætlunin hafi verið að dveljast þar í 9 mánuði til þess að geta verið stuðningur við fjölskyldu  C vegna veikinda í fjölskyldunni. En þar sem ástand veikinda höfðu versnað hafi hún ákveðið að flytja til B til frambúðar og leigi hún þar íbúð á 150.000 kr. á mánuði. Þessir flutningar hafa verið henni mjög dýrir. Tekjur hennar sem lífeyrisþegi standi ekki undir þessari skuld og fari hún fram á að þetta mál verði tekið til endurskoðunar með tilliti til aðstæðna hennar í dag. Þá segist kærandi ekki hafa möguleika á að auka tekjur sínar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta ársins 2015.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar með síðari breytingum sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. almannatryggingalaga. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram koma í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar sem er svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndast við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.”

Kærandi hafi sent inn kæru nr. 282/2016 þar sem farið var fram á niðurfellingu á ofgreiðslukröfu. Þar sem  slík beiðni hafði ekki áður verið tekin fyrir hjá Tryggingastofnun tók stofnunin málið upp hjá sér og var kæran felld niður hjá úrskurðarnefnd. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. ágúst 2016, hafi erindi kæranda verið synjað og hafi hún kært þá ákvörðun.

Umrædd krafa hafi orðið til í endurreikningi tekjutengdra bóta ársins 2015, en tekjur kæranda á því ári hafi reynst hærri en gert hafði verið ráð fyrir í tekjuáætlun. Við umsókn um niðurfellingu hafi krafan staðið í 315.722 kr.

Kærandi hafi fengið greiddan örorkulífeyri og tengdar bætur á árinu 2015. Í upphafi ársins 2015 hafi kærandi skilað inn tekjuáætlun til Tryggingastofnunar. Áætlunin hafi gert ráð fyrir 1.200.000 kr. í lífeyrissjóðstekjur og engum öðrum tekjum. Tryggingastofnun hafi reiknaði rétt hennar út frá þessari tekjuáætlun og hafi kærandi þegið greiðslur frá stofnuninni á grundvelli áætlunarinnar frá 1. janúar til 31. mars 2015.

Í febrúar hafi borist ný tekjuáætlun frá kæranda þar sem búið hafi verið að hækka áætlaðar lífeyrissjóðstekjur í 2.830.000 kr. og ekki hafði verið gert ráð fyrir neinum öðrum tekjum. Tryggingastofnun hafi endurreiknað réttindi kæranda á grundvelli áætlunarinnar og tilkynnt kæranda með bréfi stofnunarinnar, dags. 24. mars, um nýja greiðsluáætlun sem kærandi fékk greitt samkvæmt frá 1. apríl til 31. desember 2015. Í bréfinu hafi kæranda einnig verið tilkynnt um að fyrir lægi ofgreiðsla að fjárhæð 126.446 kr. vegna greiðslna sem kærandi hefði fengið fyrr á árinu.

Við endurreikning og uppgjör bótagreiðsluársins 2015 hafi komið í ljós að tekjur kæranda hafi reynst hærri en tekjuáætlun hennar hafi gert ráð fyrir. Endurreikningur byggist á upplýsingum úr skattframtölum bótaþega. Rauntekjur kæranda á árinu hafi verið 3.425.914 kr. í lífeyrissjóðstekjur, 4.562 kr. í fjármagnstekjur og 54.930 kr. í aðrar tekjur. Einnig hafi kærandi fengið 602.118 kr. í greiðslur úr séreignarlífeyrissjóðsparnaði, en þær hafi ekki áhrif á uppgjör kæranda. Þessi mismunur hafi leitt til þess að tekjutengdar greiðslur hafi verið ofgreiddar í bótaflokkunum tekjutryggingu og heimilisuppbót.

Umsóknin um niðurfellingu ofgreiðslukröfunnar hafi verið tekin fyrir af samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna þann 26. ágúst 2016 og henni verið synjað. Við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu vegna erfiðra fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna hafi ásamt fyrirliggjandi gögnum verið skoðað meðal annars ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu.

Ákvæði 55. gr. almannatryggingalaga fjalli um innheimtu ofgreiddra bóta. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfa að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við. Ákvæðið sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt samkvæmt almennum lögskýringarreglum.

Umrædd krafa hafi orðið til við endurreikning ársins 2015. Eins og meðfylgjandi gögn beri með sér sé ljóst að ástæða ofgreiðslunnar hafi verið röng tekjuáætlun. Krafan sé réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verði að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Bótaþegi beri skýra ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki. Þessi skylda bótaþega eigi ekki bara við þegar tekjuáætlun sé gerð heldur alltaf þegar einstaklingur fái bætur frá Tryggingastofnun.

Skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um góða trú verði meðal annars að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Kærandi hafi nýlega byrjað aftur á örorkulífeyri en hafði áður verið á slíkum greiðslum og þá einnig fengið ofgreitt. Kærandi hafi skilað inn tveimur tekjuáætlunum sem báðar hafi reynst vanáætlaðar. Ekki sé hægt að sjá að kærandi hafi fengið neinar eingreiðslur í lok árs sem skýri þetta misræmi. Tryggingastofnun hafi greitt kæranda á grundvelli tekjuáætlana sem hún sjálf hafi skrifað. Tryggingastofnun telji því ljóst að skilyrði um góða trú sé ekki uppfyllt í málinu

Við mat á fjárhags- og félagslegum aðstæðum kæranda hafi einkum verið horft til þess að skuldir séu óverulegar og ekkert hafi bent til þess að kærandi væri í vanskilum með greiðslur. Þá hafi verið horft til þess að tekjur kæranda séu nokkuð hærri en sem nemi óskertum lífeyrisgreiðslum almannatrygginga. Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að fjárhags- og félagslegar aðstæður kæranda væru ekki nægilega sérstakar til að þær uppfylltu undanþáguákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 en ákveðið hafi verið þess í stað að dreifa endurgreiðslu til 48 mánaða til að auðvelda kæranda að standa undir mánaðarlegri greiðslubyrði sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2015.

Kærandi var örorkulífeyrisþegi á árinu 2015 og fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Niðurstaða endurreiknings og uppgjör bótaársins 2015 leiddi í ljós að kærandi hafði fengið ofgreiddar bætur á því ári að fjárhæð 315.722 kr. að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta.  

Samkvæmt 39. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 með síðari breytingum er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra og þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2015 með bréfi, dags. 21. júní 2016. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 315.722 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til rangra tekjuáætlana kæranda vegna ársins 2015.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni beri að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu er ekki deilt um réttmæti endurkröfunnar eða fjárhæðir heldur lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á eftirstöðvum endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2015.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að örorkulífeyrir og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið upplýstur um þessa skyldu sína. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hefði mátt vera kunnugt um áhrif teknanna á bótagreiðslur. Kærandi hefur ekki andmælt því að hún hafi ekki verið í góðri trú, en vísar til erfiðra fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna sem rök fyrir niðurfellingu kröfunnar.

Samkvæmt upplýsingum kæranda þá sé leiga hennar 150.000 kr. á mánuði og um kostnaðarsaman flutning út á land hafi verið um að ræða hjá henni. Þá kveðst hún ekki hafa kost á að auka tekjur sínar. 

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Meðaltekjur kæranda síðustu sex mánuði áður en Tryggingastofnun tók niðurfellingarbeiðni kæranda til skoðunar voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 368.504 kr. á mánuði. Af gögnum málsins verður ráðið að skuldir kæranda séu óverulegar. Þá horfir nefndin til þess að Tryggingastofnun hafi dreift eftirstöðvum af kröfunni á 48 mánuði á þá leið að 6.578 kr. séu dregnar af mánaðarlegum greiðslum Tryggingastofnunar til kæranda í stað þess að þurfa að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum. Með hliðsjón af þessu telur nefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Þá lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun  innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarreglum. Með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum um fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2015 er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni A, um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2015 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir