Örorkumat

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 93/2018

Fimmtudaginn 31. maí 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 9. mars 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. febrúar 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni veittur örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 1. desember 2017. Með örorkumati, dags. 20. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. janúar 2018 til 31. janúar 2020. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, dags. 21. febrúar 2018, og var hann veittur með bréfi, dags. 26. febrúar 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. mars 2018. Með bréfi, dags. 13. mars 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. mars 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl og 2. maí 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að umsókn hennar um greiðslu örorkulífeyris verði samþykkt.

Í kæru er greint frá því að rökstuðningur Tryggingastofnunar sé á engan hátt fullnægjandi fyrir kærðu örorkumati og að líklega hafi orðið mistök þar sem að umsókninni hafi verið hafnað. Kæranda finnist alls ekki hægt að taka inn í matið viðtal hjá lækni sem þekki hana ekki neitt og hafi einungis hitt hana í nokkrar mínútur. Læknirinn hafi ekki virst kippa sér upp við það að heyra að hún hafi misst [...] eða að hún ætti við mikinn tilfinningavanda að stríða. Viðtalið hafi verið frekari vélrænt og ópersónulegt, enda þekki læknirinn kæranda ekki og hafi aldrei hitt hana áður. Kæranda finnist að það hafi verið gert lítið úr vinnu VIRK sem þó hafi gert allt fyrir hana sem hægt hafi verið. Hún hafi farið í mjög ítarlegt tveggja klukkustunda viðtal hjá lækni VIRK sem hafi skilað skýrslu um málið. Við örorkumatið virðist skýrslan ekki hafa verið tekin mjög alvarlega.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri í tæp X ár og í X síðastliðnum hafi hún fengið síðustu greiðsluna. Í kjölfarið hafi henni verið ráðlagt að sækja um örorkubætur og hafi það verið erfið skref. Gögn frá heimilislækni og VIRK sýni að hún sé 75% óvinnufær eftir stöðuga vinnu hjá þeim, sem virtist ekki hafa skilað því sem áætlað hafi verið.

Kæranda hafi verið sagt að hún þyrfti ekki að kvíða neinu en nú líði henni eins og algjörum kjána. Tryggingastofnun hafi ákveðið að veita henni örorkustyrk sem séu sáralitlar bætur á mánuði. Mat kæranda sé að mikilvæg gögn hafi vantað sem enginn hafi spáð í og það varði mat á geðheilsu hennar og stöðugleika ásamt þeim líkamlegu hörmungum sem hafi versnað mikið. Kæranda langi mikið að tilheyra vinnustað en hún sé ofsalega tæp tilfinningalega. Sorgin sé svo mikil eftir andlát [...] hennar X og andlát [...] hennar X, […]. Kærandi sé undir mikilli streitu og kvíða sem hafi ágerst hratt með árunum eftir hvert áfallið á eftir öðru auk erfiðleika sem hafi verið að hrjá hana frá X aldri. Hún sé hrædd um allt og alla og þegar hún eigi þolanlegan dag þá njóti hún þess varla þar sem hún viti að skellur muni koma í kjölfarið.

Mikil áföll og erfitt líf geti rústað líkama sem ekki hafi verið góður. Kærandi þurfi að hugsa um sig fyrst og fremst til að virka og það geti hún ekki svona með miklar peningaáhyggjur ofan á allt annað.

Kæranda langi til að gleypa heiminn og geta gert svo margt en hún sé raunsæ og vakni með það alla daga að reyna að láta sér líða þokkalega, að láta ekki sorgina ná yfirhöndinni og reyna að standast allt það sem komi fyrir þann daginn. Það sé erfiðara en hún vilji viðurkenna.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á örorku.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)      hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við er þeir tóku hér búsetu,

b)      eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn 1. desember 2017. Örorkumat hafi farið fram 20. febrúar 2018. Niðurstaða örorkumats hafi verið að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Örorkumat kæranda gildi frá 1. janúar 2018 til 31. janúar 2020. Kærandi hafi lokið 16 mánaða endurhæfingu.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir: Læknisvottorð B, dags. 30. nóvember 2017, svör við spurningalista, móttekin 1. desember 2017, starfsgetumat VIRK, dags. 28. október 2017, skoðunarskýrslu, dags. 10. janúar 2018, og umsókn kæranda, dags. 1. desember 2017. Í gögnum málsins hafi komið fram að kærandi hafi strítt við kvíða, þunglyndi, streitu, vefjagigt og þreytu.

Við örorkumat sé stuðst við staðal sem tilgreindur sé í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum en tíu stig í þeim andlega til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Kærandi hafi hlotið þrjú stig fyrir líkamlega þáttinn en sex stig fyrir andlega þáttinn. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið þá hafi kærandi verið talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hafi hann verið veittur.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í þessu máli og sé hún því talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar. Ákveðið misræmi sé að finna í skoðunarskýrslu og í starfsgetumati frá VIRK. Í starfsgetumati frá VIRK komi fram að kærandi eigi erfitt með þyngri heimilisstörf en geri þó ýmislegt heima við. Í skoðunarskýrslu komi fram að kærandi virðist geta sinnt öllum heimilisstörfum (liður c. álagsþol, 3). Umrætt atriði breyti þó ekki niðurstöðu matsins þar sem kærandi hefði aðeins fengið eitt stig til viðbótar.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar um örorkumat, nr. 379/1999, þar sem að um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. febrúar 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var vottorð B læknis, dags. 30. nóvember 2017, en samkvæmt því eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi: Frumkominn háþrýstingur, ótilgreind kvíðaröskun, og vefjagigt. Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá X 2016. Sjúkrasögu kæranda er lýst svo:

„X ára kona með kvíða og þunglyndi ásamt vefjagigt. Datt út af vinnumarkaði fyrir tæpum X árum og verið í Virk síðan. Erfiðleikar og fyrri áföll. […] Verið mjög sveiflukennt í skapi til langs tíma. Útbreiddir stoðkerfisverkir sem voru versnandi og greind með vefjagigt. Verið í Virk frá X 2016 og niðstaða starfsgetumats er að hún sé fullreynd og starfseta metin 25%“

Skoðun á kæranda, dags. 30. nóvember 2017, er lýst svo:

„Gefur góða sögu og ekki þunglyndis eða kvíðaeinkenni í viðtali Blþr.14/88 og púls 66/mín. Þreifieymsli yfir triggerpkt.“

Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 28. október 2017, en þar segir að kærandi sé með eftirfarandi greiningar: Vefjagigt, sorg, og þunglyndi. Í sögu segir meðal annars svo:

„Staðan gagnvart vinnu ekki góð, langar það en treystir sér ekki. Mikil kvíðaeinkenni til staðar, verkkvíði og lágt þol gagnvart áreiti. Má við litlu og allt þarf að ganga upp, annars ójafnvægi. Einnig slæm af verkjum, verst í öxlum og handleggjum. Þreyta áberandi og úthaldslaus. […] Síðast að vinna í X  […]. Hætti að vinna vegna samblands af andlegum og líkamlegum einkennum.

Löng saga um kvíðaeinkenni og mikið til baka á [...]. […] Með góða vinnusögu að baki. Ýmis áföll verið í gangi í nærumhverfi hennar. […] Missti [...] árið X […]. […] Elsta [...] hefur einnig átt við erfiðleika að etja. […] Önnur áföll hafa einnig verið til staðar. Í raun aldrei fengið aðstoð fyrr en hún kom í Virk. Var þar í sálfræðiviðtölum m.a. sem gagnaðist á vissan hátt. Samt ekki marktækt dregið úr kvíðanum. Á tímabili með mikil þunglyndiseinkenni og jafnvel dauðahugsanir. Aldrei legið á geðdeild. Með sveiflukennda líðan og m.a. hrædd við að fara út á vinnumarkað vegna þess. Þarf að geta komist afsíðis.

[…]

Löng saga um stoðkerfiseinkenni. Byrjaði um X sem máttleysi í höndum […] Með útbreidd einkenni og versnar við líkamlegt álag. Viðkvæm fyrir áreiti eins og hljóðum en alltaf verið þannig. Á erfitt með þyngri heimilisstörf. Á einnig erfitt með að vinna upp fyrir sig. Ekki að taka gigtarlyf.

Verið í þjónustu Virk síðan X 2016. Líður betur en í rauninni ekki að færast nær vinnumarkaði. Mikill kvíði til staðar og lítið má út af bera. Á í rauninni í fullu fangi með það sem hún er að gera í dag.

Saga um of háan blóðþrýsting. Einnig á blóðfitulækkandi lyfjum. Grunur um mígreni.

Fyrir liggur greinargerð meðferðarsálfræðings, C frá X 2017. Þar kemur fram að engar teljandi breytingar varðandi trú á eigin getu til að fara að vinna hafi náðst. Í mati D sálfræðings sem hluti af sérhæfðu mati Virk í X 2017 kom fram að hún uppfyllti viðmið almennrar kvíðaröskunar og áfallastreitu.

Í nýlegri greinargerð sjúkraþjálfara, E kemur fram að lítill árangur hafi náðst gagnvart stoðkerfiseinkennum hennar og ástandið sé óbreytt.“

Í klínískum niðurstöðum sérfræðings segir meðal annars:

„[…] lítill árangur náðst þrátt fyrir meðferðarúrræði. Ljóst að meiri stöðugleika þarf að ná til að starfsendurhæfing verði raunhæf. Einstaklingur gengið í gegnum mikil áföll á undanförnum árum sem hún vafalaust þarf að vinna betur úr auk þess sem erfiðleikar hafa verið í nærumhverfi hennar. Met því áframhaldandi starfsendurhæfingu óraunhæfa á þessum tímapunkti en legg til áframhaldandi eftirlit innan heilbrigðiskerfisins.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með kvíða, þunglyndi, mikla streitu, vefjagigt, hjartaveilu og þreytu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti ekki setið lengi, þreytist fljótt og hún vandi því valið á stól og hvernig hún sitji. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún sé stirð í flestum tilfellum og fari varlega af stað. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hana svimi oft við að beygja sig og reyni að fara rólega, stirð að vanda. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún standi aldrei lengi kyrr, þurfi að vera á hreyfingu einhverskonar, vaggi til eða vappi aðeins um. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga að svo sé ekki en að það þurfi helst að vera á jafnsléttu en hún æfi sig í öðru en sé misjafnt milli daga, hún fari rólega. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að það sé sama og í öðru, hún miði þetta við getu sína hverju sinni en öllum sé hollt að taka stigann. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hún vinni ekkert upp fyrir sig. Hún sinni því nauðsynlegasta eins og hægt sé en þreytist verulega fljótt og þurfi þá að draga sig í hlé. Hún glími við mikið máttleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hún hafi ekki sérlega gott jafnvægi, hún fari ekki upp í tröppu en að teygja sig stutt geti alveg virkað stundum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún ráði við fátt, reyni að kynnast og þekkja sín takmörk. Láti aðra um að bera hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún noti gleraugu vegna sjónskekkju og fjarsýni. Hún þoli illa sterk ljós, snjóbirtu og fleira áreiti. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún heyri þokkalega en heyri sumt alltof vel og þoli illa allskonar hljóð sem valdi miklu áreiti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að svo sé ekki en hún fái samt svima við þreytu og sjóntruflanir, mígreni. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, miklar sveiflur séu sem hafi fylgt henni, hún hafi unnið í því en hún eigi verulega erfitt stundum. Ekki bæti að vera svona léleg líkamlega.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 10. janúar 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Þá geti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand hennar komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rétt rúmum meðalholdum. Hreyfir sig lipurlega. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Hreyfi- og þreifieymsli í hálsi og baki. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum. Jafnvægispróf eðlilegt. Taugaskoðun í grip- og ganglimum eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fyrst og fremst kvíðaröskun. Skert andlegt álagsþol. Vægt undirliggjandi þunglyndi.“

Atferli kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur þokkalega sögu. Frekar dauft yfirbragð. Grunnstemning virðist vægt lækkuð. Ekki áberandi kvíðaröskun. Lélegt augnsamband.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því segir að það sé mat hans að svo sé. Í starfsgetumati VIRK, dags. 28. október 2017, kemur fram að kærandi megi við litlu og allt þurfi að ganga upp hjá henni, annars leiði það til ójafnvægis. Úrskurðarnefndin telur að það geti gefið til kynna að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það aftur á móti ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem það gefur einungis eitt stig samkvæmt staðlinum.

Einnig er rétt að gera athugasemd við að mótsögn er í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir niðurstöðum í tveimur liðum í skoðunarskýrslu. Það er mat skoðunarlæknis að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Í rökstuðningi fyrir því mati segir að kærandi einangri sig meira en áður. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því að geðræn vandamáli valdi kæranda ekki vandræðum í tjáskiptum segir aftur á móti að kærandi virðist ekki einangra sig meira en áður. Framangreint atriði hefur þó ekki heldur áhrif á niðurstöðu málsins.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir