Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 128/2024

Miðvikudaginn 29. maí 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur, og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. mars 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. desember 2023 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins annars vegar frá 1. júlí 2018 til 30. júní 2019 og hins vegar frá 1. apríl 2020 til 30. september 2020. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 13. desember 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins var umsókn kæranda synjað með bréfi, dags. 23. desember 2022, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með umsókn, dags. 13. apríl 2023, sótti kærandi um örorkulífeyri frá 1. janúar 2023. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 2. júní 2023, var umsókn kæranda samþykkt frá 1. janúar 2023 til 31. maí 2025. Kærandi sendi til Tryggingastofnunar ríkisins læknisvottorð, dags. 8. nóvember 2023, og í tölvupósti til stofnunarinnar vísaði hún í framangreint læknisvottorð og óskaði eftir afturvirkum greiðslum tvö ár aftur í tímann. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. desember 2023, var kærandi beðin um að leggja fram umsókn um örorku. Með umsókn, dags. 19. desember 2023, sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. janúar 2021. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 21. desember 2023, var umsókn kæranda um afturvirka örorku samþykkt frá 1. janúar 2022, en frekari afturvirkni var synjað á þeim forsendum að afturvikni geti orðið mest tvö ár frá umsókn og greiðist frá næstu mánaðarmótum eftir dagsetningu umsóknar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. mars 2024. Með bréfi, dags. 14. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. apríl 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. apríl 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda samdægurs og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. apríl 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru mótmælir kærandi því að fá einungis greidda örorku eitt ár aftur í tímann frá og með 1. janúar 2022 til og með 31. desember 2022. Ástæðan sé í fyrsta lagi sú að það komi ekki nægilega skýrt fram á heimasíðu Tryggingastofnunar að umsókn þurfi að berast um leið og samþykkt hafi verið umsókn um örorku eða að senda þurfi aðra samhliða hinni til að fá tvö ár aftur í tímann og miðist því ekki við dagsetningu samþykktrar örorku hjá stofnuninni.

Í öðru lagi hafi ekki virkað að senda rafræna umsókn um afturvirka örorku í gegnum heimasíðu stofnunarinnar. Kærandi hafi í nokkur skipti reynt það á einhverju mánaða tímabili eða allt þar til að hún hafi gefist upp og farið á skrifstofu Tryggingastofnunar á B sem hafi þann 19. desember 2023 sent umsóknina fyrir kæranda. Þann 9. nóvember 2023 hafi kærandi sent nýtt læknisvottorð til staðfestingar á að veikindi hennar hafi staðið yfir miklu lengur en tvö ár aftur í tímann. Kærandi hafi sent almenna fyrirspurn 13. nóvember 2023 um hvort vottorðið hafi ekki borist vegna umsóknar um að fá greidda örorku aftur í tímann. Kærandi hafi 15. nóvember 2023 fengið svar þar sem segi að þetta sé í athugun. Þann 1. desember 2023 hafi kærandi sent aftur fyrirspurn í gegnum vefinn þar sem henni hafi verið tilkynnt að það vanti gögn. Þann 21. desember 2023 hafi kærandi fengið svar með samþykki og hafi upphafstíminn miðast frá þeim tíma tvö ár afturvirkt. Kærandi mótmæli því að fá ekki samþykkt tvö ár afturvirkt frá samþykktri örorku sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023, samanber framangreind rök og meðfylgjandi fylgiskjöl. Læknisvottorðið eigi einnig að liggja fyrir hjá Tryggingastofnun með staðfestingu á veikindum lengra en tvö ár aftur í tímann.

Í athugasemdum kæranda, dags. 11. apríl 2024, komi fram að það sé alveg ljóst að venjuleg kona eins og hún hafi ekkert að segja í slagnum við lögfræðing Tryggingastofnunar. Svona mál geti aldrei orðið sanngjarnt eða á neinum réttlætis grundvelli. Eina sem myndi hjálpa kæranda á einhvern mögulegan hátt væri að ráða sér lögfræðing en það viti allir sem vilji vita að það sé ekki eitthvað sem öryrki hafi nokkurn tímann ráð á að gera.

Tryggingastofnun noti það í sínum rökstuðningi að þvæla dagsetningum fram og til baka sér til varnar þó svo að það sé augljóst að kærandi hafi sótt bæði um örorku og afturvirkar greiðslur á misjöfnu tímabili. Með vísan í tölvupóst til Tryggingastofnunar frá 13. nóvember 2023 í framhaldi af innsendu læknisvottorði þann 8. nóvember 2023 þar sem kærandi hafi ítrekað að verið væri að sækja um afturvirkar greiðslur tvö ár aftur í tímann og svari Tryggingastofnun með tölvupósti 15. nóvember 2023 að umsóknin væri komin í athugun. Kærandi hafi aftur sent tölvupóst 21. nóvember 2023 og hafi ítrekað umsóknina og að hún væri að bíða eftir svörum.

Það megi vera alveg ljóst að rafræn umsókn hafi ekki skilað sér í gegnum netið. Á einhvern óskiljanlegan hátt hafi stofnunin ekki talið þörf á að svara né útskýra af hverju hún hafi sagt að umsóknin væri komin í athugun þegar stofnunin hafi borið því við að lagalega hafi hún verið í rétti til að fara eftir umsókninni sem hafi verið gerð á skrifstofunni á B. Það liggi einnig fyrir að mjög flókið og sjálfsagt ómögulegt sé að sýna fram að kærandi hafi verið búin að reyna að senda rafrænar umsóknir. Það hljóti einnig að vera ástæða fyrir innsendu vottorði frá kæranda þann 8. nóvember 2023 og það hafi ekki bara verið gert út í bláinn. Kærandi sé að reyna að sækja rétt sinn á afturvirkum greiðslum tvö ár aftur í tímann frá samþykktri örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um upphafstíma örorkumats sem hafi verið ákvarðaður frá 1. janúar 2022. Kærandi telji að upphafstíminn eigi að vera 1. janúar 2021.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunum og sé að finna í fylgiskjali 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. 2. gr. hennar. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingalækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Samkvæmt 1. mgr. 32. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Í 4. mgr. 32. gr. laganna segi að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Í 1. mgr. 55. gr. laganna komi fram að sækja skuli um allar greiðslur samkvæmt lögunum.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi með umsókn, dags. 13. desember 2022, sótt um örorkumat afturvirkt frá 16. desember 2020, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 23. desember 2022, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Áður hafi kærandi verið með samþykktan endurhæfingarlífeyri á tímabilinum 1. júlí 2018 til 30. júní 2019 og 1. apríl 2020 til 30. september 2020.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 13. apríl 2023, frá 1. janúar 2023. Þann 2. júní 2023 hafi örorkulífeyrir verið samþykktur á tímabilinu 1. janúar 2023 til 31. maí 2025. Kærandi hafi sent inn nýja umsókn, dags. 19. desember 2023, þar sem óskað hafi verið eftir greiðslum örorkulífeyris afturvirkt frá 1. janúar 2021. Þann 21. desember 2023 hafi umsókn um afturvirkni verið samþykkt fyrir tímabilið 1. janúar 2022 til 31. desember 2022. Komið hafi fram í ákvörðuninni að afturvirkni geti mest orðið tvö ár frá umsókn og greiðist frá næstu mánaðarmótum eftir dagsetningu umsóknar, geti því afturvirkni umsóknar frá desember 2023 mest orðið frá janúar 2022. Kærandi hafi kært þá ákvörðun Tryggingastofnunar.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 13. apríl 2023, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 2. mars 2023, staðfesting læknis um sjúkraþjálfun, dags. 13. apríl 2023, yfirlit meðferða frá sjúkraþjálfara, dags. 13. apríl 2023, og staðfesting frá sjúkraþjálfara, dags. 13. apríl 2023. Samkvæmt umsókn hafi verið sótt um örorkulífeyri frá 1. janúar 2023.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 2. mars 2023, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda.

Kærandi hafi verið boðuð í viðtal til skoðunarlæknis 3. maí 2023. Á grundvelli þeirrar skoðunarskýrslu hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hlutanum og átta í þeim andlega og hafi örorkulífeyrir verið samþykktur fyrir tímabilið 1. janúar 2023 til 31. maí 2025, með bréfi, dags. 2. júní 2023, eins og kærandi hafi óskað eftir í umsókn sinni.

Kærandi hafi sent inn nýtt læknisvottorð, dags. 8. nóvember 2023. Þann 13. nóvember 2023 hafi hún sent tölvupóst, þar sem fram komi að hún hafi sent inn læknisvottorð þar sem fram kæmi að hún væri að sækja um örorku tvö ár afturvirkt og spurði hvenær mætti vænta svara við þeirri fyrirspurn. Með tölvupósti 15. nóvember 2023 hafi kærandi verið látin vita að umsóknin væri komin í athugun og að hún yrði látin vita ef frekari gagna væri þörf. Í tölvupósti kæranda frá 21. nóvember 2023 hafi hún ítrekað að óskað væri eftir rétti til greiðslu tvö ár aftur í tímann. Þann 5. desember 2023 hafi kærandi verið beðin um frekari gögn, óskað hafi verið eftir umsókn um örorku þar sem fram kæmi frá hvaða tíma sótt væri um örorku.

Þann 19. desember 2023 hafi kærandi sent inn nýja umsókn um örorkulífeyri og þar hafi hún óskað eftir því að fá örorkulífeyri metinn afturvirkt til 1. janúar 2021. Í læknisvottorði, dags. 8. nóvember 2023, sé það staðfest að kærandi hafi átt við sjúkleika að stríða árum saman og hafi verið óvinnufær í mörg ár.

Umsókn um afturvirkan örorkulífeyri hafi verið samþykkt, dags. 21. desember 2023, fyrir tímabilið 1. janúar 2022 til 31. desember 2022.

Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til örorkulífeyris frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Í 4. mgr. sömu greinar komi fram að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra. Í 1. mgr. 55. gr. laganna segi að sækja skuli um allar greiðslur.

Sá sem sæki um örorkulífeyri teljist uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris þegar hann hafi verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt umsókn, dags. 13. apríl 2023, hafi kærandi sótt um örorkulífeyrisgreiðslur afturvirkt til 1. janúar 2023 og hafi sú umsókn verið samþykkt, dags. 5. júní 2023, jafnlangt aftur og umsækjandi hafi sótt um. Ekki sé hægt að samþykkja greiðslur örorkulífeyris lengra aftur en sótt sé um.

Í kæru segi að kærandi hafi reynt að sækja um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris í gegnum Mínar síður yfir nokkurra mánaða tímabil sem hafi ekki tekist, á endanum hafi hún farið á skrifstofu Tryggingastofnunar á B og hafi sent inn umsókn um afturvirkni.

Tryggingastofnun hafi ekki aðrar upplýsingar um þær tilraunir aðrar en þær sem komi fram hjá kæranda. Tryggingastofnun hafi tekið á móti umsókn hennar um afturvirkni 19. desember 2023. Sú umsókn hafi verið samþykkt, dags. 21. desember 2023, og sé miðað við þá dagsetningu sem umsókn hafi borist og hafi afturvirkni því verið veitt frá 1. janúar 2022.

Með umsókn, dags. 13. apríl 2023, hafi verið sótt um afturvirkar greiðslur en aðeins til 1. janúar 2023 og því hafi ekki verið hægt að veita afturvirkar greiðslur lengra en það tímamark, enda ekki sótt um greiðslur lengra aftur.

Þegar kærandi hafi sótt um að nýju með umsókn, dags. 19. desember 2023, þá hafi borist nauðsynlegar upplýsingar um hversu langt aftur kærandi hafi óskað eftir afturvirkni, en þá hafi einungis verið hægt að veita afturvirkar greiðslur tvö ár aftur í tímann, sbr. 4. mgr. 32. gr. laganna. Upphafstími afturvirkni hafi því verið miðaður við dagsetningu þeirrar umsóknar þar sem nauðsynlegar upplýsingar hafi komið fram um hversu langt aftur óskað hafi verið eftir greiðslum.

Það sé því niðurstaða Tryggingastofnunar að heimilt hafi verið að miða tímabil afturvirkni við umsókn frá 19. desember 2023 og því hafi afturvirkni miðast við tvö ár frá þeirri umsókn, sbr. 4. mgr. 32. gr. laganna.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 21. desember 2023, þess efnis að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. janúar 2022 verði staðfest.   

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. desember 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. janúar 2022. Í kæru er krafist að upphafstími örorku miðist við tvö ár afturvirkt frá samþykktri örorku sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023.

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Þá segir í 2. mgr. 55. gr. laganna að umsóknir skuli vera á eyðublöðum Tryggingastofnunar eða sendar með rafrænum hætti sem stofnunin telji fullnægjandi. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 32. gr. skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Af framangreindum ákvæðum verður ráðið að ekki sé heimilt að ákvarða bætur lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra berast Tryggingastofnun ríkisins. Þá skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í þessu máli varðar umsókn kæranda, dags. 21. desember 2023. Fyrir liggur að umsókn á eyðublaði Tryggingastofnunar barst ekki fyrr en framangreindan dag í kjölfar þess að stofnunin leiðbeindi kæranda um að leggja fram umsókn. Kærandi byggir á því að hún hafi reynt að leggja fram rafræna umsókn fyrir þann tíma en engar upplýsingar liggja fyrir um slíkt fyrr en í nóvember 2023. Þá verður ekki séð að eitthvað hafi verið því til fyrirstöðu að kærandi legði fram skriflega umsókn.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að kærandi sótti um örorkulífeyrir aftur í tímann 21. desember 2023 og fékk samþykktar greiðslur frá 1. janúar 2022. Kærandi fékk því greiðslur tvö ár aftur í tímann frá umsókn í samræmi við 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. desember 2023 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir