Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 249/2023

Miðvikudaginn 30. ágúst 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. maí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. apríl 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 29. mars 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. apríl 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. maí 2023. Með bréfi, dags. 23. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. júní 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 9. júní 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. júní 2023. Viðbótargögn bárust frá kæranda 8. júlí 2023 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. júlí 2023. Með tölvupósti til  kæranda 18. ágúst 2023 óskaði úrskurðarnefndin eftir blaðsíðu sem vantaði í læknisvottorð. Gagnið barst sama dag og var það sent Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og formleg ákvörðun hafi borist henni þann 12. apríl 2023.

Tryggingastofnun synji umsókn kæranda um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Hún hafi þó lokið 33 mánaða endurhæfingu af 36 mánaða hámarki. VIRK hafi vísað kæranda frá og sagt að hún sé óhæf til starfsendurhæfingar. Læknar kæranda hafi skrifað vottorð um að endurhæfing sé fullreynd og að allt sem verði gert í málum hennar héðan í frá verði einungis til að viðhalda þeim litlu lífsgæðum sem hún hafi.

Tryggingastofnun hundsi alfarið vottorð læknis og segi endurhæfingu ekki fullreynda. Á 33 mánaða endurhæfingartímabili hafi kærandi ekki stundað endurhæfingu sem skyldi vegna líkamlegra verkja, ásamt andlegra erfiðleika. Þrír mánuðir eða þrjú ár í viðbót muni ekki breyta líkamlegum veikindum hennar. Kæranda hafi versnað til muna á þeim þremur árum sem hún hafi verið á endurhæfingu og fari versnandi með hverju ári.

Kærandi hafi barist fyrir því að fá örorkulífeyri frá því í október 2022. Hún hafi fengið fjögur mismunandi rök fyrir synjuninni og í hvert sinn sem hún komi með frekari gögn sem styðji mál hennar og vísi rökstuðningnum á bug sé fundin ný ástæða. Fyrstu rökin hafi verið sú að starfsendurhæfing væri ekki fullreynd. Í öðru lagi hafi Tryggingastofnun bent á að sálfræðingur kæranda hafi metið þörf á meðferð. Sálfræðingurinn hafi verið að vísa í andlegu meðferð hennar enda hafi sálfræðingurinn ekki getu eða réttindi til að meta líkamlegu hlið kæranda. Í þriðja lagi hafi Tryggingastofnun synjað kæranda um örorkulífeyri en hún hafi ekki fengið önnur rök en að endurhæfing væri ekki fullreynd. Stofnunin hafi vísað til þess að hámark tímalengd endurhæfingarlífeyris séu 36 mánuðir og þar með hafi verið bent á að kærandi ætti möguleika á þremur mánuðum til viðbótar á greiðslum endurhæfingarlífeyris.

Ekki sé verið að gæta meðalhófsreglunnar í ákvörðunum Tryggingastofnunar, sem lög kveði á um að þurfi að fylgja. Ekki sé verið að horfa á mál kæranda og gögn í heild sinni og horft til þess að líkamleg staða hennar og geta til endurhæfingar sé ekki raunhæf. Í tilviki kæranda sé ekki verið að taka ákvörðun út frá henni sem einstaklingi og aðstæðum hennar heldur einungis út frá 36 mánaða hámarks tímabili endurhæfingar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 7. júní 2023, kemur fram að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkulífeyri og vísað hafi verið á heimilislækni í þeim tilgangi að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu. Rétt sé að einnig hafi verið vísað á samtryggingakerfið. Heimilislæknar kæranda og margt annað heilbrigðisstarfsfólk geti gert endurhæfingaráætlun ef metin sé þörf á því, án þess að VIRK komi að málinu. Læknar kæranda hafi metið svo að ekki væri þörf á því þar sem endurhæfing muni ekki skila árangri og því sé vísað á samtryggingakerfið sem sé Tryggingastofnun og örorkulífeyrir.

Þó svo að trúnaðarlæknir bendi á að með tíð og tíma sé möguleiki á að kærandi taki þátt í starfsendurhæfingu sé endurhæfingin óraunhæf sem standi. Miðað við líkamlega og andlega stöðu kæranda samkvæmt mati læknis sé hún ekki að fara út á vinnumarkað næstu árin, um sé að ræða fleiri en eitt til tvö ár.

Staða kæranda sé mjög slæm og hún sjái ekki fram á að fara út á vinnumarkað næstu tíu árin. Ef kærandi ætti að komast til vinnu þá þyrfti hún nám, svo hún gæti fengið vinnu þar sem hún stjórni sér. Líkaminn bjóði ekki upp á annað en að kærandi geti hvílt sig, staðið upp, sest niður, beygt sig og ekki haldið á hlutum. Um sé að ræða að lágmarki sjö ára nám þar sem hún sé á byrjunarstigi.

Kæranda hafi versnað síðustu þrjú árin en hafi verið slæm frá X ára aldri. Kærandi hafi alltaf verið líkamlega veik og það muni aldrei breytast.

Tryggingastofnun byggi niðurstöðu sína á örfáum setningum en hundsi allt samhengið. Það sé ekki gætt að hennar hagsmunum eða horft raunsætt á hennar stöðu.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu sem hafi byrjað árið 2020, þar sem heimilt hafi verið að veita hámarks endurhæfingu í 36 mánuði. Nýtilkomin lög sem hafi tekið gildi um áramótin 2023 um hámarks 60 mánaða tímabil geti ekki átt við um kæranda þar sem endurhæfingu hennar hjá VIRK hafi lokið í september 2022 og á grundvelli mats lækna sé endurhæfing fullreynd.

Í greinargerð Starfsendurhæfingar B hafi ekki komið fram að kærandi hafi kvartað mikið undan verkjum. Kærandi hafi mætt lítið vegna líkamlegra verkja, en andleg líðan hafi einnig haft áhrif. Haustið 2022 hafi kærandi látið reyna á að fara út á vinnumarkað í kjölfar þrýstings frá VIRK og Starfsendurhæfingu B. Það hafi valdið kæranda miklum kvíða og vanlíðan. Iðjuþjálfi hjá Starfsendurhæfingu B hafi byrjað fyrsta fund hans við kæranda á því að segja að hún væri ung og ætti mörg ár eftir á vinnumarkaði. Jafnframt hafi iðjuþjálfinn bent á að kærandi ætti að hafa það sem markmið að komast út á vinnumarkað. Að mati kæranda hafi ekki verið hlustað á hana þegar hún hafi talað um verki. Niðurstaðan hafi verið að láta reyna á að kærandi myndi starfa hálfan daginn í þrjá til fjóra mánuði. Aldrei hafi komið til vinnunnar vegna kvíða kæranda og flutnings hennar í annan landshluta. Kærandi hafi oft ekki komið sér fram úr rúminu vegna kvíða til að koma sér á fundi með ráðgjafa hjá VIRK. Kærandi sé einnig með félagskvíða og frestunaráráttu sem hindri hana í að svara síma þegar hringt sé í hana úr ókunnugum númerum eða þegar hún viti að takmarkað verði hlustað á hana. Kærandi hafi ekki oft farið í ferðalög, enda sé hún bundin […] börnum og hafi búið á C. Einungis hafi hitt tvisvar til þrisvar sinnum á að kærandi hafi verið í D vegna læknatíma hjá börnunum og þá hafi hún gleymt tímanum hjá VIRK. Kærandi hafi tekið ábyrgð á því og talað við ráðgjafa VIRK.

Kærandi hafi talið sig vera mjög skýra og hreinskilna við ráðgjafa VIRK og Starfsendurhæfingar B, en þar sem hún sé vön að ekki sé hlustað á hana geri hún lítið úr líkamlegum verkjum og andlegri stöðu. Kærandi hafi verið öll að vilja gerð að reyna en hún hafi vitað að hún fengi verkjaköst í fleiri daga eftir einn til tvo vinnudaga. Kærandi hafi oft komið að lokuðum dyrum í heilbrigðiskerfinu og hafi haft vitund um að ekki yrði hlustað á hana fyrr en hún myndi reyna að fara út á vinnumarkað og heilsa hennar myndi hrynja.

Kærandi hafi verið í E. Hún hafi mætt eftir bestu getu, en líkt og með Starfsendurhæfingu B hafi hún mætt illa vegna verkja. Á þeim tíma hafi kærandi til dæmis farið til bæklunarlæknis þar sem hún hafi fundið mikinn sársauka í hnjám vorið 2020 og í bakinu haustið 2020. Kærandi hafi fengið undanþágu á mætingarskyldu vegna Covid en annars hefði hún fallið úr E.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri árið 2018, en hafi ekki uppfyllt búsetuskilyrðin þar sem hún hafi búið í F X til X. Tryggingastofnun hafi því fimm og hálfs árs sögu um að kærandi hafi verið frá vinnu vegna líkamlegra og andlegra ástæðna. Það sem hrjái kæranda sé bjúgur í baki og mögulega lúpus sjúkdómurinn eða liðagigt. Kærandi sé í bið hjá gigtarteymi Landspítalans og í samskiptum við formann lúpusfélagsins. Kærandi sé greind með vefjagigt sem sé misjöfn eftir einstaklingum og geti haft mikla verki og afleiðingar í för með sér. Ef kærandi máli einn vegg heima hjá sér sé hún mikið líkamlega verkjuð í nokkra daga á eftir.

Kærandi þurfi á sálfræðiaðstoð að halda. Sálfræðingur geti þó ekki metið eða sagt til um hvaða aðstoð hún þurfi fyrir líkamlegu sjúkdóma hennar.

Tryggingastofnun breyti ítrekað um ástæðu synjunar kæranda og hafni henni á nýjum forsendum. Kærandi eigi nógu erfitt með að lifa við verki alla daga sem hindri hana í öllu. Hún vilji ekki þurfa að berjast við kerfið líka. Tíminn lækni ekki gigt, heldur geri hann gigtina yfirleitt verri. Kærandi fari fram á að synjun Tryggingastofnunar ríkisins verði snúið við og að hún fái örorkulífeyri metinn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 12. apríl 2023. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2.  mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 15. febrúar 2018. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. mars 2018, með vísan til þess að kærandi hafi ekki uppfyllt búsetuskilyrði. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri a‘ nýju með umsókn, dags. 26. janúar 2020, en sú umsókn hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 10. febrúar 2020. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í samtals 33 mánuði, eða frá 1. febrúar 2020 til 31. október 2022. Með bréfi, dags. 3. október 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að Tryggingastofnun hafi borist upplýsingar, dags. 23. september 2022, frá endurhæfingaraðila hjá Starfsendurhæfingu B um að kærandi hafi óvænt hætt þjónustu á þeirra vegum í byrjun september 2022. Kærandi hafi því ekki lengur talist uppfylla skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, þar sem kveðið sé á um að kærandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið stöðvaðar þann 31. október 2022. Kæranda hafi verið bent á að ef breyting yrði á endurhæfingu hennar eða aðstæðum gæti hún sent inn gögn því til staðfestingar og sótt um að nýju. Kærandi hafi því ekki lokið að fullu rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með afhendingu gagna, dags. 13. október 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað, dags. 27. október 2022, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hennar væri ekki fullreynd. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju með umsóknum, dags. 22. nóvember 2022, 11. desember 2022 og 9. janúar 2023, en hafi verið synjað á sama grundvelli með bréfum, dags. 23. nóvember 2022, 29. desember 2022 og 12. janúar 2023.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar frá 12. janúar 2023, sem hafi borist henni með bréfi, dags. 18. janúar 2023.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný með umsóknum, dags. 16. febrúar 2023 og 8. mars 2023, en þeim umsóknum hafi báðum verið synjað með bréfum, dags. 2. mars 2023 og 15. mars 2023, á sama grundvelli og fyrri synjanir. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeim ákvörðunum með bréfum, dags. 7. mars og 16. mars 2023.

Kærandi hafi að lokum sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 29. mars 2023. Þeirri umsókn hafi einnig verið synjað með bréfi, dags. 12. apríl 2023, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi á þeirri ákvörðun, dags. 14. apríl 2023, sem hafi borist henni með bréfi, dags. 11. maí 2023.

Við örorkumat þann 12. apríl 2023 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 29. mars 2023, læknisvottorð, dags. 29. mars 2023 og eldri gögn vegna fyrri umsókna um örorku- og endurhæfingarlífeyri.

Skýrsla skoðunarlæknis liggi ekki fyrir í málinu en að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið tilefni til að senda kæranda til skoðunarlæknis.

Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 29. mars 2023, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hennar hafi ekki verið fullreynd, heldur sé ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé því ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu, þ.e. að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda og því sé ekki tímabært að meta örorku kæranda. Við það mat sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingaúrræða sem séu fyrirhuguð.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 6. september 2022, segi að ástæða þjónustuloka hafi verið sú að ekki hafi verið hægt að ná sambandi við kæranda. Þá segi að kærandi hafi verið í þjónustu hjá VIRK í 15 mánuði, sem hún hefði getað nýtt betur. Enn fremur segi að kærandi hafi sjaldan mætt í boðaðan tíma hjá ráðgjafa vegna veikinda eða ferðalaga og sjaldan svarað skilaboðum og símtölum.

Tryggingastofnun vísi einnig til greinargerðar þjónustuaðila Starfsendurhæfingar B mati sínu til stuðnings. Þar komi fram að fram að því að kærandi hætti í miðri endurhæfingu hafi hún sýnt góða takta og að endurhæfingin hafi virst hafa jákvæð áhrif á hana. Auk þess segi að það sé mat höfundar greinargerðarinnar að með réttri sálfræðimeðferð og endurhæfingu séu góðar líkur á að kærandi komist á ný í nám eða vinnu. Þá segi að kærandi hafi ekki fengið neina sálfræðimeðferð, sjúkraþjálfun eða aðra einstaklingsmiðaða þjónustu fram að því að hún hafi hafið endurhæfingu hjá VIRK. Endurhæfing kæranda fram að því hafi mögulega ekki verið eins markhæf vegna þess. Að lokum segi að þar sem kærandi hafi hætt í miðri endurhæfingu geti endurhæfing ekki talist fullreynd.

Tryggingastofnun vísi einnig til þess að í bréfi frá VIRK um synjun á beiðni um þjónustu fyrir kæranda, dags. 5. desember 2022, segi að starfsendurhæfing sé ekki talin raunhæf en að kærandi hafi líklega þörf fyrir þjónustu á vegum heilbrigðiskerfisins. Þá segi einnig að samkvæmt svörum einstaklings á spurningalista VIRK virðist henni skorta áhugahvöt og getu til vinnu og að félagslegar aðstæður kæranda virðist gera endurkomu á vinnumarkað erfiða.

Tryggingastofnun vísi jafnframt til þess að í skýrslu sálfræðings, dags. 8. desember 2022, komi fram að meðferð kæranda hjá Starfsendurhæfingu hafi lokið fyrr en áætlað var vegna erfiðleika í félagslegu umhverfi kæranda og flutninga sem þeim hafi fylgt. Þá segi að skýrsluhöfundar mæli með því að kærandi fari í CPT meðferð við krónísku áfallastreitunni í samblandi við sómatískar aðferðir til þess að ná jafnvægi á taugakerfið, æskilegt sé að kærandi fari í DAM meðferð og sjálfsmatsvinnu og að kærandi komist í endurhæfingu og fái fræðslu tengda vefjagigtinni.

Að lokum vísi Tryggingastofnun til þess að í starfsgetumati VIRK, dags. 14. febrúar 2023, segi um sjúkdómshorfur kæranda með tilliti til færni að þær séu slæmar til skemmri tíma litið en óvissar þegar horft sé lengra til framtíðar. Jafnframt komi fram að forsendur geti breyst og starfsendurhæfing hjá VIRK geti orðið raunhæf síðar, þó hún hafi ekki verið það þegar starfsgetumatið hafi farið fram, þá sérstaklega eftir meðferð í heilbrigðiskerfinu. Niðurstaða starfsgetumatsins hafi verið sú að kæranda hafi verið vísað á heimilislækni í þeim tilgangi að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu. Að sama skapi vísi stofnunin til þess að kærandi hafi einungis lokið 33 mánuðum í endurhæfingu af 60 mögulegum. Kærandi hafi þannig ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun mæli með því að kærandi láti áfram reyna á viðeigandi endurhæfingu og sæki um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar sé að slíkt sé ekki fullreynt þar sem enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Kærandi uppfylli ekki það skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Tryggingastofnun telji það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu. Þar sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Mat á því hvort að endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu umsækjanda, vilja hans til að sinna endurhæfingu,  búsetu eða annarra félagslegra aðstæðna hans, eða hvort að viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorku í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar sé að slíkt sé ekki fullreynt. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki það skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd, sbr. 24. gr. laganna. Niðurstaða Tryggingastofnunar sé einnig að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999, sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu til þess að sjá hver frekari framvinda verði í málum kærandans áður en læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri, eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli, verði talin uppfyllt, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 12. apríl 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. apríl 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 8. mars 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„VEFJAGIGT

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

AUTOIMMUNE THYROIDITIS

AÐRAR BLANDNAR RASKANIR HEGÐUNAR OG GEÐBRIGÐA

HYPOTHYROIDISMUS

BAKVERKUR“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Var nokkuð heilbrigð sem barn, í kringum unglingsár fær hún goiter og greinist með autoimmune thyroiditis. Sjálfsvígstilraun þegar hún var X ára gömul. Greinist með þunglyndi 2006-2007. Fer að finna fyrir miklum stoðkerfisverkjum. Hættir að vinna um X vegna verkja og andlegrar heilsu. Ekkert verið á vinnumarkaði frá X. Á Xbörn, meðgögnur gengið vel á [..] ára börn sem hún sér um að nánast öllu leiti. Verið í E á vegum Féló í 1,5 ár. Var í Virk frá júlí 2021 til september sl. Flytur þá og féll þá úr þjónustunni, gekk ekki vel almennt séð þar sem húnv ar frá vegna verkja.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Sjá að ofan, miklir stoðkerfisverkir á grunni vefjagigtar auk þunglyndis. Tekur Cymbalta 120mg, Gabepentin 600mg auk levaxin vegna skjaldvakabrests.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„H: 170 Þ: 121, BMI: 41.9

Bþ: 115/73 P: 62

Alm: Talsverðri offitu

Hjarta og lungnahlustanir eðlilega

Kviður: Eymslalaus

Geðskoðun: Kemur vel fyrir er róleg og samvinnuþúð, engar sjálfsvíghugsanir ekki geðrofseinkenni.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í athugasemd segir í vottorðinu:

„Fyrra vottorði hafnað á grunni þess að endhurhæfing væri ekki fullreynd. VIRK telur þó að svo sé. Sjá þeirra svar f. neðan.

Sendi því vottorðið aftur til ykkar með ítarlegri upplýsingum. A er að fara til sálfræðings en tel ekki hægt að meta það sem endurhæfingu heldur frekar viðhaldsmeðferð. Auk þess er A með mikil líkamleg einkenna sem há henni.

[…]“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð H, dags. 29. mars 2023, í tilefni af synjun Tryggingastofnunar. Í vottorðinu kemur fram í athugasemd:

„Það vottast hérmeð að ofangreindur skjólstæðingur hefur lokið 33 mánaða endurhæfingu, síðast lauk hún 15 mánaða endurhæfingu hjá VIRK og er talin endurhæfing fullreynd, bæði af nefnd VIRK og læknum sem hafa verið að sinna A Vottorð þetta er ritað vegna úrskurði TR um synjun á örorku þarsem endurhæfing er ekki fullreynd.

Ekki er frekari endurhæfing fyrirhuguð en heldur áfram meðferð við sínum kvillum til að reyna að halda lífsgæðum.“

Þá liggur fyrir læknisvottorð , dags. 19. desember 2022, vegna eldri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Vottorðið er að mestu leyti samhljóða fyrrgreindu vottorði. Um fyrra heilsufar segir einnig:

„SÓ LENDHRYGGUR:

Á einkennasvæði sést umtalsverður bjúgur í undirhúðinni. Ekki beinbjúgur eða bólgubreytingar í paraspinal mjúkpörtum. Discus degeneration L5-S1. Annulus rof og miðstæð afturbungun sem virðist ekki valda taugaklemmu. Einnig slit í facettuliðum í bilinu með vægri synovial cystumyndun út í mjúkpartana.“

Í ódagsettri umsögn sjúkraþjálfara kemur fram um skoðun sjúkraþjálfara:

„Verkir á NRS skala

- Hvíld - 2 á NRS

- Verst mjög slæm og grætur út af verkjum. 7 á NRS

Hryggur AROM

Lat flex

- Hæ. Fingur eru 3 cm frá hné beggja vegna og fær stopp í mjóbakið

- Vi. nær að hnélið og fær þá verkinn yfir mjaðmalið og líka framanveðra mjöðm og fyrir ofan mjaðmakamb hæ. megin

Extension

- Meiri verkur en við lat flex. 2 á NRS í baki

Flexion

- Ekkert mál og hyperflex. Fann fyrir bakinu en ekkert að stoppa sig.

Rotation

- Snúningur til vi. verkur yfir mitt bak. 80° snúningsgeta

- Snúningur til hæ. 80°. Fær stopp við að snúa til hæ.

Beighton score: 7/9 þar sem þumalfingur nær ekki að framhandlegg beggja vegna

Þreifing: Stífur umbúnaður yfir L5 til L1. Liggur eins og lófi yfir mjóbaki að hennar lýsingu. Quadratus lumborum og glutes stífir og þreifiaumir

SLR og SLUMP test neikvæð

[…]

Greining fagaðila:

Dreifð stoðkerfiseinkenni þar sem einkenni mjóhryggs eru verst.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 14. febrúar 2023, segir í samantekt og áliti:

„X ára kvk. sem hefur verið óvinnufær sl. X-X ár vegna vefjagigtar og þunglyndis. Verið í E á vegum Féló í 1,5 ár. Hún á sögu um meðferð á BUGL, Hvítabandi og göngudeild geðsviðs LSH.

A á X börn á aldrinum X – X ára. Ekkert barnanna er samfeðra, sá yngsti og elsti hafa aldrei hitt pabba sína en miðju börnin eru í góðu sambandi við sína feður. Hún býr í leiguhúsnæði á almennum markaði, er ekki í sambúð en á kærasta. Hún er alin í upp í D og hefur lengst af búið þar. Bjó þó í um rúm 2 ár í F á árunum X-X. Hún býr á J um tíma með einum barnsföður sínum, fer þaðan aftur til D og flytur á K fyrir ári og þaðan aftur í byrjun september í L, eftir tæplega níu mánaða dvöl í K. Hún á foreldra á lífi, móðir hennar býr á L og faðir í D. Hún á X alsystkinin og eitt hálfsystkin og er hún í góðum sambandi við sitt fólk. Erfiðar heimilisaðstæður í æsku, […] en kveðst þrátt fyrir þetta hafa verið þokkalega ánægt barn. Upp úr skilnaði foreldra árið X fer andlega hliðin að versna verulega. Verið að slást við verki í höndum og fótum frá því hún var barn. Vefjagigtin fór að gera vart við sig þegar hún var unglingur en verðu slæm árið X og síðan farið sífellt versnandi. Fór í Þraut í kringum áramótin X-X og er þá formlega greind með vefjagigt. Hún hefur verið slást við Hasimoto thyroid og hefur skjaldkirtillinn verið að mestu vanvirkur, er nú á viðeigandi lyfjameðferð hvað það varðar. Það er lítil og brotin vinnusaga, unnið ýmis þjónustustörf fram til ársins X, þegar hún verður ólétt af sínu fyrsta barni. Reyndi sig að vinna á leikskóla í F í nokkra mánuði árið X en það gekk ekki, verið frá vinnu síðan. Niðurstaða ICF prófíls, sértækra spurningalista og Sp. A er nokkuð svipað og fram kemur við viðtal og skoðun.

A er ung kona sem hefur litla vinnusögu og treystir sér ekki á vinnumarkað. Hún býr við samsettan vanda, líkamlegan, andlegan og félagslegan. A lauk þjónustu VIRK í september 2022 eftir 15 mánaða starfsendurhæfingu. Náði ekki sinna starfsendurhæfingu bæði hjá ráðgjafa og á starfsendurhæfingarstöð. Flutti undir lok starfsendurhæfingar tímabilsins frá K til L. Sem hluti af endurhæfingunni hóf A í byrjun maí meðferð hjá M sálfræðingi. Skv. M er "A með flókinn og samsettan vanda og til staðar er löng og alvarleg áfallasaga sem hefur leitt til krónískrar áfallastreitu frá unga aldri. Skv. SCID og greiningarviðtali uppfyllir A viðmið fyrir jaðarpersónuleikaröskun". Auk þess komu fram hamlandi félagskvíðaeinkenni og brestir í sjálfsmati. Skv. nýlegri greinargerð sjúkraþjálfa þá kemur fram að A er með dreifð stoðkerfiseinkenni þar sem einkenni mjóhryggs eru verst. Ljóst er að A býr við skerta starfsgetu og sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú. Í ljósi nýlegs fyrra ferli hjá VIRK verður að teljast að Starfsendurhæfing sé fullreynd og því ekki forsendur fyrir aðkomu VIRK á núverandi tímapunkti.“

Í starfsgetumatinu segir um niðurstöðu matsins:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin raunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A er að slást við vefjagigt. Hún er með daglega, hamlandi og flakkandi stoðkerfisverki, verst er hún baki og útlimum, auk þess að hún er með skert álagsþol. A sefur mjög illa vegna verkjanna. Hún er alltaf þreytt og orkulaus, þarf að leggja sig yfir daginn í a.m.k. 2 tíma. Á mjög erfitt með að lyfta og bera, ræður t.d. illa við burðarpokana. Á köflum á hún erfitt með að standa upp eða setjast niður og sömuleiðis á hún erfitt með að standa og sitja lengi. Einnig er til staðar töluverður kvíði. Í ljósi nýlegs fyrra ferli hjá VIRK og eftir skoðun í dag verður að teljast að starfsendurhæfing sé fullreynd og því ekki forsendur fyrir aðkomu VIRK á núverandi tímapunkti. Vísa á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vek athygli á að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk getur gert endurhæfingaráætlun ef metin þörf á því, án þess að Virk komi að málum.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 6. september 2022, kemur fram:

„15 mánuðir sem eintaklingur hefði getað nýtt betur, mætti sjaldan í bókaðan tíma hjá ráðgjafa og svaraði skilaboðum og símtölum sjaldan. Var mikið frá vegna veikinda eða ferðalaga suður. Ráðgjafi gert ítrekaðar tilraunir til að ná í eintakling sem svarar ekki. Er hann því hættur þjónustu. Meðhöndlandi læknir á því svæði sem hún flytur getur sótt um aftur fyrir hana þar.“

Í bréfi frá VIRK, dags. 5. desember 2022, segir:

"Beiðnin hefur verið afgreidd og er niðurstaða inntökuteymis VIRK að starfsendurhæfing sé ekki tímabær/viðeigandi eða að einstaklingur uppfyllir ekki skilyrði fyrir þjónustu VIRK þar sem:

Starfsendurhæfing er ekki talin raunhæf eða hún fullreynd. Niðurstaða VIRK er að einstaklingur hafi líklega þörf fyrir þjónustu á vegum heilbrigðiskerfisins.

Beiðni um þverfaglega starfsendurhæfingu er vísað frá af lækni og þverfaglegu teymi VIRK. Samkvæmt svörum einstaklings á spurningalista VIRK virðist ekki vera áhugahvöt og geta til vinnu. Einstaklingur lauk 15 mánaða starfsendurhæfingarferli í september 2022, þar sem ástundun var verulega ábótavant. Þungar félagslegar aðstæður virðast gera endurkomu á vinnumarkað erfiða.“

Í skýrslu M sálfræðings, dags. 8. desember 2022, segir í niðurstöðu og samantekt:

„A er vísuð til undirritaðra vegna vaxandi vanlíðunar vorið 2022. Gerð var mat á A þá sem sýndi króníska áfallastreitu, jaðarpersónuleikaröskun, félagskvíða og lágt sjálfsmat. […]Samkvæmt niðurstöður greiningarviðtals og matslista uppfyllir A sömu greiningarviðmið, krónísk áfallastreita, jaðarpersónuleikaröskun, félagskvíða og lágt sjálfsmat. Farið var af stað með meðferð eftir upphaflegu greiningu en þar sem erfiðleikar komu upp í félaglegu umhverfinu hennar náðist ekki að halda áfram. Hafa ber einnig í huga að A er eining greind með vefjagigt. Andleg vanlíðan hefur mjög neikvæð áhrif á vefjagigt og getur leitt til meiri hömlunar í daglegu lífi.“

Í áliti segir:

„A er með flókinn og samsettan vanda sem hamlar henni talsvert í daglegu lífi. Mælt er með CPT meðferð við króníska áfallastreitu í samblandi við sómantískar aðferðir til þess að ná jafnvægi á taugakerfinu. Í framhaldið væri æskilegt að fara í DAM meðferð en byrja á sjálfsmatsvinnu. Að auki er mikilvægt fyrir A að fá endurhæfingu og fræðslu tengda vefjagigtina.“

Í greinargerð þjónustuaðila við lok þjónustutímabils hjá Starfsendurhæfingu B, dags. 13. október 2022, segir um stöðu einstaklings:

„Erfitt er að meta stöðu A þar sem hún hætti endurhæfingu í miðju ferli. Hún sýndi

góða takta í endurhæfingunni og í mars, apríl og maí sinnti hún henni ágætlega og virtist það hafa jákvæð áhrif á hana. A hefur marga styrkleika og það er mat undirritaðrar að með réttri sálfræðimeðferð og endurhæfingu og góðum stuðningi séu góðar líkur á að hún geti komist áfram í nám eða vinnu (a.m.k. í hlutastarfi). Hafði áður en hún flutti […] verið í E á vegum D, en að sögn ekki fengið neina sálfræðimeðferð, sjúkraþjálfun eða aðra einstaklingsmiðaða þjónustu þar.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram greiningu og endurhæfingarmat frá Þraut ehf., dags. 17. desember 2023. Í samantekt á niðurstöðum segir:

„X ára grunnskólamenntuð kona sem bjó við erfið uppvaxtarskilyrði á heimili og í skóla, var þunglynd, kvíðin og með verki í höndum og fótum. A er X barna móðir og er nú langt gengin með […] barn sitt. Hún er í augnablikinu heimilislaus. Hún býr við útbreidda stoðkerfisverki en oft sérstaklega slæm í höndunum. Þreyta er veruleg. Mat hjá Þraut sýnir útbreidda verkjanæmingu og staðfestir greininguna vefjagigt. Svefn er grunnur og gefur slaka hvíld. Þol er verulega skert og almennt líkamlegt ástand slakt.

Geðrænt mat bendir til endurtekinna tímabila geðlægða frá unglingsaldri, í dag eru einkenni þunglyndis veruleg. Kvíðaeinkenni eru hins vegar væg, einkenni hugrænnar streitu eru meðalmikil, líkamleg streitueinkenni eru talsverð. A er með meðalmikla félagsfælni og nokkra áfallastreitu. Verkjaaðlögun er slök og verkjakvíði allnokkur. Einkenni þreytu og heilaþoku eru talsverð, sjálfstraust er slakt og lífsgæði eru slök.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi einnig fram nótu vegna komu á bráðamóttöku, dags. 27. júní 2023. Um sjúkrasögu og rannsóknir segir:

„X ára kvk msu hashimoto, vefjagigt, þunglyndi, kvíða ofl. Lagðist inn í gær vegna einkenna sem hafa varað frá 18 júní þegar mætti á BMT eftir að atvik þar sem gekk illa að koma frá sér orðum. Þá tekin TS af höfði sem reyndist eðlileg og útskrifaðist heim. Send frá heilsugæslu í gær vegna þess að hefur verið síðan þá með höfuðverk sem lýsir yfir frontalt og gagnaugun beggja vegna, ljósfælni sem þó hefur verið til staðar lengi og finnst hún etv ekki verri núna. Er einkennalaus þegar vaknar á morgnana en síðan byrjar höfuðverkur, ógleði, svimi sem er bæði rotatorískur og réttstöðusvimi. Þá hefur hún verið með dofa í hæ hendi lengi, eins bilateralt i‘fótleggjum. Ekki verið veik eða aðrir í kringum sig lasnir.

Á taugaskoðun ber aðeins á jafnvægisleysi; óstöðug við hænuskref og rhomberg sem þó stenst.“

Um niðurstöðu og ráðleggingar segir:

„Innlagnarástæða: Höfuðverkur, ljósfælni, svimi?

[…] kona með fjölþætta heilsufarssögu. Beðið um ráðgjöf tauga vegna jafnvægisleysi og svima.

Skoðun:

- Almennt: Ekki bráðveikindaleg eða meðtekin. Áttuð á stað og stund.

- Heilataugar: Pupillur dragast saman við direct og indirect ljósáreiti. Ekki ptosis. Augnhreyfingar eðl, neitar verkjum. Ekki nystagmus. Neitar tvísýni. Sjónsvið eðl. Sársauka- kulda- og snertiskyn jafn bilat í andliti. Hrukkar enni, lokar augum, brosir og blæs út kinnar án vandkvæða. Gómbogar lyftast jafnt, rekur tungu út í miðlínu og hreyfir til beggja hliða. Samhverfur kraftur í trapezius.

- Kraftar: Symmetrískir kraftar í öllum útlimum. Stendur upp án vandkvæða en tjáir svima. Stendur romberg. Stendur á hælum og tám.

- Skyn: Sársauka- snerti- og kuldaskyn metið jafnt bilat í útlimum, væg skerðing mest distalt á fingrum.

- Sérpróf: Neikvætt pronator drift. Fínhreyfingar eðl.

- Reflexar: Babinski neg. Ekki klónus. Banka symmetríska reflexa í öllum útlimum.

Á/P

- Objectiv taugaskoðun án athugasemda. Ekki focal einkenni nema vægur dofi mest disalt á fingrum sem er þó gamalt. Einnig dofi bilat á fótleggjum að sögn en ekki nýtt. Svimi þegar stendur upp og versnar við hreyfingu. Stendur romberg við skoðun nú. HINTS bendir ekki til central svima.

- Óljósar lýsingar á svima og dofa sem ekki finnast klár taugalæknisfræðileg skýring á. Ráðleggjum ekki frekari uppvinnslu eða rannsóknum af vegum tauga eins og er. Ekki grunur um viral encephalit eða annað slíkt að svo stöddu, ekki teikn um bráða taugasjúkdóma eins og er.

- Sjúklingur sjálfur telur að hennar einkenni tengist Lupus, sem hún telur sig uppfylla greiningarskilmerki fyrir. Mætti íhuga ráðgjöf gigtarlækna.“

Þar að auki lagði kærandi fram undir rekstri málsins læknisvottorð N, dags. 26. júlí 2023, vegna umsóknar hennar um sjúkradagpeninga. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Bakverkur

Verkur í útlim

Tachycardia, unspecified

Vefjagigt

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Hashimoto´s thyroiditis

Almennur slappleiki“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Heilsufarssaga: Hashimodo disease, Vefjagigt, Þunglyndi/kvíði, Sinus tachycardia, er einnig í uppvinnslu vegna gruns um frekari gigtarsjúkdóm.

Miklir verkir í baki, útlimum og slappleiki ásamt fleiri heilsufarsvandamálum í rúmt 1 ár. Miklir erfiðleikar við almenna hluti og hefur ekki getað sinnt heimilisstörfum né vinnu í rúmt 1 ár núna.

Miklir verkir í baki, verið í lengri tíma en versnun síðasta árið. Einnig miklir verkir í hægri ökkla, nokkur óstöðugleiki við ökklann og erfitt að halda ökklanum í réttri stöðu. Aðallega verkir við að stíga í fótlegginn og ganga.

Fær einnig krampaverki í hendurnar, handleggina og axlirnar.

Er með vefjagigt í grunninn og hefur verið grunur um annarskonar gigtarsjúkdóm líka. Hún er á biðlista að hitta gigtarlækni v. þessa.

Lagðist nýverið inn á Landspítala þann 18.06.23 v. mæði, höfuðverk og ljósfælni. Mæðin byrjaði sun 18.júní. Versnar við minnstu áreynslu. Var einnig verið með höfuðverk, lýsir eins og spennuhöfuðverkur sem vex út frá hnakkanum. Segist vera gjörn á að fá ljósfælni (saga til margra ára) en hefur áhyggjur nú því hún hefur ekki verið með höfuðverk samhliða ljósfælni. Einnig samhliða þessu tekið eftir stökum papulum sem henni klæjar mikið í.

Einnig lögð inn þann 26.06.23 aftur v. svipaðra vandamála og var þá inniliggjandi til 28.06.23.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi að hún sé verkjuð í fótum, hnjám, höndum og í baki. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hún sé með mikinn félagskvíða sem hamli henni í daglegum verkum. Hún fái skammtíma þunglyndi og líðan hennar fari upp og niður.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði G, dags. 8. mars 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í starfsgetumati VIRK, dags. 14. febrúar 2023, kemur fram að starfsendurhæfing sé fullreynd og vísað á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Í greinargerð þjónustuaðila við lok þjónustutímabils hjá Starfsendurhæfingu B, dags. 13. október 2022, kemur fram að með réttri sálfræðimeðferð, endurhæfingu og góðum stuðningi séu góðar líkur á að kærandi komist áfram í nám eða vinnu. Í skýrslu M sálfræðings, dags. 8. desember 2022, er mælt með CPT meðferð við krónískri áfallastreitu í samblandi við sómatískar aðferðir til þess að ná jafnvægi á taugakerfinu. Þá segir að í framhaldinu væri æskilegt að fara í DAM meðferð en byrja á sjálfsmatsvinnu. Að auki sé mikilvægt fyrir kæranda að fá endurhæfingu og fræðslu tengda vefjagigtinni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af starfsgetumati VIRK að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd en ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður hvorki ráðið af framangreindum gögnum málsins né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 33 mánuði, en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Kærandi gerir athugasemdir við að nýleg breyting á 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð um hámarks tímabil endurhæfingarlífeyris eigi ekki við í hennar tilviki þar sem endurhæfingu hjá VIRK hafi lokið í september 2022. Kærð ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun á örorkulífeyri þar sem endurhæfing er ekki fullreynd, var tekin af stofnuninni þann 12. apríl 2023. Breyting á 7. gr. laga um félagslega aðstoð tók gildi þann 1. janúar 2023 og hafði því tekið gildi þegar umrædd ákvörðun var tekin.

Kærandi gerir athugasemdir við að Tryggingastofnun gæti ekki meðalhófsreglunnar í tilviki kæranda, stofnunin horfi ekki heildstætt á aðstæður hennar og meti hana sem einstakling heldur út frá 36 mánaða hámarks endurhæfingu. Samkvæmt meðalhófsreglu í 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald aðeins taka íþyngjandi ákvörðun þegar lögmætu markmiði, sem að er stefnt, verður ekki náð með öðru eða vægara móti. Í því felst að ekki skuli fara strangar í sakirnar en nauðsyn ber til. Úrskurðarnefndin telur að meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga hafi verið gætt, þar sem Tryggingastofnun hafi fylgt lögmætu markmiði og hafi ekki farið strangar í sakirnar en nauðsyn bar til. Því er ekki fallist á þá málsástæðu kæranda að Tryggingastofnun hafi brotið gegn meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. apríl 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir