Úrskurður nr. 129/2008

Miðvikudaginn 15. október 2008

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir, og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 9. maí 2008 kærir A,  til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun siglinga­nefndar Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu kostnaðar vegna læknisaðgerðar í D.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir kærandi hafði farið í tvær ferðir til D vegna aðgerða á mjöðm. Þriðja ferðin var síðan fyrirhuguð þar sem fjarlægja þurfti pinna úr mjöðm kæranda. Á 445. fundi siglinganefndar sem haldinn var 3. júní 2008 var beiðni kæranda um greiðslu kostnaðar vegna járntöku úr mjöðm í D synjað, þar sem aðgerðin var sögð framkvæmanleg á Íslandi. Siglinganefnd hafði áður samþykkt að greiða kostnað vegna fyrri ferða kæranda, vegna aðferða sem hann þurfti að gangast undir á mjöðm.

Málið var fyrst tekið fyrir hjá siglinganefnd þann 4. mars 2008 eftir að B, læknir hafði sent inn umsókn fyrir kæranda dags. 3. mars 2008. Síðan var málið tekið fyrir aftur hjá siglinganefnd þann 3. júní 2008 eftir að C  læknir hafði sent bréf dags. 15. maí 2008. Í bæði skiptin var beiðni kæranda um þátttöku í kostnaði vegna fyrirhugaðrar ferðar synjað af siglinganefnd.

Í rökstuðningi með kæru segir meðal annrs:

„Segir í synjunarbréfinu að hægt sé að gera aðgerðina hér á landi en ég dreg það í efa og tel það ekki rétt né æskilegt. Um er að ræða þriðju og síðustu aðgerð sem ég gengst undir vegna E  sjúkdóms. Þessi röð þriggja aðgerða var fyrirfram ákveðin og var heimiluð af TR. Sami læknirinn hefur gert fyrri aðgerðirnar tvær og tel ég mikilvægt að sami skurðlæknir ljúki verkinu, enda er það talin góð starfsvenja skurðlækna að sami læknirinn sjái um sín verk, og aðrir læknar taki ekki við óloknu verki skurðlæknis að óþörfu. Svo ekki sé minnst á að þetta er gegn vilja sjúklingsins. Þessi aðgerð er ekki framkvæmd hér á landi, og var það ástæðan fyrir því að heimild til fararinnar var veitt í upphafi. Því skýtur skökku við að nú eigi að breyta um stefnu og láta lækna sem þekkja ekki minn sjúkdóm né til fyrri aðgerða ljúka verki annars skurðlæknis, gegn vilja sjúklings. Auk þess hefur fyrirmælum skuðlæknisins í D, dr. F, um endurhæfingu og tímasetningu aðgerða, ekki verið framfylgt, af óþekktum ástæðum. Ég fer fram á að ákvæði laga um réttindi sjúklinga verði virt, en þar segir í 3. grein:

Sjúklingur á rétt á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma er völ á að veita.

Sjúklingur á rétt á þjónustu sem miðast við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ er á. Heilbrigðisstarfsmaður skal leitast við að koma á traustu sambandi milli sín og sjúklings.

Sjúklingur á rétt á samfelldri þjónustu og að samstarf ríki milli allra heilbrigðisstarfsmanna og stofnana sem hana veita.

Samskipti mín við íslenska lækna hafa verið erfið í mörg ár og árangur af meðferðartilraunum þeirra verið takmarkaður, svo ég get ekki sagt að ég beri traust til stéttarinnar hér á landi, en ég ber fullt traust til d. F.

Ég minni einnig á að kostnaður við fyrri aðgerðirnar tvær var hlutfallslega lítill.

Í umsókn minni 31.l, kom þetta fram:

Ég sæki hérmeð um styrk til ferðar til D og greiðslu á kostnaði við aðgerð á Universtet G, D, hjá Dr. F, bæklunarskurðlækni og yfirlækni. Aðgerðin er sú þriðja og síðasta vegna E sjúkdóms. Eftir aðra aðgerðina 16.8.2006 var fyrirhugað að ég kæmi aftur í aðgerð að ári liðnu, en það hefur tafist. Fyrirhugað er nú að fjarlægja víra og skrúfur sem notað var til að festa beinin saman eftir aðgerðina. Mér hefur verið tjáð að ekki sé útilokað að gera aðgerðina hér heima, en ég óska eindregið eftir að Dr. F geri aðgerðina, því mikilvægt er að sami læknirinn geri þessar flóknu og óvenjulegu aðgerðir allar, en hér heima er ekki reynsla af þessari tegund aðgerða. Að öðru leyti vísa ég í læknisvottorð og fyrirliggjandi gögn vegna fyrri aðgerða.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar TR með bréfi dags. 19. maí 2008. Barst greinargerð dags. 11. júní 2008. Þar segir meðal annars:

„Tryggingastofnun ríkisins barst þann 3. mars 2008 umsókn C  læknis f.h. kæranda um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar í vistun á erlendu sjúkrahúsi vegna lokameðferðar eftir aðgerð á mjöðm. Siglinganefnd synjaði umsókninni á fundi sínum þann 4. mars 2008 þar sem nefndin taldi að unnt væri að framkvæma aðgerðina á Íslandi. Þess var óskað að afgreiðslan yrði endurskoðuð og barst með þeirri beiðni bréf frá B, lækni dags. 15. maí 2008. Var umsókn aftur hafnað á fundi siglinganefndar þann 3. júní 2008. Afgreiðslan er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Siglinganefnd starfar samkvæmt 40. gr. laga um almannatryggar nr. 100/2007. Í 1. mgr. ákvæðisins segir „Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á viðurkenndri læknismeðferð erlendis á sjúkrahúsi vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega hjálp hér á landi og greiðir þá Tryggingastofnun ríkisins kostnað við meðferðina." Samkvæmt ákvæðinu er gerð sú krafa að um sé að ræða læknisfræðilega viðurkennda meðferð, brýna nauðsyn sé að veita umrædda meðferð og að ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega hjálp hér á landi. Þurfa öll framangreindra skilyrða að vera uppfyllt svo unnt sé að samþykkja umsóknina.

Fram kemur í gögnum málsins að kærandi er með E sjúkdóm. Á fundi Siglinganefndar í apríl árið 2006 var samþykkt greiðsluþátttaka vegna tveggja ferða til D  þar sem kærandi gekkst undir aðgerð á mjöðm. Þá var samþykkt greiðsla vegna 6 vikna endurhæfingar í D í kjölfar síðari aðgerðar. Nú óskar kærandi þess að fá greidda ferð til læknis í D til þess að láta fjarlægja pinna úr mjöðm. Samkvæmt hjálögðu vottorði B, bæklunarlæknis dags. 15. maí 2008 er hægt að framkvæma þá aðgerð hér á landi, og í raun hið einfaldasta mál.

Samkvæmt því er ljóst að krafa 40. gr. um að ekki sé unnt að veita nauðsynlega hjálp hér á landi er ekki uppfyllt.

Í ljósi framangreinds var umsókn um greiðslu kostnaðar vegna ferðar til D til þess að fjarlægja pinna úr mjöðm hafnað.“ 

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 12. júní 2008 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi sem hefur farið tvær ferðir til D  vegna aðgerðar á mjöðm sótti um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna þriðju ferðarinnar til D þar sem gera átti lokaaðgerð á mjöðm. Siglinganefnd synjaði um greiðsluþátttöku vegna þeirrar ferðar en hafði áður samþykkt að greiddur yrði kostnaður vegna fyrri ferða.

Kærandi vísar til þess að hann telji mikilvægt að sami læknir geri þriðju aðgerðina og sá sem gerði fyrstu tvær, enda sé það góð starfsvenja skurðlækna að sami læknirinn sjái um sín verk og aðrir læknar taki ekki við óloknu verki skurðlæknis að óþörfu, svo ekki sé minnst á að það sé gert gegn vilja sjúklings. Kærandi greinir frá því að aðgerðin sem hann hafi farið í sé ekki framkvæmd hér á landi og hafi það verið ástæðan fyrir því að heimild til fararinnar hafi verið veitt í upphafi. Samskipti hans við íslenska lækna hafa verið erfið í mörg ár og árangur af meðferðartilraunum þeirra verið takmarkaður, hann geti því ekki sagt að hann beri traust til stéttarinnar hér á landi en hann beri fullt traust til D læknisins dr. F. Kærandi óskar eindregið eftir því að aðgerðin verði gerð í D þrátt fyrir að ekki sé útilokað að gera hana hér á landi meðal annars vegna þess að ekki sé reynsla af þessari tegund aðgerða hér á landi.

Siglinganefnd synjaði umsókninni 3. júní 2008 og taldi skilyrði 40. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvæði 1. mgr. 40. gr. laganna hljóðar svo: „Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á viðurkenndri læknismeðferð erlendis á sjúkrahúsi vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega hjálp hér á landi og greiðir þá Tryggingastofnun ríkisins kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.“

Samkvæmt tilvitnaðri lagagrein skal Tryggingastofnun greiða kostnað þegar brýn nauðsyn er á vistun á erlendu sjúkrahúsi, þar sem ekki er unnt að veita nauðsynlega hjálp hérlendis.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til þess að siglinganefnd starfi samkvæmt 40. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Samkvæmt ákvæðinu sé gerð krafa um að um sé að ræða læknisfræðilega viðurkennda meðferð, brýn nauðsyn sé til að veita umrædda meðferð og að ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega hjálp hér á landi. Öll framangreind skilyrði þurfa að vera uppfyllt svo unnt sé að samþykkja umsóknina. Samþykkt hafi verið á fundi siglinganefndar í apríl 2006 að taka þátt í greiðslu tveggja ferða til D þar sem kærandi hafi gengist undir aðgerð á mjöðm. Nú óski kærandi eftir því að fá greidda ferð til læknis í D til þess að láta fjarlægja pinna úr mjöðm. Í hjálögðu vottorði B bæklunarlæknis dags. 15. maí 2008 komi fram að hægt sé að framkvæma aðgerðina hér á landi og það sé í raun hið einfaldasta mál. Samkvæmt því sé ljóst að krafa 40. gr. um að ekki sé unnt að veita nauðsynlega hjálp hér á landi sé ekki uppfyllt.

Á fundi í apríl 2006 samþykkti siglinganefnd að miðað við læknisfræðilegt ástand kæranda hafi verið ástæða til aðgerðar og ekki hafi verið unnt að veita meðferð hér á landi. Aðgerðin sé framkvæmd í tveimur þáttum og útheimti tvær ferðir.

Samkvæmt 1. mgr. 40. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er það gert að skilyrði fyrir greiðslu kostnaðar við meðferð erlendis að sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á viðurkenndri læknismeðferð á sjúkrahúsi erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega hjálp hér á landi.

Kærandi hafði fengið greiddar tvær ferðir vegna aðgerða sem gerðar voru hjá dr. F í D. Þar sem framangreindur læknir hafði alfarið séð um aðgerðir á mjöðm kæranda, hafði hann óskað eftir því að sami læknirinn framkvæmdi lokaaðgerðina sem nauðsynleg sé vegna fyrri meðferða. Staðfest er í gögnum málsins af lækni að það sé í raun einfaldasta mál að framkvæma umrædda aðgerð hér á landi.

Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, að ekki séu forsendur til að fallast á greiðslu ferðar til D vegna þeirrar aðgerðar sem hér um ræðir þar sem unnt sé að framkvæma aðgerðina hér á landi. Skilyrði 1. mgr. 40. gr. laga nr. 100/2007 um að brýn nauðsyn þurfi að vera á læknismeðferð á sjúkrahúsi erlendis er því ekki uppfyllt. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A um greiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar í D er staðfest. 

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður