Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 224/2018

Miðvikudaginn 6. febrúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 27. júní 2018, kærði B lögmaður f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. mars 2018, um að synja beiðni kæranda um breytingu á upphafstíma örorkumats.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 23. nóvember 2016. Með örorkumati, dags. 17. janúar 2017, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. desember 2014 til 31. maí 2015 og frá 1. september 2015 til 30. nóvember 2018. Þann 29. mars 2017 var sú ákvörðun kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. mál nr. 133/2017. Með úrskurði úrskurðarnefndarinnar, dags. 30. ágúst 2017, var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Með örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 13. nóvember 2017, var kæranda metinn örorkulífeyrir og gildistími matsins ákvarðaður frá 1. nóvember 2017 til 31. október 2019. Lögmaður kæranda óskaði eftir breytingu á upphafstíma matsins með tölvubréfum 18. janúar og 8. mars 2018. Með bréfi, dags. 26. mars 2018, var beiðni kæranda um breytingu á upphafstíma örorkumatsins synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. júní 2018. Með bréfi, dags. 28. júní 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 20. júlí 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. júlí 2018, var greinargerð Tryggingastofnunar send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 23. ágúst 2018, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 3. október 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 18. október 2018, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir að fá afrit af sjúkraskrám kæranda frá þeim læknum sem hún leitaði til á tímabilinu frá slysi fram að upphafi örorkumats og mati VIRK á raunhæfi endurhæfingar. Umbeðin gögn bárust með tölvupóstum 5. og 6. desember 2018 og voru send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 7. desember 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma 75% örorkumats verði felld úr gildi og upphafstíminn verði ákvarðaður frá 1. desember 2014. Þá er gerð krafa um að kærandi fá greiddan örorkulífeyri frá og með upphafstíma matsins.

Í kæru segir að ljóst sé að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu eftir áverka þá sem hún hafi hlotið í [slysi] þann X. Því sé hafnað að áverkar hennar hafi aukist á milli mata hjá Tryggingastofnun. Áverkar hennar hafi einfaldlega verið rangt metnir í því mati sem úrskurðarnefnd velferðarmála hafi fellt úr gildi með úrskurði sínum, dags. 30. ágúst 2017. Því eigi nýtt mat þar sem örorka hennar hafi verið metin 75% að gilda frá 1. desember 2014 líkt og fyrra mat. Kærandi hafi frá slysdegi uppfyllt skilyrði fyrir 75% örorku og beri því að fá greiðslur í samræmi við það, sbr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á afturvirkni örorkumats, dags. 13. nóvember 2017.

Í kærumáli nr. 133/2017 hafi ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um 75% örorkumat verið felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar hafi byggst á því að í nýju læknisvottorði B, dags. 25. janúar 2017, kæmi fram að andleg líðan hefði versnað mikið og um væri að ræða vaxandi og slæman kvíða ásamt vonleysi. 

Í skoðun á vegum Tryggingastofnunar hafi andleg færni kæranda á hinn bóginn ekki verið metin af skoðunarlækni með þessum rökstuðningi:  „Marg spyr um andlega heilsu og hún er ekki að takast á við kvíða eða þunglyndi, utan að verkirnir og hversu útslegin hún er veldur henni vanlíðan sem sé eðlileg.“

Í ljósi þess að úrskurður í máli nr. 133/2017 hafi vísað málinu til nýrrar meðferðar á grundvelli þess að andleg færniskerðing hafi hugsanlega verið vanmetin hafi kærandi þannig haft tækifæri til þess að koma á framfæri við skoðunarlækni upplýsingum um andlega færniskerðingu sína.  Það hafi hún ekki gert.

Í skoðunarskýrslu, dags. 5. október 2017, hafi ekki verið talið að um andlega færniskerðingu væri að ræða en aftur á móti hafi líkamleg færniskerðing kæranda verið talin meiri en áður hafi verið metið. Sú breyting sem hafi orðið á mati á líkamlegri færniskerðingu hennar hafi nægt til þess að skilyrði fyrir 75% örorkumati teldust uppfyllt.

Í skoðuninni hafi bæst við stig í líkamlega hluta staðalsins í liðunum að sitja á stól, að rísa á fætur, að beygja sig og krjúpa og að ganga í stiga þannig að stigin hafi hækkað úr 10 stigum í eldri skoðunarskýrslu í 27 stig í nýrri skoðunarskýrslu. Í samræmi við þessa breytingu hafi 75% örorkumat verið samþykkt fyrir tímabilið frá 1. nóvember 2017 til 31. október 2019.

Lögmaður kæranda hafi óskað eftir því með tölvupósti að upphaf örorkumatsins miðaðist við upphafstíma örorkustyrksmats sem hafi varðað kærumál nr. 133/2017. Því hafi verið synjað með bréfi, dags. 27. mars 2018, á grundvelli þess að hækkun á örorkumati hafi varðað líkamlega færniskerðingu kæranda en ekki andlega eins og niðurstaða kærumáls 133/2017 hafi byggst á.  Ekki hafi verið talið tilefni til hækkunar á örorkumati aftur fyrir þann tíma sem aukning líkamlegrar færniskerðingar hafi verið staðreynd með skoðun þeirri sem fram fór í [október] 2017.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. nóvember 2017, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. nóvember 2017. Kærandi  krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður frá 1. desember 2014.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Samkvæmt 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 2. málsl. 13. gr. og 1. mgr. 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, getur einstaklingur ekki fengið bæði örorkulífeyri og endurhæfingarlífeyri greiddan á sama tíma. Þá kemur fram í 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er heimilt að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris, sbr. 3. mgr. 7. gr. sömu laga um félagslega aðstoð.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Þegar úrskurðarnefndin metur hvort skilyrði örorku séu uppfyllt aftur í tímann horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum geta veikindi eða fötlun verið þess eðlis að hún sé hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku þó svo að eiginlegt formbundið mat hafi ekki farið fram.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 13. nóvember 2017, og upphafstími matsins var ákvarðaður frá 1. nóvember 2017. Örorkumatið er byggt á skoðunarskýrslu C læknis, dags. 5. október 2017, þar sem kærandi hlaut 27 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins en ekkert stig í andlega hluta staðalsins. Að mati C felst líkamleg færniskerðing í því að kærandi geti ekki setið nema 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp, kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast og kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig.

Um líkamsskoðun á kæranda segir svo í skýrslunni:

„1. Almennt:

Er X cm á hæð og vegur X kg. Situr í viðtalinu mjög stíf og stirð. Stendur upp öðru hvoru. Göngulag er með stuttum óöruggum skrefum. Hreyfingar almennt stirðar. Líkamsstaða bein.

2. Stoðkerfi:

Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Hreyfiferlar í hálsi eru stirðir og er sársauki í endastöðum hreyfiferla. Lyftir báðum örmum beint upp. Heldur höndum fyrir aftan hnakka. Við framsveigju í hrygg kemst hún ekki með fingur að hnjám. Aftursveigja, hliðarsveigja og snúningur allt mjög skertar hreyfingar og framkallast verkir við grófhreyfingar bols og útlima.“

Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og hún sé nú í fjögur ár.

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla D, dags. 8. desember 2016. Samkvæmt skýrslunni hlaut kærandi 10 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins en ekkert stig í andlega hluta staðalsins. Að mati D felst líkamleg færniskerðing kæranda í því að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp og kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast.

Um líkamsskoðun á kæranda segir svo í skýrslu D:

„Stirð i baki, nær með hendur niður á mið læri, gengur á tábergi og hælum.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 26. október 2016. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé brjósklos, vefjagigt og verkir.

Þá er sjúkrasögu lýst svo í læknisvottorðinu:

„Lenti í [slysi] X 2013. [...]. Dettur illa og lendir á baki og […]brotnar á [...] handlegg, rifbrotnaði [...] megin á X stöðum. Meiddist á baki. Fer fyrst á slysad. á […]. Daginn eftir leitar hún á slysad. í G vegna slæmra verkja í skrokk og baki. Var lögð inn X, ekki mynduð. Leitaði síðar til H læknis, sem myndaði í X, segulómskoðun. H skar sj. upp við brjósklosi í baki X. Lagaðist eftir þá aðgerð. Var að byrja að vinna áður en [...] og leið vel. Eftir stendur að sj. hefur ekki getað unnið eftir [slysið] X vegna stöðugra og versnandi bakverkja. Kvartar yfir verkjum í baki sem leiða niður í báða ganglimi niður í iljar. Verri [...] megin. Segist hafa hitt marga lækna sl. 2 ár, finnst þeir ekki hafa hjálpað sér sem skyldi. Fór [...] í meðferð í X á I, sem byggðist mest á [...]. Var þar í X vikur, segist hafa lagast mikið. Unnið við ýmis störf, m.a. við [...]. Var í Virk sumarið X í X mán, meðferð þar hjálpaði ekki. Hefur áhuga á að komast til J í K vegna bakvanda og tilvísun hefur verið send til hans. Fór í MRI af mjóhrygg X sem sýndi ástand eftir laminectorniu [...] megin á liðbili X og miðlínusprolaps X en ekki rotarkompression.“

Í skýrslu L sjúkraþjálfara, dags. X 2016, segir að hann hafi meðhöndlað kæranda tvívegis vegna einkenna en án árangurs. Í skýrslunni er fjallað um [slys] kæranda og afleiðingar þess. Þá segir:

„Hefur ekki unnið eftir að áverkinn átti sér stað og átti afar erfitt með að sinna áhugamálum vegna handar, talar ekki um þau einkenni í dag þar sem bak og mjaðmareinkenni yfirgnæfa önnur einkenni.

Hafði kvalir frá brjóstkassa í nokkurn tíma eftir áverkann en þær eru mun minni í dag. Finnur þó alltaf fyrir einkennum. Átti strax afar erfitt með ADL (athafnir dagslegs lífs) og á enn. Fyrst vegna handar og brjóstkassa en nú vegna mjóbaks/mjaðmareinkenna. Á afar erfitt með að halda setstöðu, fer öll á ið. Sama gildir um standandi stöðu en virðist geta haldið henni lengur en sitjandi stöðunni. Einkenni nú nokkrum árum seinna eru enn töluverð þá sér í lagi neðst í mjóbaki og mjöðmum beggja megin. Er ef eitthvað er eilítið stífari hægra megin. Átti sögu um brjósklos og aðgerð því tengt í baki. Er nú með nýja greiningu á brjósklosi í mjóbaki.

Líður best á hreyfingu og reynir að fara í göngutúra eins oft og hún getur. Er ákaflega dugleg að hreyfa sig, stundar í dag [...] innan einkennamarka. Hefur varann á í vissum æfingum.“

Einnig liggur fyrir í málinu spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína, dags. 3. nóvember 2016. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi skaddast á baki 2013 eftir alvarlegt [slys] og að hún hafi ekki unnið síðan. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi mjög erfitt með það. Miklir verkir í spjaldhrygg og í kringum rófubein. Hún geti aðeins setið mjög stutt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp úr af stól þannig að það taki verulega á eins og greint sé að framan og einnig út á mjaðmakúlur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún geti það ekki án mikilla kvala. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti það aðeins stutt í einu. Verði þá að hvílast. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún þreytist mjög fljótt við að ganga og að hún hafi mjög lítið úthald. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig hún verði að gera það mjög varlega og þá stoppi hún af og til vegna kvala. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hún geti ekki lyft neinu þungu, hún þreytist mjög fljótt því það taki í bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hana skorti mátt í hendur ef hún þurfi að teygja sig eftir hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti lyft nánast engu og að bera hluti sé ekki mögulegt. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Þá liggur fyrir í málinu endurhæfingaráætlun VIRK, undirrituð X 2015, mat VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar byggt á skoðun X 2015 og mat Tryggingastofnunar ríkisins á endurhæfingu, dags. X 2015, þar sem skilyrði endurhæfingarlífeyris voru metin uppfyllt  á tímabilinu X 2015 til X 2015. Í mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar segir meðal annars svo:

„Hefur verið í sjúkraþjálfun en finnst það ekki hjálpa og hefur ekki áhuga á slíku. Mikil áhugahvöt til að komast í vinnu aftur. Er án framfærslu eins og er, þarf að ráða bót á því. Tel að þessi koma eigi heima hjá ráðgjafa og einnig mætti hugsa sér að koma henni til sjúkraþjálfara sem leggur áherslu á nálarstungur og nudd. Síðan mætti skoða hvort Janus endurhæfing væri ekki góður staður til að vinna út frá.

Tel starfsendurhæfingu raunhæfa“

Einnig liggur fyrir í málinu sjúkraskrá kæranda hjá heilsugæslustöðvum frá slysi.

Eins og áður hefur komið fram er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Af framangreindu mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar og endurhæfingaráætlun má ráða að talið var að endurhæfing væri raunhæfur kostur fyrir kæranda til að öðlast getu til að komast á vinnumarkað. Að mati úrskurðarnefndar verður því ekki séð af gögnum málsins að endurhæfing hafi verið fullreynd í tilviki kæranda fyrr en í fyrsta lagi X 2015. Því er ljóst að mati úrskurðarnefndar að kærandi uppfyllti ekki skilyrði fyrir greiðslum örorkulífeyris fyrir þann tíma.

Í sjúkraskrá kæranda er ekki að finna neinar upplýsingar um heilsufar kæranda á tímabilinu X 2015 og þar til skoðun C skoðunarlæknis fór fram 5. október 2017. Aftur á móti liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 26. október 2016 og 25. janúar 2017, skýrsla L sjúkraþjálfara, dags. 8. nóvember 2016 og skoðunarskýrsla D, dags. 8. desember 2016, eins og áður hefur verið greint frá. Samkvæmt skoðunarskýrslu D hlaut kærandi 10 stig í líkamlega hluta staðalsins en ekkert stig í andlega hluta staðalsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við mat D á líkamlegri færni kæranda, enda virðist það ekki vera í ósamræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins frá framangreindu tímabili. Í ljósi þess og þar sem veikindi kæranda eru þess eðlis að þau geta verið breytileg frá einum tíma til annars er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé ljóst að kærandi hafi uppfyllt skilyrði 75% örorku fyrr en skoðun C fór fram 5. október 2017. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að upphafstími greiðslna örorkulífeyris í tilviki kæranda hafi réttilega verið ákvarðaður frá 1. nóvember 2017, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. mars 2018 um að synja beiðni kæranda um breytingu á upphafstíma örorkumats er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. mars 2018 um að synja beiðni A, um breytingu á upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir