Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 391/2020

Miðvikudaginn 14. október 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. ágúst 2020, kærði B, f.h. ólögráða dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. ágúst 2020 á umsókn um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. júlí 2020, var sótt um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. ágúst 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku og fram kemur að vegna breytinga á framangreindri reglugerð sé ekki heimilt að greiða styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm/framleistaspelkum vegna sjúkdómsgreiningar sem fram komi í læknisvottorði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 13. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. ágúst 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. ágúst 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um styrk til kaupa á bæklunarskóm verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi farið til D bæklunarlæknis sem sé sérfræðingur í fótum hjá börnum. Hann hafi talið að eina leiðin til að laga skekkju á fótum kæranda væri að fá innlegg til að leiðrétta óeðlilega stöðu á beinum hennar.

Tekið er fram að kærandi hafi prófað að nota innlegg og henni líði betur eftir það. Hins vegar þurfi hún að fá sérsmíðaða skó sem ættu að geta notast innandyra þegar hún sé á leikskóla. Erfitt sé að rökræða við tveggja ára barn um að hún þurfi að vera í skóm inni á meðan hinir krakkarnir séu ekki í skóm og því þurfi að sérsmíða inniskó á barnið. E hafi sótt um styrk fyrir hönd foreldra kæranda og fengið höfnun. Því sé niðurstaðan kærð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta.

Í fylgiskjali með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja sé umsóknum um bæklunarskó skipt í flokka eftir sjúkdómsgreiningu. Þar segi meðal annars:

„Flokkur 1. Ekki greitt af Sjúkratryggingum Íslands (litlar aflaganir): Dæmi: Ef ekkert er sagt í umsókn um fæturna sjálfa, tábergssig, plattfótur (lig. laxorum), pes plano valgus, breiðir fætur, hælspori, hallux valgus, lig.laxorum art. talocrur. et subtalaris, torsio tibia, genu recurvatum, exem á fótum og ofnæmi (t.d. nikkel). Þetta á sérstaklega við ef fyrrgreind atriði standa ein sér.

Flokkur 2. Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir tilbúna bæklunarskó (verulegar aflaganir): Dæmi: metatarsus varus og valgus (pes abd./add.), pes cavus, klumbufótur. Ef um er að ræða pes plano valgus með skriði í ökkla þá er að jafnaði einungis greitt fyrir innlegg, annars þarf að liggja fyrir mat á að innlegg nægi ekki. Ef um er að ræða lömun í fótum eða aflögun liða við ástig með afstöðubreytingu milli beina sem leiðir til breytingar á göngulagi þá er heimilt að greiða fyrir tilbúna bæklunarskó. Einnig ef um er að ræða alvarlegar afleiðingar sykursýki.“

Tekið er fram að um síðustu áramót hafi heilbrigðisráðuneytið gert breytingu á reglugerðinni með tilliti til samþykkta á innleggjum og tilbúnum bæklunarskóm. Starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands, læknir og sjúkraþjálfari, hafi meðal annarra komið að undirbúningsvinnu ráðuneytisins ásamt sérfræðingi í barnabæklunarskurðlækningum. Í kjölfar þessara breytinga hafi ekki lengur verið heimilt að samþykkja tilbúna bæklunarskó vegna plattfóta (lig. laxorum), linra ökkla, (lig.laxorum art. talocrur. et subtalaris) eða innskeifu (torsio tibia). Tilgreint sé að ákvæðið eigi sérstaklega við standi fyrrgreind atriði ein sér. Heimilt sé í því samhengi að meta heildarástand einstaklings, svo sem sé umsækjandi einnig greindur með Down Syndrome og sé almennt með slaka vöðvaspennu.

Ástæður þessara breytinga hafi verið þær að gagnreyndar rannsóknir hafi ekki sýnt fram á að meðferð með bæklunarskóm/innleggjum fyrir börn með þennan vanda breyti ástandi fóta. Meðferðin virðist fyrst og fremst vera einkennameðferð (symptomatísk meðferð), börnunum líði betur en það sem einhverjir upplifi sem aflögun en aðrir sem líffræðilegan breytileika, breytist ekki vegna notkunar á bæklunarskóm. Vísað er í Cochrane athugun á rannsóknargögnum þar sem niðurstaðan hafi verið sú að óljóst væri hvort gagn væri í svona aðferðum við meðferð á plattfæti. Hvorki hafi heldur verið talið ráðlagt né gagnlegt að reyna að breyta snúningi innskeifu (tibial torsio) með því að breyta stöðu fótanna. Mælt sé með því að börn séu sem mest berfætt og þau örvuð til að hreyfa sig. Bent sé á að í mörgum tilvikum réttist úr þeim skekkjum sem sjáist í æsku með tíma og þroska. Bregðast megi við spennu og óþægindum í fótum með heitum bökstrum, nuddi og teygjum.

Þá segir að í 9. gr. reglugerðar sé áskilið að gagnreynd meðferð sé grundvöllur þess að hjálpartæki séu samþykkt.

Í umsókn segi D bæklunarlæknir að kærandi sé með verulega aflagaða fætur og greining sé „Tibial torsion“. Í nánari lýsingu komi fram að kærandi sé með hæla- og ökklaskekkju með skriði í smáristarliðum og að hún sé með snúna sköflunga. Í umsókninni komi einnig fram að kærandi hafi farið seint að ganga og sé treg til gangs.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að þetta ástand falli ekki undir ákvæði reglugerðar. Reglugerðin heimili ekki samþykkt á þessum grunni. Með vísan til framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á tilbúnum bæklunarskóm.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta). Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Bæklunarskór falla undir flokk 06 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna stoðtækja og gervihluta, annarra en gervilima.

Í flokki 0633 er fjallað um bæklunarskó og þar kemur fram að umsóknum er skipt í þrjá flokka eftir sjúkdómsgreiningu. Þar segir um flokka 1 og 2:

„Flokkur 1. Ekki greitt af Sjúkratryggingum Íslands (litlar aflaganir): Dæmi: ef ekkert er sagt í umsókn um fæturna sjálfa, tábergssig, plattfótur (lig. laxorum), pes plano valgus, breiðir fætur, hælspori, hallux valgus, lig.laxorum art. talocrur. et subtalaris, torsio tibia, genu recurvatum, exem á fótum og ofnæmi (t.d. nikkel). Þetta á sérstaklega við ef fyrrgreind atriði standa ein sér.

Flokkur 2. Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir tilbúna bæklunarskó (verulegar aflaganir): Dæmi: metatarsus varus og valgus (pes abd./add.), pes cavus, klumbufótur. Ef um er að ræða pes plano valgus með skriði í ökkla þá er að jafnaði einungis greitt fyrir innlegg, annars þarf að liggja fyrir mat á að innlegg nægi ekki. Ef um er að ræða lömun í fótum eða aflögun liða við ástig með afstöðubreytingu milli beina sem leiðir til breytingar á göngulagi þá er heimilt að greiða fyrir tilbúna bæklunarskó. Einnig ef um er að ræða alvarlegar afleiðingar sykursýki.“

Í umsókn um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm, dags. 15. júlí 2020, útfylltri af D lækni, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Er með hæla og ökklaskekkjur með skriði á smáristarliðum. Einnig með snúna sköflunga. Fór seint að ganga. Er enn treg til gangs.“

Sjúkdómsgreiningar kæranda eru samkvæmt vottorðinu: „Tibial torsio, verulega aflagaðir fætur, Q66.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm. Í skýringum við flokk 0633 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 eru í flokki 2 (verulegar aflaganir) tilgreindar helstu sjúkdómsgreiningar sem veita rétt til greiðsluþátttöku í tilbúnum bæklunarskóm en í flokki 1 (litlar aflaganir) eru tilgreindar sjúkdómsgreiningar sem veita ekki rétt til greiðsluþátttöku. Í flokki 1 er að finna þá sjúkdómsgreiningu sem á við um kæranda, þ.e. „torsio tibia“. Að mati úrskurðarnefndarinnar er því ljóst að þar sem sjúkdómsgreining kæranda fellur ekki undir flokk 2 heldur flokk 1 séu skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á tilbúnum bæklunarskóm ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir