Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 94/2022

Miðvikudaginn 29. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. febrúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. desember 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Ódagsett tilkynning um slys var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 9. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 3. mars 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. maí 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að matsgerð C læknis verði lögð til grundvallar í málinu.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X á heimili sínu. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að […] með þeim afleiðingum að kærandi hafi slasast á vinstri hendi. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 22. desember 2021, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði  um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 3%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði:

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð C læknis, dags. 16. október 2021. Að mati kæranda sé matsgerð Cítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðar segi:

„Hann er að jafnaði verkjalaus í hvíld en fær verki, aðallega í vinstri baugfingur, við álag og áreynslu. Hann er með hreyfiskerðingu í fingrum vinstri handar, mesta í baugfingri en einnig í vísifingri og löngutöng. Hann er einnig með kraftskerðingu í vinstri hendi en neitar dofa. Einkenni þessi, sem trufla tjónþola við fjölmörg atriði í daglegu lífi, bæði í leik og starfi, tel ég einsýnt að beri að rekja til umrædds slyss. Einkenni þessi eru bagalegri fyrir tjónþola en ella þar sem hann er örvhentur. Rétt er að taka fram að sú staðreynd að hann hefur gengist undir aðgerðir vegna lófafallskreppu í báðum lófum hefur engin áhrif á þessi einkenni eða ástand það sem hér hefur verið rakið til slyssins X.“

Í matsgerð sinni komist C að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka teljist vera 10% vegna hreyfiskerðingar í fingrum vinstri handar þar sem hreyfiskerðing sé 1 cm í vísifingri, 2 cm í löngutöng og 4 cm í baugfingri og byggi hann mat sitt á lið VII.A.d.4. í miskatöflum örorkunefndar, en þar sé fjallað um mat á hreyfiskerðingu fingra miðað við hvað vanti á fulla beygju þeirra. Þar segi að nemi bil frá fingri 2 cm skuli meta það 2% og nemi bil 4 cm skuli meta það 7%. Þá meti hann bil frá vísifingri 1% þar sem það hafi numið 1 cm. Þá segi enn fremur í umræddum lið miskataflna örorkunefndar að hreyfiskerðingu í fingrum verði að meta einstaklingsbundið.

Í matsgerð D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. ágúst 2021, segi um skoðun á kæranda að „skoðun gefur til  kynna einstakling með mörg ör á fingrum eftir slysið, hreyfiskerðingu og verki í nærkjúkulið baugfingurs vinstri handar, eðlilegt skyn og góðan styrk við átök.“ Í matsgerð sinni komist hann að þeirri niðurstöðu að einkenni kæranda frá vinstri hendi samræmist best lið VII.A.d. í miskatöflum örorkunefndar og vísi hann til umfjöllunar um stífun á nærkjúkulið baugfingurs og telji varanlega læknisfræðilega örorku vera 3%. Í matsgerð sinni útskýri hann niðurstöðu sína með eftirfarandi hætti:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli VII Ad, ef um er að ræða stífun á nærkjúkulið baugfingurs í 20-50°er miskataflan 5%. Ég tel líkur til þess að einkenni í liðnum muni aukast er frá líður. Ef vísað er í töflur er mat á því ef um er að ræða missi á fjær- og miðkjúku- baugfingurs eða litla fingurs 5%. A er mun betur settur en þetta og er því eðlilegt að miskamat verði 3% og þá meðaltalið óþægindi við þumal en einnig er hægt að benda á ef það vantar 2 cm á að fingurgómur eins fingurs nái inn í lófa er miskataflan 2%. Því er 3% talan hæfileg.“

Kærandi byggi á því að niðurstaða C læknis endurspegli betur núverandi ástand hans vegna afleiðinga slyssins þar sem D, tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands, hafi ekki tekið tillit til hreyfiskerðingar í vinstri baugfingri, löngutöng og vísifingri líkt og C hafi gert í sinni matsgerð.

Kærandi telji ljóst af gögnum málsins að hann hafi hlotið hreyfiskerðingu á fingrum vinstri handar, þ.e. vísifingri, löngutöng og baugfingri, sbr. matsgerð C læknis en þar segi: „Hreyfigeta í öðrum fingrum vinstri handar er skert. Hann réttir þó vel úr þeim fingrum en getur ekki kreppt þá að fullu.“

Kærandi vilji einnig benda á eftirfarandi færslur úr meðfylgjandi læknagögnum máli sínu til stuðnings:

Í læknisvottorði E, dags. X, segi um skoðun á vinstri hendi þann X: „Hann nær með herkjum að ná fingrum inn í lófann (kreppa hnefann) en baugfingur situr aðeins eftir. Verulega skert hreyfigeta í PIP liðnum nær að rétt nær alveg úr honum en kemur honum ekki í nema ca 80°flexion.“

Þann X hafi kærandi farið í aðgerð á baugfingri hjá F lækni þar sem brotið hafi færst til og gróið með styttingu. 

Þá segi um skoðun þann X í læknisvottorði E: „Hreyfigeta í fingrum vinstri handar er að aukast, nær ekki alveg baugfingri og löngutöng inn í lófann.“

Af framangreindum læknagögnum og matsgerð C telji kærandi ljóst að hann hafi hlotið hreyfiskerðingu í baugfingri, löngutöng og vísifingri sem beri að meta til 10 stiga miska og hafi því verið rétt metið í matsgerð C læknis.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, þar sem hann hafi metið einkenni hans frá vinstri hendi of væg. Kærandi geti ekki fallist á rök D og vilji benda á að af ofangreindum gögnum sé ljóst að hann hafi orðið fyrir áverka sem nemi að minnsta kosti 10 miskastigum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 2. desember 2021, hafi kærandi verið metinn til 3% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hann hafi orðið fyrir þann X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 3%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, dags. 24. ágúst 2021, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 3%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 3%.

Í læknisvottorði, undirrituðu af E lækni, dags. X, segir meðal annars um slysið:

„A var að […] lenti á vi. hendinni svo af hlaust fleiri opin sár á vi. handarbaki og opið beinbrot á proximal phalanx 4. fingurs. Sárin voru saumuð og gifsspelka sett á hendina. í Eftirliti 4 vikum seinna kom í ljós að brotið hafði gróið með styttingu og rotationsskekkju og því var haft samráð við handaskurðlækna sem mátu þörf á aðgerð. Fór í aðgerð X þar sem brotið var lagað og fest með pinnum. Ráðl. gipsspelka í 5 vikur eftir aðgerð og endurkoma til handaskurðlæknis 6 vikum eftir aðgerð.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 24. ágúst 2021, segir svo um skoðun á kæranda 20. ágúst 2021:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg og örvhentur. Skoðun snýst nú um hendur. Það er að sjá ör á fingrum löngutöng, baugfingri og litla fingri handarbaksmegin stærst eru örin á nærkjúku baugfingurs. Það er greinileg þykknun og aukin fyrirferð á nærkjúkulið baugfingurs. Það eru ör eftir aðgerð á lófakreppu yfir fjórða miðhandarbeini á báðum höndum. Á hægri hendi nær örið upp á miðja miðkjúku, á vinstri hendi að nærkjúkulið. Það er að sjá afleiðingar stúfhöggs á fjærkjúku baugfingurs hægri handar þar sem vantar bláendann á fingur. Við lófagrip vantar 1 cm á að baugfingur nái inn í lófa. Litli fingur hreyfist eðlilega í öllum liðum, skyn og styrkur eðlilegur. Langatöng hreyfist eðlilega og eins og á hægri hendi, fullur styrkur og skyn í fingurgóm eðlilegur. Mældir eru nú hreyfiferlar í baugfingrum og löngutöng:

Baugfingur er með fullan styrk bæði við beygju og réttu, skyn í fingurgóm er eðlilegt. Það eru eymsli við þreifingu um alla nærkjúku- og nærkjúkuliðinn. Þá er einnig að finna óþægindi yfir stílhyrnu geislungs en það er fullur styrkur og hreyfiferlar bæði í úlnlið og þumli.

Skoðun gefur því til kynna einstakling með mörg smá ör á fingrum eftir slysið, hreyfiskerðingu og verki í nærkjúkulið baugfingurs vinstri handar, eðlilegt skyn og góðan styrk við átök.“

Í útskýringu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli VII Ad, ef um er að ræða stífun á nærkjúkulið baugfingurs í 20-50° er miskatalan 5%. Ég tel líkur til þess að einkenni í liðnum muni aukast er frá líður. Ef vísað er í töflur er mat á því ef um er að ræða missi á fjær- og miðkjúku- og baugfingurs eða litla fingurs 5%. A er mun betur settur en þetta og er því eðlilegt að miskamat verði 3% og þá meðtalið óþægindi við þumal en einnig er hægt að benda á ef það vantar 2 cm á að fingurgómur eins fingurs nái inn í lófa er miskatalan 2%. Því er 3% talan hæfileg. Ef tillit á að taka til fyrri mata þ.e. nota hlutfallsreglu verður miskatalan 2% þar sem áður er komið miskamat upp á 22%.“

Í örorkumatsgerð C bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. 16. október 2021, segir svo um skoðun á kæranda 8. september 2021:

„Líkamsskoðun á matsfundi beinist einkum að höndum tjónþola.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt.

Skoðun á úlnliðum er innan eðlilegra marka og þar er hvorki þroti né þreifieymsli.

Húðlitur handa er eðlilegur beggja vegna sem og húðhiti og svitamyndun. Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir í höndum. Í báðum lófum eru eðlilega útlítandi ör eftir áðurnefndar aðgerðir vegna lófafellskreppu en það eru ekki nein merki um endurkomu sjúkdómsins.

Það eru engin þreifieymsli í fingrum vinstri handar, nema væg slík annars vegar við hnúaliði vísifingurs og löngutangar og svo í nærkjúku vinstri baugfingurs. Það eru ör baklægt á fingrum vinstri handar og stærst er örið baklægt á nærkjúku vinstri baugfingurs en varðandi staðsetningu öranna er annars einfaldast að vísa í ljósmyndina í 5. kafla. Staðsetning sáranna á þeirri mynd sýnir staðsetningu öra við skoðun.

Hreyfigeta í vinstri þumli og vinstra litlafingri er eðlileg og sömuleiðis er hreyfigeta í öllum fingrum hægri handar eðlileg.

Hreyfigeta í öðrum fingrum vinstri handar er skert. Hann réttir þó vel úr þeim fingrum en getur ekki kreppt þá að fullu. Þannig vantar 1 cm á að gómur vinstri vísifingurs nemi eðlilega við húð í lófa þegar hann kreppir hnefann. Það vantar 2 cm á það sama í vinstri löngutöng og 4 cm í vinstri baugfingri. Ekki er að sjá neina snúningsskekkju í vinstri baugfingri.

Snertiskyn í fingurgómum beggja handa er eðlilegt og það koma ekki fram nein merki um taugaklemmur við skoðun.

Gripkraftar handa, mældir með JAMAR(3), eru 58 kg hægra megin en 50 kg vinstra megin (ég vek aftur athygli á að tjónþoli er örvhentur).“

Í forsendum og niðurstöðum örorkumatsins segir meðal annars svo:

„Tjónþoli, sem er örvhentur, var X ára þegar hann lengi í umræddu slysi þann X. Hann var þá […] slóst í vinstri hönd tjónþola.

Við þetta hlaut hann fjölda sára baklægt á alla fingur vinstri handara nema þumal. Baklægt á nærkjúku vinstri baugfingurs náði sárið til réttisinar sem var lítillega sködduð, þó ekki þannig að það krefðist einhverrar viðgerðar á sininni. Sárin voru saumuð. Röntgenrannsókn sýndi fram á kurlað brot í nærkjúku vinstri baugfingurs en lega í brotinu þótti ágæt.

Drep kom í húð við sárið á baugfingri og var tjónþoli í tíðum umbúðaskiptingum á heilsugæslu. Röntgenrannsókn þann X sýndi fram á að lega í brotnu hafði versnað til muna og var óásættanleg. Að höfðu samráði við F bæklunar- og handarskurðlækni á Landspítala var ákveðið að taka tjónþola til aðgerðar og var stefnt að þeirri aðgerð þann X. Þá hafði reyndar láðst að taka fram að tjónþoli væri enn með opið sár yfir brotinu, á fyrirhuguðu aðgerðarsvæði, og þegar til átti að taka var ekki unnt að framkvæma aðgerðina þá. Tjónþoli fór því heim aftur og var áfram í tíðum umbúðaskiptingum á heilsugæslu þar til sár hans voru gróin.

Sárin greru og tjónþoli gekkst undir áður ákveðna aðgerð þann X. Í aðgerðinni tókst að lagfæra legu í brotin og náðist ágæt lega í það. Brotið var fest með þremur stálpinnum og tjónþoli var áfram með gipsspelku í fjórar til sex vikur. Brotið greri í þeirri legur sem náðist í aðgerðinni og stálpinnarnir voru fjarlægðir þann X.

Eftir þetta var tjónþoli nokkrum sinnum í meðferð hjá sjúkraþjálfara auk þess sem hann stundaði sjálfsæfingar.

Þegar tjónþoli lauk fyrstu gipsmeðferðinni var hann með verki og smelli í vinstri úlnlið. Teknar voru röntgenmyndir af úlnliðnum þann X. Í úrlestri röntgenlæknis segir að ekki séu þar sýnileg áverkamerki. Tjónþoli hefur eftir F að myndirnar sýni fram á brot í úlnliðnum og ég tek undir þá skoðun. Ég fæ ekki betur séð en að það séu merki um ótilfært brot í stílhyrnu sveifar á nefndum myndum. Það brot mun þó ekki hafa krafist neinnar meðferðar og miðað við lýsingu tjónþola á ástandinu nú, á matsfundi, og miðað við skoðun á matsfundi, þá hefur brot þetta ekki skilið eftir nein varanleg mein.

Tjónþoli er enn með einkenni frá vinstri hendi þótt hann sé einkennalaus frá vinstri úlnlið. Hann er að jafnaði verkjalaus í hvíld en fær verki, aðallega í vinstir baugfingur, við álag og áreynslu. Hann er með hreyfiskerðingu í fingrum vinstri handar, mesta í baugfingri en einnig í vísifingri og löngutöng. Hann er einnig með kraftskerðingu í vinstri hendi en neitar dofa. Einkenni þessi, sem trufla tjónþola við fjölmörg atriði í daglegu lífi, bæði í leik og starfi, tel ég einsýnt að beri að rekja til umrædds slyss. Einkenni þessi eru bagalegri fyrir tjónþola en ella þar sem hann er örvhentur. Rétt er að taka fram að sú staðreynd að hann hefur gengist undir aðgerðir vegna lófafellskreppu í báðum lófum hefur engin áhrif á þessi einkenni eða ástand það sem hér hefur verið rakið til slyssins X.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til umrædds slyss, ég lít á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar frá janúar 2020, en sú útgáfa taflnanna var í gildi, bæði á slysdegi og þegar matið fór fram. Í þessu tilviki er eðlilegast að mínu mati að líta til hreyfiskerðingarinnar í fingrum vinstri handar enda er ekki fjallað sérstaklega um aðra þætti einkenna tjónþola í miskatöflunum. Ég hef til hliðsjónar töflu neðarlega á bls. 11 í miskatöflunum, aftast í töflu VII.A.d., en þar er fjallað um mat á hreyfiskerðingu fingra miðað við hvað vantar á fulla beygju þeirra. Með vísan í það sem um hreyfiskerðinguna segir í kafla 7 og með vísan í nefnda töflu tel ég að varanleg læknisfræðileg örorka sé hæfilega metin 10% (tíu af hundraði) í heildina þegar einvörðungu er litið til afleiðinga umrædds slyss. Vissulega er það svo að miðað við nefnda töflu verða sjö stig rakin til baugfingurs, en það jafngildir stúfhöggi fingursins, sem jafnast engan vegin á við ástandið í dag. Ekki má þó einblína á þetta atriði þar sem afleiðingar slyssins ná til fleiri fingra á þessari sömu hendi, sem er ráðandi hönd tjónþola.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Afleiðingum slyssins þann X er ítarlega lýst í gögnum málsins. Fyrir liggur að kærandi fékk áverka á fingur vinstri handar með brotáverka á baugfingur en annars áverka á húð. Við skoðun gagna er lýst aðgerð á baugfingri. Í vottorðum málsins er fyrst og fremst fjallað um áverkann á baugfingri. Þann X er lýst í nótu læknis að aðeins vanti á hreyfigetu baugfingurs og löngutangar. Nú liggja fyrir matsgerðir tveggja reyndra skoðunarmanna í málinu og skoðanir þeirra beggja. Þessi gögn samrýmast þannig skoðun þar sem lýst er hreyfiskerðingu í baugfingri vinstri handar og eðlilegri hreyfingu löngutangar við skoðun 20. ágúst 2021. Lýst er að það vanti um 1 cm á að fingurinn komist í lófa. Veruleg hreyfiskerðing í baugfingri og hreyfiskerðing í vísifingri er ekki í samræmi við læknisvottorð í málinu. Að mati úrskurðarnefndarinnar fellur þetta best að lið VII.A.d.14. í miskatöflum örorkunefndar þar sem stífun nærkjúkuliðar baugfingurs í 20-50° leiðir til 5% örorku eða lið í sama kafla þar sem því er lýst að örorku vegna hreyfiskerðingar í einum fingri sem nemur 2 cm sé metin 2%. Að öllu framangreindu virtu metur úrskurðarnefnd velferðarmála varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 3%, með hliðsjón af kafla VII.A.d. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson