A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

B kærir f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um 75% örorkumat þann 30. júní 2005 þegar kæranda var metinn örorkustyrkur. Kæran er móttekin 3. október 2005.

Óskað er endurskoðunar og hækkunar mats.

Málavextir eru þeir að með umsókn dags. 5. apríl 2005 sótti kærandi um örorkulífeyri. Samkvæmt læknisvottorði vegna umsóknar, dags. 7. október 2004, eru sjúkdómsgreiningar:

„E10.9 - Insulin-dependent diabetes mellitus - Insulin-dependent diabetes mellitus - Without complications

F84.5 - Pervasive developmental disorders – Asperger’s syndrome“.

Útfylltur spurningalisti vegna færniskerðingar (sjálfsmat kæranda) er dags. 2. maí 2005. Kærandi fór vegna umsóknarinnar í viðtal og skoðun til læknis á vegum Tryggingastofnunar þann 15. júní 2005. Skýrsla skoðunarlæknis liggur fyrir. Þar kemur m.a. eftirfarandi fram:

„Greindist með sykursýki 5 ára. Sprautar sig 2svar á dag. Er ekki enn farinn að nota penna. Gengur vel, mælingar koma vel út.

Lauk ekki skóla, var fyrst [í] skóla á heimaslóð frá 6-12 ára, virtist ganga vel, mundi það sem kennarinn sagði. Kom síðar í ljós að hann var lesblindur og eftir það einangraðist hann í skóla og flosnaði upp úr námi í 9. bekk. Viðtöl hjá skólasálfræðingi gengu ekki vel.

Greindist með Asperger heilkenni á þessum tíma.“

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

„A hefur haft sykursýki frá 5 ára aldri. Hann var í litlum skóla hér í sveitinni fyrstu árin og allt virtist ætla að ganga nokkuð vel bæði með sykursýkina og námið, nema lestur, skrift og stafsetning kom mjög hægt annað var í góðu lagi.

13 ára fer hann í stærri skóla á C. Þar verður hann félagslega afskiptur og virðist ekki geta skilað öllu náminu þar er hann greindur með dislexíu mjög seinn að skrifa og afar slakur í stafsetningu. getur ekki komið neinu frá sér í ritgerð og ekki lesið upphát í dönsku og ensku, varla íslensku. Hann fær nú einhverja aðstoð í lestri en missir þá af öðru á meðan og veit ekki hvað sett var fyrir og dregst aftur úr Erfiðlega geingur að reyna að hjálpa honum heima því hann er kominn með skömm á skóla, finnst kennarar skilningslausir og hefur ekki trú á því að þetta gangi. er oftast mjög þreyttur eftir daginn og langan skólaakstur, fær þá höfuðverk í bílnum

Um miðjan vetur þegar hann er 14 ára (er í 9. bekk) er hann farinn að verða oft veikur fær uppköst og gengur illa að sofa og blóðsykurinn lætur illa að stjórn, er þá alltof hár þótt A hafi ekki borðað langan skóla-dag [...].

Nú fær læknir A á göngudeild sykursjúkra barna og ungl. tíma fyrir hann hjá barnasálfr. í D þar fékk hann góða rannsókn. Hann er síðan greindur með Asperger­heilkenni

Er með nokkuð langt yfir meðal greind. Hefði þurft aðstoð mikið fyrr vegna lesblindu sem háir honum mikið hann er líka örfhentur og hafði ekki lært rétta skrift til þess að ná einhverjum hraða.

Hann er með einhverskonar félagsfælni sem kemur fram sem mikil feimni og óframfærni það háir honum mikið og verður víst svo áfram.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar með bréfi dags. 4. október 2005. Greinargerðin er dags. 18. október 2005. Þar segir m.a.:

„Örorkulífeyrir greiðist skv. 12. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar þeim sem eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins metur örorku þeirra sem sækja um örorkubætur.

Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 8. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist skv. 13. gr. laganna þeim sem skortir a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Endurhæfingarlífeyri er skv. 8. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 118/1993 heimilt að greiða, þegar ekki verður séð hver örorka einstaklings verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, í allt að tólf mánuði eftir að greiðslu sjúkra- eða slysadagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar lýkur eða þar til unnt er að meta varanlega örorku, þó aldrei lengur en í 18 mánuði. Skilyrði er að viðkomandi gangist undir greiningu eða meðferð á sjúkrastofnun eða utan slíkrar stofnunar.

Um framkvæmd örorkumats er fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 30.06.05 lágu fyrir læknisvottorð E, dags. 07.10.04 og bréf E læknis, dags. 03.03.05, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 02.05.05 og skoðunarskýrsla G læknis, dags. 15.06.05.

Fram kom að A hefði sykursýki og Aspergersheilkenni. Við skoðun með tilliti til staðals kom fram að hann sinnti ekki þeim áhugamálum sem hann naut áður, hefði flosnað upp úr skóla vegna andlegs álags, forðaðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau myndu valda of mikilli þreytu eða álagi, kviði því að sjúkleiki hans versnaði tæki hann aftur upp nám, ætti í erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og kysi að vera einn 6 tíma á dag eða lengur. Þá var ætlað að hann réði illa við breytingar á daglegum venjum.

A uppfyllti ekki skilyrði staðals um hæsta örorkustig en færni hans til almennra starfa taldist skert að hluta. Honum var metinn örorkustyrkur.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 19. október 2005 og var gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Athugasemdir kæranda bárust 15. nóvember 2005 og hafa þær verið kynntar Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi er ósáttur við örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. júní 2005 og óskar endurskoðunar.

Í rökstuðningi með kæru segir m.a. að kærandi, sem er sykursjúkur og með Asperger-heilkenni, hafi flosnað upp úr skóla. Hann eigi erfitt með samskipti við jafnaldra sína og fari helst ekki einn út af heimilinu. Með kæru fylgdi bréf F, iðjuþjálfa og fulltrúa málefna fatlaðra á C. Í bréfinu kemur fram að kærandi sé ekki fær um að vinna úti á almennum vinnumarkaði, vinnan á búi foreldra hans sé í raun ígildi verndaðs vinnustaðar. Einnig segir að kærandi þurfi mikla aðstoð við að sinna persónulegum þörfum og geti ekki séð um sig sjálfur. Móðir kæranda þurfi að sjá um allt eftirlit með sykursýki, þ.e. sjá til þess að hann borði á réttum tíma, mæla sykur og sprauta hann.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig en þar sem færni hans til almennra starfa teljist skert að hluta hafi honum verið metinn örorkustyrkur.

Samkvæmt 12. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar ásamt síðari breytingum eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 13. gr. eiga þeir rétt til örorkustyrks sem skortir a.m.k. helming starfsorku.

Samkvæmt 2. mgr. 12. gr. metur trygginga­yfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Fyrri hluti staðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, senda umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Samkvæmt læknisvottorði E, yfirlæknis á göngudeild sykursjúkra barna og unglinga, dags. 17. október 2004, var kærandi greindur með sykursýki í maí 1992, þá tæplega 6 ára gamall. Hann hafi verið á insúlínsprautum síðan og þurfi að fylgjast með blóðsykri oft á dag og sé ráðlagt sérstakt mataræði. Hann hafi einnig átt við geðræn vandamál að stríða og hafi greinst með sértæka námserfiðleika, skólafobiu og raunar hafi hann greinst með Asperger-heilkenni. Í bréfi sama læknis, dags. 3. mars 2005, til Tryggingastofnunar kemur fram að kærandi sé algjörlega háður móður sinni, sem sprauti hann með insúlíni og sjái um hann að flestu leyti.

Í skýrslu skoðunarlæknis kemur fram að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður og andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og einnig kvíði hann því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Ennfremur að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og hann kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Í skýrslunni er merkt við að kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum en í rökstuðningi fyrir svari segir þó að það svar eigi varla við, kærandi fari sjaldan af bæ og vilji þá fara heim strax og færi gefist.

Kærandi fyllti út spurningalista vegna færniskerðingar þann 2. maí 2005. Þar kemur fram að kærandi sé með sykursýki og Asperger-heilkenni. Ekki er merkt við neinn af þeim þáttum er varða líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar geðræn vandamál er hvorki merkt við já eða nei á spurningalista og er þar ekki að finna lýsingu á geðrænum vandamálum.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem hún telur nægjanleg. Kærandi hefur þjáðst af sykursýki og er með Asperger-heilkenni.

Úrskurðarnefndin hefur lagt á það sjálfstætt mat hversu mörg stig kærandi fær samkvæmt staðli miðað við mat á fyrirliggjandi gögnum. Kærandi fær að mati úrskurðarnefndar eitt stig þar sem geðrænt ástand hans kemur í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Kærandi fær svo tvö stig þar sem andlegt álag átti þátt í að hann lagði niður starf en samkvæmt gögnum málsins flosnaði hann upp úr skóla af þeirri ástæðu. Að mati nefndarinnar fær kærandi eitt stig vegna þess að hann forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Einnig fær hann eitt stig þar sem hann ræður, að mati nefndarinnar, ekki við breytingar á daglegum venjum. Jafnframt fær kærandi eitt stig þar sem hann kvíðir því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Er þar litið til skólagöngu hans. Kærandi fær svo tvö stig þar sem geðræn vandamál valda honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og eitt stig þar sem hann kýs að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að mati úrskurðarnefndar valda andleg vandkvæði því að kærandi getur ekki séð um sig sjálfur vegna sykursýki sinnar og fær hann því tvö stig vegna þess þáttar. Í bréfi E, læknis, dags. 3. mars 2005, kemur fram að kærandi sé háður móður sinni sem sprauti hann með insúlíni og sjái um hann að flestu leyti.

Kærandi fær að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga samtals 11 stig vegna skertrar andlegrar færni og uppfyllir því skilyrði örorkustaðals um 75% örorku.

Ú R S K UR Ð A R O R Ð:

Beiðni A, um 75% örorkumat er samþykkt frá 1. júlí 2004 til 1. júlí 2007.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður