Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 129/2024

Fimmtudaginn 29. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur

Með kæru, sem barst 13. mars 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. ágúst 2023 um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna lýtalækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um þátttöku í kostnaði vegna lýtalækninga en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi, dags. 3. ágúst 2023, þar sem svuntuaðgerð kæranda uppfyllti ekki skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. mars 2024. Með bréfi, dags. 20. mars 2024, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Kæranda var veittur 14 daga frestur til að koma að athugasemdum. Gögn bárust úrskurðarnefndinni 23. maí 2024 þar sem fram kemur að kæran hefði týnst á B í október 2023.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna lýtaaðgerðar. Greint er frá því að kærandi sé með iðrafitu sem hafi haft mikil áhrif á lífsgæði hennar, þá sérstaklega getu til hreyfingar. Um meðfæddan galla sé að ræða. Að mati kæranda hafi ekki verið tekið tillit til skertrar hreyfigetu og líkamsfærni í synjun Sjúkratrygginga Íslands. Þá hafi ekki verið tekið tillit til sálrænna áhrifa á kæranda.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. ágúst 2024 um greiðsluþátttöku við lýtalækningar vegna svuntuaðgerðar.

Fram kemur í 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, að kæra til úrskurðarnefndar skuli vera skrifleg og skuli hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu sjö mánuðir og tíu dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. ágúst 2023, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. mars 2024. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 3. ágúst 2023 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. mars 2024, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Kæranda var veittur 14 daga frestur til að koma að athugasemdum.

Nefndinni bárust þann 23. maí athugasemdir frá lækni kæranda þess efnis að kæran hefði týnst á B 2. október 2023 í kjölfar þess að kærandi hefði afhent hana heilsugæslunni. Óskað hafi verið eftir því að tillit yrði tekið til þess við endurmat á kæru.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Úrskurðarnefndin bendir kæranda á að hún getur óskað endurupptöku hinnar kærðu ákvörðunar ef hún telur að ákvörðunin hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða að atvik málsins hafa breyt verulega frá því ákvörðun var tekin, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson