Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 117/2023

Miðvikudaginn 16. ágúst 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. febrúar 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. nóvember 2022 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 4. október 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 25. nóvember 2022, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 1. mars 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. mars 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru er greint frá því að þann X hafi kærandi gengist undir aðgerð hjá D á C vegna hnéslitgigtar þar sem gerviliður hafi verið settur í hægra hné. Í fyrstu hafi aðgerðin virst hafa gengið vel og hafi kærandi verið útskrifuð heim daginn eftir. Miklir og viðvarandi verkir hafi hrjáð kæranda beint í kjölfar aðgerðarinnar. Í heimsókn á heilsugæslu þann X hafi hún lýst slæmum verkjum í hægra hné og að verkirnir væru verri en þeir hafi verið fyrir aðgerð. Í endurkomu á E þann X hafi kærandi hitt F bæklunarskurðlækni. Hún hafi greint frá því að hún væri afar slæm af verkjum og með taugaleiðniverki frá hné niður í fót eftir aðgerðina. Í nótu læknis sé tekið fram að ígræði á sköflungsbeini stæði út fyrir en ekki væri um klínísk einkenni að ræða. Ekki hafi fundist neinar útskýringar á þeim miklu verkjum sem kærandi hafi fundið fyrir. Vegna áframhaldandi verkja hafi kærandi aftur haft samband við C þann X. Í ljósi aðstæðna hafi verið ákveðið að gefa þessu tíma og henni ráðlagt að þjálfa hnéð eins mikið og hægt væri.

Því næst hafi kærandi leitað aftur til heimilislæknis þann X og lýst sömu viðvarandi verkjum auk nýtilkominna bakverkja. Teknar hafi verið röntgenmyndir af hnjám sem hafi sýnt „sementsslettur“ í vef í hægra hnénu. Í framhaldinu hafi heimilislæknir ritað tilvísun á bæklunardeild Landspítalans, dags. X. Þá hafi heimilislæknir ritað aðra tilvísun, dags. X, til G, bæklunarskurðlæknis á C, sem hafi hitt kærandi tíu dögum síðar. Þar hafi kærandi gefið svipaða sögu og lýst hafi verið, þ.e. þrálátum verkjum í hægra hné auk brunatilfinningar niður fótinn. Enn og aftur hafi verið lítið um skýringar á einkennum kæranda og hafi hún verið bókuð í endurkomutíma að sex mánuðum liðnum.

Þann X hafi kærandi hitt bæklunarskurðlækni á Landspítalanum. Þá hafi loksins fundist einhver útskýring á verkjum kæranda en sá læknir hafi talið misræmi vera í stærðum á ígræðum í lærlegg annars vegar og fótlegg hins vegar svo það hafi „tjaldað yfir“ á fótleggshluta ígræðisins. Auk þess hafi hann talið ígræðin of stór. Af þeim sökum hafi verið ákveðið að framkvæma enduraðgerð sem kærandi hafi gengist undir á Landspítalanum þann X hjá H.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna misheppnaðrar aðgerðar þann X og ófullnægjandi meðferðar í kjölfar hennar. Nær tvö ár hafi liðið þar sem hún hafi verið í samfelldu verkjaástandi og ítrekað haft samband við bæklunarlækna sem ekki hafi talið ástæðu til þess að gera neitt í hennar máli. Kærandi telji að sú ófullnægjandi meðferð sem hún hafi fengið í kjölfar aðgerðarinnar hafi leitt til þess að enduraðgerð hafi verið framkvæmd of seint og að hún sitji með varanlegan skaða af þeim sökum.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir meðal annars líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hennar megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að aðgerðinni þann X, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Það sama eigi við um þá meðferð sem hún hafi fengið í kjölfar aðgerðarinnar en hefði henni verið hagað eins vel og unnt hefði verið, og mistökin greind fyrr, hefði verið hægt að framkvæma enduraðgerðina fyrr og kærandi ekki þurft að lifa við þráláta og óútskýrða verki í tæplega tvö ár. Auk þess telji kærandi að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hún þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna.

Þá bendi kærandi á að strax í X hafi legið fyrir að ígræðin hafi ekki passað sem skyldi. Í nótu F á E, dags. X, riti hann: „Tíbia ígræði stendur aðeins út fyrir lateralt og posteriort en þar ekki klínísk einkenni.“ Ekki hafi þó verið gert neitt í því á þeim tíma. Þá bendi I heimilislæknir á í tilvísun sinni, dags. X, að sementsklessur væri að finna í vef í hægra hné. Í aðgerðarlýsingu , dags. XX, sé ritað:

„Cliniskt hef ég ekki getað séð merki um los en hins vegar er femur componentinn settur í extension og patellofemoral þrýstingur virðist aukinn. Er einnig með talsvert instabilitet einkum sagittelt. Allt þetta gæti valdið sjúklingnum verkjum og undir þessum kringumstæðum er hún tekin til aðgerðar. [...] Kem inn í lið þar sem er greinilega reaction til staðar en það er engin sýkingarmerki sjáanleg. [...] Það er greinilegur sagittel óstöðugleiki í hnénu og einnig finnst mér tibia componentinn talsvert stór og skagar aðeins út posterolateralt. Ofan á þetta er femur componentinn full innroteraður.“

Kærandi telji þessa lýsingu H vera afdráttarlausa um það að upphaflega hafi ekki verið rétt staðið að aðgerðinni X.

Með vísan til framangreinds mótmæli kærandi þeirri staðhæfingu í ákvörðunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands að aðgerðinni hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og að ekki hafi verið um að ræða mistök eða skort á bestu meðferð. Ef svo væri hefði kærandi ekki neyðst til að gangast undir enduraðgerð þar sem ný ígræði hafi verið steypt inn. Því sé ljóst að komast hefði mátt hjá tjóni kæranda hefði upphaflegu aðgerðinni verið hagað eins vel og unnt hafi verið, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, varðandi 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, segi að það sé mat stofnunarinnar að ekki sé orsakasamband milli verkjaeinkenna kæranda og þeirrar staðreyndar að ígræði standi einn millimeter út fyrir sköflung (svokallað hengiflug). Kærandi mótmæli þessari afstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Hún bendi á áðurtilvitnaða lýsingu H en af henni sé ljóst að hið svokallaða hengiflug ígræðisins sé ekki það eina sem sé aðfinnsluvert við aðgerðina þann X. Greinilegur óstöðugleiki hafi verið í hnénu, sem og þrýstingur, ígræði hafi verið of stórt og „femur componentinn full innroteraður“. Að mati kæranda sé ekki hægt að útiloka orsakasamband með vísan til tveggja erlendra fræðigreina sem einungis fjalli um hengiflug þegar ljóst sé að annað og meira spili inn í einkenni kæranda. Kærandi telji ljóst af gögnum málsins og stöðu hennar nú að mistök hafi verið gerð sem hafi haft miklar heilsufarslegar afleiðingar fyrir hana sem hún sé enn að glíma við og eigi ekki að þurfa að þola bótalaust.

Í ákvörðunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands sé haldið áfram hvað varði 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og tekið fram að verkjaeinkenni kæranda séu „af óþekktum uppruna“. Síðan sé fjallað um tíðni slíkra fylgikvilla og alvarleika, með tilliti til þess að fylgikvillinn þurfi bæði að vera alvarlegur og sjaldgæfur. Þessari staðhæfingu Sjúkratrygginga Íslands mótmæli kærandi harðlega og ítreki að þeir verkir sem hún hafi fundið fyrir, og geri enn, séu alls ekki af óþekktum uppruna með vísan til alls þess sem segi að framan, sérstaklega aðgerðarlýsingar H, dags. XX. Þá ítreki kærandi aftur að þörf hafi verið á annarri aðgerð þar sem fyrri mistök hafi verið löguð og ný ígræði steypt inn. Í ljósi þess fái kærandi ekki séð hvernig Sjúkratryggingar Íslands geti vísað til verkja af óþekktum uppruna þegar atvik og gögn málsins beri greinilega með sér af hverju verkirnir stafa. Því sé ljóst að kærandi hafi orðið fyrir líkamstjóni sem bótaskylt sé samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar, sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru, telji kærandi sig uppfylla skilyrði 1. og 4. tölul. 2. gr. laganna þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af aðgerðinni X. Kærandi byggi á því að hefði fyrsta aðgerðin og meðferð eftir hana gengið eins vel og hægt hafi verið þá hefði aldrei þurft að koma til þess að hún gengist undir aðra aðgerð þann XX.

Með vísan til þessa, sem og gagna málsins, kæri kærandi höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlotist hafi af aðgerðinni þann X og eftirfarandi ófullnægjandi meðferðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 4. október 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á C þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið yfirfarið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. nóvember 2022, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. nóvember 2022, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Í ákvörðun frá 22. nóvember 2022 segir meðal annars að samkvæmt gögnum málsins hafi ígræði kæranda staðið um einn millimetra út fyrir sköflung (svokallað hengiflug eða overhang) hliðlægt. Ekki hafi hins vegar verið sýnt fram á að samband milli verkja og svokallaðs hengiflugs, jafnvel þótt hengiflugið sé meira en millimetri. Samkvæmt tiltækri heimild sé samhengi milli hengiflugs miðlægt og verkja en ekki vegna hengiflugs í öðrum ígræðum. Í ljósi þess að hengiflug kæranda hafi verið einn millimetri hliðlægt, sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé orsakasamband milli framangreinds hengiflugs og verkjaeinkenna kæranda.

Þó sé ljóst samkvæmt gögnum málsins að kærandi hafi hlotið fylgikvilla eftir aðgerð þann X sem lýsi sér í verkjaeinkennum af óþekktum uppruna. Í tiltækri heimild komi í ljós að 10-34% þeirra sem fái gervihné séu með verkjavandamál þremur mánuðum eða seinna eftir aðgerð: Þá sé hlutfall þeirra sem kvarti um einkenni taugaertingar 6%. Þetta eigi við um sjúklinga þar sem ekki sé hægt að greina neinar misfellur í ígræðum og ekki sé um þekkta fylgikvilla að ræða. Af þessu megi ráða að verkjavandamál og taugaerting séu vel þekktur og algengur fylgikvilli hnéaðgerðar, sem ekki geti verið grundvöllur bótaskyldu samkvæmt 4. tölul.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagn málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á C þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hefði fyrsta aðgerðin og meðferð eftir hana gengið eins vel og unnt hefði verið hefði aldrei þurft að koma til þess að hún gengist undir aðra aðgerð þann X.

Í greinargerð meðferðaraðila, D læknis, 5. febrúar 2022, segir meðal annars svo:

„X fór A í gerviliðsaðgerð á hægra hné á C. A fékk s.k. NexGen gervilið. Þar sem A var búsett í J var henni boðið að fara í eftirlit hjá E í D til að spara henni ferðir[…]. Tilvísun var send til E. Í eftirliti hjá E X kemur fram að A hafi verið verkjuð eftir aðgerð en að einkenni væru á undanhaldi. Ennfremur segir E:

Röntgen post op sýnir ágæta legu ígræða, ekki sjáanlegar neinar stærri skekkjur. Tibia ígræði stendur aðeins út fyrir lateralt og posteriort en þar ekki klínísk einkenni.

A hafði svo samband hingað á C X og óskaði eftir eftirliti hjá undirrituðum þar sem hún var ekki nógu ánæðg með hnéð. Undirritaður var þá ekki við störf á C og því var ákveðð að bjóða næsta lausa tíma hjá bæklunarskurðlæknum hér. Kom þá í ljós að hún var sjálf búin að panta sér tíma hjá lækni í K. Það viðtal leiddi síðan til að send var tilvísun hingað með ósk um endurmat.

G bæklunarskurðlæknir tók þá að sér endurmat á A í fjarveru undirritaðs. A kom X. Samkvæmt nótu var hreyfigeta góð og í raun ekkert athugavert við skoðun á hnénu. Blóðprufur voru eðlilegar. Þar sem skoðun og hnénu og rannsóknir leiddu ekki í ljós skýringu á óþægindum A var ákveðið að gefa þessu aðeins lengri tíma og henni boðin endurkoma á X 6 mánuðum síðar til eftirfylgni. Þegar að því kom afþakkaði A tímann.

Það eru nokkrar fullyrðingar í umsókn um bætur sem verður að gera athugasemdir við:

1. Annar liðurinn var of stór og hinn hlutinn settur skakkur í.

   Með þessu orðalagi er væntanlega verið að meina að annað ígræðið hafi verið of stórt og hitt ígræðið sett skakkt í. Þegar um að er að gervilið í hné eru alla jafna notuð 3 ígræði, einn hluti úr stáli er settur á lærlegginn, einn hluti úr stáli er settur á sköflunginn og síðan er plast fest við það ígræðið sem sett er á sköflunginn. Því má að vissu leyti telja plastið og stálið sem eitt stykki, þar sem þau eru föst saman að aðgerð lokinni. Því er það túlkun undirritaðs að þegar sagt er „annar liðurinn var of stór“ að það hafi átt að vera „annað ígræðið var of stórt“. Ekki kemur fram í yfirlýsingunni hvort ígræðið átti að vera of stórt og hvort ígræðið átti að sitja skakkt. Hvort heldur sem er, þá getur undirritaður ekki annað en andmælt þessari yfirlýsingu. Eins og fram kemur á svörum úr myndreiningu þá dæmdist lega gerviliðarsin eðlileg og rétt endurtekið. Þegar grannt er skoðað má vissulega sjá að ígræðið sköflungsmegin stendur u.þ.b. 1 mm út hliðlægt. Þegar valið er ígræði sköflungsmegin þá er það í flestum gerviliðum svo að það er sama ígræðið, hvort sem um hægra eða vinstra hné er að ræða. Þetta ígræði er því samhverft um miðju (symetrískt) en efri endi sköfungs er það ekki. Einnig er það augljóslega svo að þau ígræði sem standa til boða koma í fyrirfram ákveðnum stærðum. Því gildir að velja það ígræði sem kemst næst því að passa. Ef valið er of lítið ígræði sköflungsmegin er hæatt á að það sigi lengra niður í sköflunginn subsidence) [1][2]. Fjöldamargar rannsóknir hafa skoðað samhengið á milli verkja og þess hvort ígræðið stendur aðeins (eða töluvert) út fyrir skölfuninn (kallast overhang á ensku). Ekkert samband hefur fundist, m.ö.o. það að ígræði standi aðeins út fyrir er ekki orsakavaldur verkja [2], jafnvel þó þetta væri > 3mm [3]. Ein rannsókn fann ákveðið samhengi við „overhang“ miðlægt en ekki við „overhang“ í öðrum plönum [4]. Hér var um að ræða ca. 1mm „overhang“ hliðlægt.

    

2. Leitaði ítrekað til lækna eftir aðgerðina vegna mikilla verkja en þeir töldu ekki ástæðu til að skoða þetta frekar.

   Eins og skýrt má sjá í sjúkraskrá er þessi fullyrðing röng hvað varðar þjónustu við sj. á X. Sj. hafði samband á X og var því erindi strax komið í ferli. Sj. kom á göngudeild og var skoðuð. Á þessum tímapunkti var liðið minna en ár frá aðgerð. Sj. var því boðið endurmat 6 mánðum síðar. Rannsóknir hafa sýnt að það er því miður þónokkur hópur einstaklinga sem ekki nær þeirri verkjastillingu sem óskað er eftir við gerviliðsaðgerð og að bataferlið getur verið meir en eitt ár [5][6]. Af þeim sem ekki hafa náð tilhlíðilegum bata 12 mánuðum eftir aðgerð má vænta að ríflega helmingurinn taki þó framförum á næstu mánuðum [7]. Í ljósi þessa var það rétt mat að bíða og sjá og bjóða sj. endurmat í X.

    

3. Liðurinn hefur skemmt út frá sér, m.a. taugaskemmdir.

Þessi fullyrðing er algjörlega úr lausu lofti gripin og ekkert sem styður þetta. Undirrituðum er kunnugt að sj. fór í taugaleiðnimælingu í K sem kom eðlilega út. Taugaverkur (neuralgískur verkur) er vel þekkt fyrirbæri hjá einstaklingur sem farið hafa í gerviliðsaðgerð á hné, þó enginn eiginlegur taugaskaði liggi þar að baki.

Með tilliti ti lþess sem tilgreint er og rökstutt að ofan er það því skoðun undirritaðs að rétt hafi verið staðið að meðferð A á X. Ekki er hægt að segja til um hvert framhaldið að meðferðinni hér hefði orðið, þar sem Sólveig valdi að þiggja ekki frekara eftirlit hérna.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi fór í liðskiptaaðgerð á hné á C þann X. Hún var í kjölfarið með viðvarandi verki við hnéð sem voru miklir og síðan einnig taugaleiðniverki, sem leiddu niður í fót. Við skoðun á lýsingu á aðgerð verður ekki séð að stærð gerviliðar sé óeðlilegur verandi hliðlægt ögn stærri en bein. Grundvallað á sögu kæranda og skoðun í þeim gögnum sem liggja fyrir verður ekki annað séð en að meðferð hafi verið eins og best væri á kosið. Árangurinn hafi hins vegar ekki verið fulllnægjandi og því hafi þurft enduraðgerð. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu, svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Það liggur fyrir að algengi verkja og óstöðugleika í hné eftir liðskiptaaðgerðir er á bilinu 8-34% og tæpur fimmtungur er ósáttur með árangurinn ári eftir aðgerð auk þess sem taugaleiðniverkjum er lýst í um 5% tilvika en það er án skýringa.[1] Ljóst er því að kærandi hlaut þekkta fylgikvilla, sem því miður eru algengir eftir liðskiptaaðgerð á hné sem leiða til enduraðgerðar. Áhætta fylgir alltaf skurðaðgerðum og sjúklingar sjálfir taka alltaf vissa áhættu en til þess að bótaskylda sé fyrir hendi þarf sjúklingur að vera talsvert verr settur eftir aðgerðina en fyrir hana. Með hliðsjón af því sem fram kemur í gögnum máls um ástand kæranda er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að afleiðingar aðgerðarinnar, sem gerð var þann X, teljist ekki vera alvarlegar og séu þekktur fylgikvilli. Bótaskylda verður því ekki byggð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson