Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 185/2023

Miðvikudaginn 14. júní 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. apríl 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. nóvember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 12. október 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 30. nóvember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2024. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 17. janúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. apríl 2023. Með bréfi, dags. 12. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. apríl 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún fari fram á endurskoðun á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins. Kærandi hafi verið sjónskert frá fæðingu, alblind á öðru auga og sjónskert á hinu auganu. Sjón kæranda hafi smátt farið versnandi síðustu ár. Auk þess hafi kærandi glímt við andlega vanlíðan í mörg ár, meðal annars alvarlegan kvíða sem hamli henni í daglegu lífi. Kærandi hafi fengið aðstoð Geðheilsuteymis G um tíma, veturinn 2021 til 2022.

Kærandi hafi sótt um örorku frá Tryggingastofnun ríkisins. Umsókninni hafi verið synjað en örorkustyrkur hafi verið samþykktur. Kærandi hafi hitt tryggingalækni sem hafi metið hana með tólf stig í líkamlega hluta örorkumatsins og fjögur stig í þeim andlega. Þegar kærandi hafi hitt lækninn hafi hún verið að eiga gott tímabil varðandi andlega heilsu sína. Fljótlega eftir matið hafi staðan verið önnur og kærandi telji sig eiga að vera með mun fleiri stig hvað varðar andlega hluta örorkumatsins. Kærandi sé í námi en treysti sér ekki til að vera í fullu námi. Undir álagi verði andleg líðan hennar mun verri. Kærandi telji að þriðjung eða fjórðung í mánuði eigi hún ekki góðan tíma og eigi í erfiðleikum með að sinna skyldum sínum, námi og starfi. Vegna sjónskerðingar kæranda þreytist hún mikið við lestur og vinnu og sjái tvöfalt.

Kærandi fari fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði endurskoðuð þar sem hún telji að hún hafi ekki verið rétt metin með tilliti til þess að hún hafi átt góðan tíma þegar matsviðtalið hafi átt sér stað. Viðtalið sýni því ekki rétta stöðu á andlegri líðan kæranda almennt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Breytingar á lögum nr. 100/2007 hafi tekið gildi þann 12. apríl 2023 en þar sem ákvörðun í máli kæranda hafi verið tekin fyrir þær breytingar sé málið skoðað samkvæmt eldri lögum.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 12. október 2022. Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir svör við spurningalista, dags. 12. október 2022, læknisvottorð, dags. 7. september 2022, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. 29. nóvember 2022.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. nóvember 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið synjað með þeim rökum að með vísan til læknisfræðilegra gagna hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri ekki fullnægt. Á grundvelli skýrslu sem hafi verið tekin saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar og annarra gagna hafi kærandi fengið tólf stig í líkamlega hlutanum og fjögur í þeim andlega, en það dygði ekki til þess að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris.

Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi verið talin uppfyllt og samkvæmt því mati eigi kærandi rétt á tímabundnum örorkustyrk. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 13. janúar 2023, og hafi hann verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 17. janúar 2023.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið tólf stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega. Í skýrslunni komi fram í líkamlega hlutanum að kærandi þekki ekki kunningja hinum megin í herbergi. Í andlega hlutanum segi að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún hafi orðið veik, að andleg streita hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf.

Framangreint nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en að færni kæranda til almennra starfa teldist skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. nóvember 2020 til 31. október 2024.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Þannig komi fram í læknisvottorði, dags. 7. september 2022, að kærandi sé blind á öðru auga og sé með sjónskerðingu á því vinstra og sjón þeim megin fari versnandi. Þar segi einnig að kærandi hafi verið í eftirliti hjá Geðheilsuteymi Gog taki lyfin Sertral og Olansapin vegna kvíða. Í spurningalista með svörum kæranda vegna færniskerðingar segi kærandi að hún sé blind á hægra auga og sé sjónskert á því vinstra og að hún hafi verið með áfallastreituröskun með geðrofseinkennum, þunglyndi og kvíða. Ekki verði séð að ákvörðun, dags. 30. nóvember 2022, hafi verið byggð á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi veitt sjálf og hafi verið staðfest af skoðunarlækni.

Þann 10. apríl 2023 hafi Tryggingastofnun borist nýtt læknisvottorð frá kæranda. Þann 12. apríl 2023 hafi Tryggingastofnun borist upplýsingar um kæru kæranda til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þann 14. apríl 2023 hafi Tryggingastofnun sent bréf til kæranda þar sem stofnunin hafi óskað eftir frekari gögnum vegna nýja læknisvottorðsins og óskað eftir útfylltum spurningalista og umsókn um örorku. Við gerð greinargerðar Tryggingastofnunar höfðu engin frekari gögn borist.

Lýsingar í hinu nýja vottorði gætu bent til versnunar á geðrænu ástandi kæranda. Ekki verði þó séð að þar sé um varanlegt ástand að ræða. Eðlilegt sé að reyna læknismeðferð á meðan á þungun standi og hugsanlega frekari geðræna endurhæfingu síðar. Því teljist ekki tímabært að taka afstöðu til örorku. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Með lögum nr. 124/2022 hafi ákvæðinu um endurhæfingarlífeyri verið breytt þannig að heimil lengd endurhæfingarlífeyris sé 36 mánuðir og heimilt sé að framlengja um 24 mánuði eða samtals í 60 mánuði, þ.e. fimm ár.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. sömu laga.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjenda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingar og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Þau gögn sem hafi verið fyrirliggjandi við töku ákvörðunarinnar hafi ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfyllti skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg eða andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Vegna læknisvottorðsins sem hafi borist Tryggingastofnun þann 10. apríl 2023, sem gæti bent til versnunar á geðrænu ástandi kæranda, teljist endurhæfing ekki vera fullreynd og því séu skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um fullreynda endurhæfingu ekki uppfyllt. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og samþykkja örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn þegar ákvörðun hafi verið tekin. Sú niðurstaða hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Þá sé einnig talið rétt að vísa kæranda á reglur um endurhæfingarlífeyri í ljósi nýs læknisvottorðs.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 30. nóvember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. nóvember 2020 til 31. október 2024. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 7. september 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BLINDA, ANNAÐ AUGA, DÖPUR SJÓN Á HINU

CHORIORENTINAL SCARS

EFTIRSKOÐUN Í KJÖLFAR SAMSETTRAR MEÐFERÐAR VIÐ ILLJYNJA ÆXLI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„A hefur verið notandi hjá Sjónstöð til fleiri ára. Hægra auga var fjarlægt í barnæsku vegna retinoblastoma. Á vinstra auga var einnig tumor sem var meðhöndlaður og er hún þar með ör paracentralt í augnbotni. Við tilvísun hingað til okkar í þjónustu var sjón á vinstra auga 0,4 (árið 2010)“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Aukin sjónskerðing á eina sjáandi auga (visus 0,2). Paracentral skotoma og erfiðleikar við lestur.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Nú hefur sjón á vinstra auga hægt farið versnandi, og er það talið vegna aukinna örmyndunnar í augnbotni. Við síðustu sjónmælingu hjá augnlækni hennar (), mældist sjón á vinstra auga 0,2 og augnbotnamyndir óbreyttar. Hvað heilsufar almennt varðar, þá tekur hún Sertral og Olansapin vegna kvíða, eftirlit hjá heimilislækni. Var áður í eftirliti hjá Geðheilsuteymi G (C).“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta. Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Stundar nú nám við D. Þarf aðstoð til að geta stundað nám sitt vegna skertrar sjónar. Aukin augnþreyta og erfiðleikar við lestur. Hefur hug á að sækja um örorkumat.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E vegna umsóknar um örorkubætur eða endurmats á örorku, dags. 10. mars 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SJÓNSKERÐING

RECURRENT DEPRESSIVE DISORDER

DEGENERATION OF MACULA AND POSTERIOR POLE

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

BLINDA, ANNAÐ AUGA, DÖPUR SJÓN Á HINU

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Blind á hægra auga, er með gerviauga. Greindist með bilateral retinoblastoma sem ungabarn.

Sjónskerðing á vi. auga. Ör í augnbotni sem sem hefur áhrif á sjónskerpu í fjarlægð. Segist einnig hafa stærra blindspot. Má ekki aka bíl vegna sjónskerðingar sinnar. Verið er að sækja um sértæk úrræði á vegum Blindrafélagsins. Notar lesgleraugu til að sjá nærri sér. Hún er lengi að lesa vegna sjónskerðingar.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„X ára gömul kona með alvarlega sjónskerðingu.

Hún er nýlega útskrifuð úr meðferð hjá Geðheilsuteymi G. Hefur lenti í alvarlegum áföllum. Greinst með endurteknar þunglyndislotur með geðrofseinkennu. Ofheyrnir og paranoja þegar hún hefur verið sem veikust. Löng saga um kvíðaröskun.

Hún er nú þunguð. Barnsfaðir ekki inni í myndinni. Aukið álag sem þessu fylgir og hefur það ýtt undir geðrofseinkenni. Hefur verið í háskólanámi en treystir sér ekki til að halda námi áfram að svo stöddu. Vegna sögu um alvarleg geðræn veikindi telst meðgangan áhættusöm og hún er í sérstöku eftirliti.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Geðslag lækkað og virkar nokkuð kvíðin í samtali. Ekki ber á geðrofseinkennum eða sjálfsvígþönkum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 7. janúar 2022 og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Ekki vinnufær sem stendur. Mikilvægt að þessi kona sé metin til örorku.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé „eineygð og sjónskert á auganu sem hún sé með“, auk þess að vera með ör á auganu sem geri það að verkum að hún eigi erfitt með að sjá skýrt í fjarlægð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með sjón þannig að hún sé blind á hægra auga og sjónskert á vinstra auga. Á vinstra auga sé hún með ör á auganu eftir geislameðferð sem valdi því að hún eigi erfitt með að sjá skýrt í fjarlægð. Einnig sé hún með blindan punkt sem sé stærri en hjá öðrum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi glímt við áfallastreituröskun með geðrofseinkennum, þunglyndi og kvíða.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 29. nóvember 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að sjónskerðing valdi því að hún þekki ekki kunningja hinum megin í herbergi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Þá metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 168 cm og 53 kg að þyngd Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp og án óþæginda að því er virðist.Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum afturfyrir hnakka og afturfyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi og heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í og handleikur smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika að ganga í stiga og það því ekki skoðað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Verið sett á Sertral og Olanzapin vegna kvíða og verið í eftirliti hjá heimlilslækni. Hefur

áður verið í tengslum við geðheilsuteymi G (C). Var með áfallastreituröskun ásamt þunglyndi og kvíða. Er útskrifuð úr áfallameðferð og það ekki að hefta hana í líkingu við það sem var áður en það ekki að fullu farið. Þolir illa ef hún sefur illa þá fer hún að heyra ofheyrnir. Það var ekki með því móti fyrir ári og þá með þau einkenni nær stöðugt en ekki bara eftir svefnleysi.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Hægra auga var fjarlægt í bernsku vegna retinoblastoma. Á vinstra auga var einnig tumor sem að var meðhöndlaður og er með þar ör paracentralt í augnbotni. Sjón á vinstra auga farið versnandi og vísað í Sjónstöðina. Versnandi sjón talin vera vegna aukinnar örmyndunar í augnbotni. Sjón mældist á vinstra auga hjá augnlækni 0.2 og augnbotnamyndir óbreyttar. Verið sett á Sertral og Olanzapin vegna kvíða og verið í eftirliti hjá heimlilslækni. Hefur áður verið í tengslum við geðheilsuteymi G (C). Var með áfallastreituröskun ásamt þunglyndi og kvíða. Er útskrifuð úr áfallameðferð og það ekki að hefta hana í líkingu við það sem var áður en það ekki að fullu farið. Þolir illa ef hún sefur illa þá fer hún að heyra ofheyrnir. Það var ekki með því móti fyrir ári og þá með þau einkenni nær stöðugt en ekki bara eftir svefnleysi. Stundar nú nám í D en þarf aðstoð við námið vegna skertrar sjónar. Aukin augnþreyta og erfileikar við lestur. Verið hraust í stoðkerfi“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar á morgnana á mismunandi tímum Fer eftir því hvenær hún á að mæta í skólann.

Ekki morgunmanneskja. Er nú í 3 áföngum 18 einingum. Horfir mikið á sjónvarp en þegar að það eru verkefni og próf þá er hún að læra. Las mikið þegar að hún var yngri . Nú að lesa með stækkunargleri . Getur ekki lesið texta í sjónvarpi. Ekki hlustað á hjóðbækur neitt reglubundið. Hefur aðgang að hljóðbókasafninu. Ekki með bílpróf má ekki keyra hún ser of illa. Ekki á bíl þannig að hún gengur talsvert en ekki í neinni skipulagðri líkamsrækt. Gengur í 30-60 mín þegar að það þarf. Áhugamál verið borðspil og netflix Horfir mikið á sjónvarp . Einnig J en ekki verið dugleg í henni undanfarið . Tekið hana í tímabilum Er í I en ekki verið að mæta. Er að hitta vinkonur. Gerir heimilisstörf en það er orðið erfiðara þar sem að hún sér ekki öll óhreinindin en getur það líkamlega. Fer í búðina og kaupir inn. Erfitt með matseðilinn á veitingstöðum. Eldar stundum og ekki vandi að standa við það. Ekki að leggja sig yfir daginn. Fer að sofa um kl 1 .“

Í athugasemdum segir:

„Var í geðheilsteymi í fyrra vetur og þá meðhöndluð áfallastreita með ágætum árangri. Ekki séð að frekari endurhæfing sér skila í bættri færni .“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi þekkir ekki kunningja hinum megin í herbergi. Slíkt gefur tólf stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Þegar skoðun fór fram hjá skoðunarlækni lá fyrir læknisvottorð B, dags. 7. september 2022. Undir rekstri málsins lagði kærandi fram læknisvottorð E, dags. 10. mars 2023, þar sem fram koma frekari sjúkdómsgreiningar og lýst er alvarlegum andlegum veikindum kæranda sem ekki var greint frá í læknisvottorði B. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmi sé á milli skoðunarskýrslu og framangreinds vottorð varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að geðsveiflur valdi kærandi ekki óþægindum einhvern hluta dagsins með þeim rökstuðningi að hún sé nokkuð jöfn yfir daginn. Í læknisvottorði E, dags. 10. mars 2023, kemur fram að kærandi hafi greinst með endurteknar þunglyndislotur með geðrofseinkennum og að hún glími við ofheyrnir og ofsóknarbrjálæði þegar hún sé sem veikust. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur framangreint gefa til kynna að geðsveiflur valdi kærandi óþægindum einhvern hluta dagsins. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Í ljósi framangreinds misræmis, alvarleika veikinda kæranda sem greint er frá í nýju læknisvottorði E og hversu lítið vantar upp á í stigagjöf til þess að kærandi uppfylli skilyrði staðals, telur úrskurðarnefndin rétt að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 30. nóvember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir