Mál nr. 260/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 260/2016

Miðvikudaginn 15. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. júlí 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. júlí 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Hann hafði dottið [...] og lent á hægri hendi. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 6. júlí 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 1% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 15. júlí 2016. Með bréfi, dags. 19. júlí 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. ágúst 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. ágúst 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun þar sem hann telur að afleiðingar slyssins hafi ekki verið rétt metnar af Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi telur að varanleg læknisfræðileg örorka hans skuli að minnsta kosti vera metin 3% með vísan til VII.a.e. liðar í miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006.

Af hálfu kæranda er á því byggt að hin kærða ákvörðun og mat á læknisfræðilegri örorku hans vegna slyssins sé rangt. Örorka hans hafi verið vanmetin af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Í fyrsta lagi telur kærandi að líta beri til fyrirliggjandi örorkumats C læknis. Kærandi telur að matsgerðin sé vel rökstudd að öllu leyti og tillit tekið til allra þátta áverkans. Bent er á að við matið hafi túlkur verið viðstaddur sem hafi gert bæði kæranda og matslækni kleift að tjá sig á sínu móðurmáli en í mati Sjúkratrygginga Íslands komi fram að matsfundur hafi farið fram á ensku. Kærandi eigi að sjálfsögðu auðveldara með að tjá sig á sínu móðurmáli en ensku. Eiginkona kæranda, sem hafi verið viðstödd mat Sjúkratrygginga, hafi ekki treyst sér til þess að túlka fyrir kæranda þegar mat C fór fram þar sem hún hafi ekki talið sig færa um að skilja þýðingu læknisfræðilegs orðaforða. Þar af leiðandi megi leiða líkur að þeim möguleika að eitthvað gæti hafa misfarist í samskiptum kæranda og matslæknis Sjúkratrygginga Íslands þegar matsfundur fór fram. Einnig megi líta til þess að mati sínu til stuðnings hafi C vísað sérstaklega til miskataflna örorkunefndar. Án þess að kærandi vilji kasta rýrð á þekkingu og reynslu matslæknis Sjúkratrygginga vilji kærandi benda á að C, sem sé heimilislæknir, sé mjög vanur matsmaður sem starfi bæði fyrir Sjúkratryggingar og aðra aðila. Hann starfi í dag nánast eingöngu sem matslæknir og sé því ljóst að hann búi yfir gríðarlegri reynslu. Þá sé bent á að C sé með CIME viðurkenningu sem hann hafi hlotið eftir að hafa lokið prófi bandarísku læknasamtakanna í örorkumati. Samkvæmt örorkumati C sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins 3%. Kærandi telji með vísan til þessara röksemda ekki hægt að líta fram hjá því mati. Kæranda finnist fráleitt að Sjúkratryggingar Íslands telji örorku hans vera 1% með hliðsjón af því að vanur matsmaður telji hana vera 3%.

Í öðru lagi telji kærandi ljóst að hin kærða ákvörðun byggi á því að forskaði eigi mikinn þátt í einkennum kæranda í dag. Því sé hafnað af hálfu kæranda. Kærandi telji að einkenni hans megi með öllu rekja til slyssins. Í því sambandi bendi hann á, með hliðsjón af vottorði D heimilislæknis kæranda, að hann hafi verið óþæginda- og einkennalaus í hendinni allt sitt líf fram að slysinu. Því til stuðnings megi einnig vísa til matsgerðar E bæklunarskurðlæknis og F hrl., dags. 17. desember 2013. Við skoðun á matsfundi þann 12. desember 2013 hafi hendi kæranda verið til skoðunar. Fjallað sé um áverka á olnboga en að öðru leyti sé hendi hans metin í góðu ástandi. Ekki sé minnst á nein einkenni í þeim hluta handar sem hér sé til skoðunar. Að auki sé það sérstaklega tekið fram í kafla framangreindrar matsgerðar um almenna heilsufarssögu að kærandi hafi aldrei áður haft nein vandamál frá handleggjum. Af öllu framangreindu sé ljóst að það eigi engu að skipta þó að mögulega sé um að ræða gamlan og gróinn áverka. Sá hugsanlegi áverki hafi ekki valdið honum neinum óþægindum eða einkennum allt hans líf fram til slyssins. Eftir slys kenni hann sér mjög meins og hrjái áverkinn hann í daglegu lífi, bæði heima fyrir og við tekjuöflun, eins og fram komi í mati C. Kærandi búi við eymsli og bólgur þó að langt sé liðið frá slysi og gripkraftur hans sé ekki eins og áður. Hann mælist nú 32 kg hægra megin og 36 kg vinstra megin sem verði að telja óeðlilegt miðað við að kærandi sé rétthentur. Hann telji því að slysið hafi leitt af sér öll þau einkenni sem fjallað sé um í örorkumati og læknisvottorðum. Kærandi telji að ekkert annað en slysið þann X geti skýrt þessi einkenni hans.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hin kærða ákvörðun sé byggð á tillögu að örorkumati sem unnin hafi verið af G bæklunar- og handaskurðlækni, dags. 7. maí 2016. Matsfundur þar sem viðtal og skoðun fóru fram hafi verið þann 4. febrúar 2016. Niðurstaða G byggi á miskatöflum örorkunefndar og telji hann afleiðingar kæranda vera afar vægar en telji þó rétt að meta honum varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. G segi afleiðingar kæranda felast í maráverka en slíkum áverka séu ekki gerð skil í miskatöflum örorkunefndar. Líti hann því til annarra áverka sem finna megi í töflunum til hliðsjónar við matið. Að öllu virtu hafi niðurstaða matsins verið 1% varanleg læknisfræðileg örorka.

Sjúkratryggingar Íslands taka fram að kærandi hafi talið fráleitt að Sjúkratryggingar Íslands meti örorku 1% með hliðsjón af því að vanur matsmaður telji hana vera 3%. Byggi kæra á því að mat Sjúkratrygginga sé of lágt enda sé fyrirliggjandi mat C læknis frá 15. apríl 2015. Niðurstaða þess mats hafi verið 3% læknisfræðilegur miski kæranda til handa. Byggi kæran einnig á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt hina kærðu ákvörðun á að forskaði ætti mikinn þátt í einkennum kæranda í dag.

Eins og fram komi í báðum ofangreindum matsgerðum sé áverki kæranda ekki tilgreindur í miskatöflum. Því sé um að ræða mat viðkomandi matsmanns á læknisfræðilegri örorku með vísan í aðra áverka sem í töflunum sé að finna. Sá munur á mati sem um ræði geti vart verið minni eða 2%. Fyrir liggi að kærandi sé með einkenni frá hægri handlegg og að G sé mjög reyndur bæklunar- og handaskurðlæknir sem og matsmaður.

G nefni í mati sínu fyrri áverka kæranda á hægri hendi og segi að hluti þeirra einkenna sem nú sé lýst kunni að stafa frá þeim áverka. Ekkert sé því fullyrt í matsgerð G að hluti einkenna nú stafi frá umræddum eldri áverka.

Það athugist að matsfundur og skoðun G hafi farið fram 4. febrúar 2016 en ekki virðist tiltekið í matsgerð C hvenær matsfundur hafi farið fram en matsgerðin sé dagsett 15. apríl 2015. Liggi því fyrir að matsgerð G sé mun nýrra gagn.

Kærandi tiltaki að í erindi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2016, hafi örorka hans verið tiltekin 0% en ekki 1% eins og fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun. Ljóst megi vera að umrætt erindi sé ekki í samræmi við hina kærðu ákvörðun og því væntanlega um innsláttarvillu að ræða sem breyti þó ekki efnislegri niðurstöðu erindisins varðandi greiðslu bóta vegna áverka sem metnir séu til lægri miska en 10%.

Í kæru séu engin ný gögn lögð fram. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 1%.

Í læknisvottorði H, læknis á Landspítala, dags. X, segir svo um slysið þann X:

„Óskað er eftir læknisvottorði með upplýsingum um tildrög og afleiðingar vinnuslyss sem ofangreindur A varð fyrir X. Hann leitaði á bráðamóttöku Fossvogi skömmu síðar.

Við komu á bráðamóttöku Fossvogi tjáði A lækni að hann væri í vinnu hjá J. Hann kvaðst hafa dottið [...] og lent illa á hægri hendi. Þar sem A talar ekki mikla íslensku var ekki hægt að fá nákvæma lýsingu af smáatriðum við atvikið. Hann kvaðst almennt hraustur, tekur engin lyf og er ekki með ofnæmi.

Skoðun:

Við skoðun átti hann erfitt með að hreyfa hægri hendi. Hann var mjög aumur yfir litla fingri hægri handar og yfir miðhandarbeinum og leiddi verk aðeins upp framhandlegg. Það mátti vart koma við handlegg vegna eymsla.

Rannsóknir:

Vegna töluverðra óþæginda sem hann virtist hafa var tekin röntgenmynd af hægri hendi og upphandlegg. Ekki sáust ferskir beináverkar en hins vegar sást merki um gamlan beináverka á fimmta miðhandarbeini og einnig sást örlítill röntgenþéttur aðskotahlutur við fjærenda á þriðja miðhandarbeini. Ljóst er að sá aðskotahlutur hefur verið til staðar þegar hann féll.

Greiningar:

Yfirborðsáverkar á efri útlim, T11.0

Meðferð:

Þar sem hann var með mikla verki fékk hann gipsspelku til verkjastillingar sem honum var ráðlagt að fjarlægja sjálfur eftir fimm til sjö daga. Ekki var talin þörf á frekara eftirliti. A hefur ekki leitað aftur á bráðamóttöku Fossvogi vegna afleiðinga þessa vinnuslyss.

Álit:

Tel batahorfur góðar. Ekki sáust brot og það sem sást á röntgenmynd voru ummerki eldri áverka sem væntanlega hafa ekkert með umrætt vinnuslys að gera. Tel að hann nái fljótt fullum bata.“

Í örorkumatstillögu G læknis, dags. 7. maí 2016, segir svo um skoðun á kæranda þann 4. febrúar 2016:

„Eðli áverka og kvartana samkvæmt, einskorðast líkamsskoðun við framhandleggi og hendur tjónþola. Matsfundur fer fram á ensku og gengur það ágætlega.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt.

Framhandleggir tjónþola eru alsettir þverlægum örum eftir sjálfsáverka sem hann veitti sér fyrir mörgum árum. Skoðun á framhandleggjum og úlnliðum er eðlileg að öðru leyti. Í höndum er ekki að sjá neinar aflaganir eða vöðvarýrnanir. Húðlitur handa er eðlilegur beggja vegna sem og húðhiti og svitamyndun.

Það eru væg þreifieymsli yfir miðjum V. miðhandarlegg, aðallega ölnarlægt. Þar má þreifa litla fyrirferð á beininu. Hreyfigeta allra fingra er eðlileg og ekki er að sjá neinar skekkjur í hægri litlafingri. Starfsemi sina er eðlileg við prófun og einnig starfsemi tauga. Þannig koma ekki fram nein merki um taugaklemmur eða taugaskaða. Snertiskyn í fingurgómum er eðlilegt, hann skilur þar vel á milli hvassra og sljórra áreita og tveggja punkta aðgreining er 4 mm. Það er góður kraftur við prófun á ölnartaug.

Gripkraftar handa mældir með JAMAR(3) eru hægra megin 32 kg og vinstra megin 36 kg. Kraftur í lykilgripi er hægra megin 9 kg en vinstra megin 7 kg.“

Niðurstaða matsins er 1% og í forsendum og niðurstöðum segir svo:

„Tjónþoli lenti í slysi því sem hér er til umfjöllunar þann X er hann var á leið [...] og datt. Við þetta lenti hann illa á hægri hendi og hefur verið með verki ölnarmegin í hendinni. Endurteknar röntgenrannsóknir sýndu ekki fram á nein fersk brot í hægri hendi en á myndum eru greinileg eldri merki um það sem líklegast hefur verið brot í fimmta miðhandarlegg þótt tjónþola reki ekki minni til slíks áverka áður. Við slysið hefur hann hlotið maráverka á hægri hendi og kem ekki til neinnar sérstakrar meðferðar fyrir utan gipsspelku til verkjastillingar fyrstu dagana.

Tjónþoli lýsir nú álagsbundnum verkjum frá hægri hendi en neitar dofa. Skoðun er í aðalatriðum eðlileg og er sérstaklega ekki að finna nein merki um afleiðingar áverka á taugar. Það kemur fram væg skerðing á gripkrafti hægri handar en að öðru leyti kemur ekkert sérstakt frá sem rekja má til slyssins nema væg þreifieymsli yfir fimmta miðhandarlegg.

Ekki er unnt að líta fram hjá því að á röntgenmyndum ber tjónþoli merki þess að hafa áður brotnað á fimmta miðhandarlegg hægra megin og hluti þeirra einkenna sem hér er lýst frá hægri hendi kann að stafa frá því. Allt að einu tel ég að hann beri væg mein sem rekja ber til slyssins X. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir og lít ég á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Ég tel tjónþola bera afar vægar afleiðingar eftir slysið X en ég tel þó rétt að meta honum varanlega læknisfræðilega örorku vegna þeirra. Afleiðingum maráverka eins og hér um ræðir eru ekki gerð skil í miskatöflum en líta má til annarra áverka og hafa til hliðsjónar. Í miskatöflunum er algert skyntap í gómi litlafingurs metið til 3% læknisfræðilegrar örorku og missir á fjærkjúku fingursins <5%. Að öllu virtu tel ég þessar vægu afleiðingar slyssins hæfilega metnar til 1% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og hefur hlutfallsregla vegna fyrra örorkumats ekki áhrif á þá niðurstöðu.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. 15. apríl 2015, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda segir svo í matsgerðinni:

„A kemur vel fyrir og svarar spurningum greiðlega fyrir milligöngu túlks. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á hægri hendi yfir V. miðhandarbeini.

Aer X cm og hann kveðst vega X kg. Hann er rétthentur. Við skoðun á griplimum er hreyfigeta í öxlum og olnbogum samhverf og einnig í úlnliðum. Yfir miðju 5. miðhandarbeini er lítilsháttar útbungun án roða. Hreyfigeta í fingrum er innan eðlilegra marka, kraftur við að færa sundur fingur hægri handar er lítið eitt minni en vinstra megin en gripkraftur er sambærilegur. Hann uppgefur minnkað snertiskyn beggja vegna í hægri litlafingri en að öðru leyti er skyn eðlilegt sem og púlsar, æðafylling, húðhiti og svitamyndun í höndum.

Ör er yfir hægri olnboga eftir aðgerð og [...]. Sinaviðbrögð í griplimum eru innan eðlilegra marka.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 3%. Í umræðu og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„A hafði verið heilsuhraustur en átti sögu um áverka á hægri handlegg, þá einkum olnboga sem leitt hafði til aðgerðar áður en hann lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Vinnuslysið X varð með þeim hætti að hann féll er hann hljóp upp stiga, hlaut áverka á hægri hendi. Hann var meðhöndlaður með gipsspelku í um viku tíma vegna sársauka og endurteknar röntgenmyndir sýndu ekki fram á ferska beináverka. Á matsdegi kvartar hann um fyrirferð og viðkvæmni yfir 5. miðhandarbeini hægri handar, kraftleysi og dofakennd í litlafingri. Önnur einkenni frá hendi og handlegg tengjast að mestu fyrra slysi.

Það er álit undirritaðs að í vinnuslysinu X hafi A hlotið maráverka á hægri hendi sem ýft hafi upp einkenni eftir fyrri áverka. Undirritaður telur tímabært að leggja mat á varanlegar afleiðingar slyssins og svo hafi fyrst verið um ári eftir að það átti sér stað.

[...]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu Örorkunefndar um miskastig. Tjónþoli býr við viðkvæmni eftir mar á handarjaðri og truflun á taugastarfsemi fram í litlafingur hægri handar. Algjör taugaskaði á báðum taugum til litlafingurs er samkvæmt miskatöflum metinn til 3% læknisfræðilegrar örorku og telur undirritaður eðlilegt að meta heildarmiska, varanlega læknisfræðilega örorku tjónþola til 3% enda hafi hann ekki orðið fyrir algjörum taugaskaða en auk þess búi hann við viðkvæmni eftir mjúkvefjaáverka.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins féll kærandi [...] og lenti illa á hægri hendi þann X með þeim afleiðingum að hann hlaut maráverka á hægri hendi. Samkvæmt örorkumatstillögu G læknis, dags. 7. maí 2016, eru varanlegar afleiðingar slyssins væg skerðing á gripkrafti hægri handar og væg þreifieymsli yfir fimmta miðhandarlegg. Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 15. apríl 2015, kemur fram að afleiðingar slyssins séu viðkvæmni eftir mar á handarjaðri og truflun á taugastarfsemi fram í litlafingur hægri handar. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 1%.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ber lýsingum matsmannanna G og C á ástandi kæranda saman í veigamiklum atriðum. Úrskurðarnefndin telur að skoðun G sé nær því að gefa rétta mynd af langtímaafleiðingum eftir óhappið en skoðun C sem fór fram að minnsta kosti níu og hálfum mánuði fyrr.

Úrskurðarnefnd telur að af fyrirliggjandi gögnum verði ráðið að einkenni kæranda séu eftirstöðvar vægs áverka á hægri hendi hans. Í miskatöflum örorkunefndar frá 2006 fjallar kafli VII.A. um afleiðingar áverka á efri útlim. Liðir VII.A.c. fjalla um áverka á úlnlið og hönd og liðir VII.A.d. um áverka á fingur en enginn þeirra á beint við um ástand kæranda að mati úrskurðarnefndarinnar. Í kafla VII.A.e. er fjallað um taugaáverka, meðal annars á fingrum. Helsta hliðstæða í miskatöflunum, sem unnt er að heimfæra á ástand kæranda, er vægur áverki á taug í litlafingri. Samkvæmt lið VII.A.e í miskatöflunum er algjör áverki á taug í litlafingri metinn til 2% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku ef um er að ræða áverka á aðra taugina en áverki á báðar taugar leiðir til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Hjá kæranda er skyni í fingurgómi lýst sem eðlilegu en það samrýmist varla áverka á báðar taugar og er því um að ræða áverka á aðra taugina í tilviki kæranda. Líkt og að framan greinir leiðir algjör áverki á aðra taugina til 2% örorku en þar sem áverki kæranda er aðeins vægur telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka hans sé hæfilega metin 1%.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 1%, með hliðsjón af lið VII.A.e. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 1% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir