Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 317/2023

Miðvikudaginn 22. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. júní 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. mars 2023, um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 14. ágúst 2018, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítalanum þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. mars 2023, var atvikið fellt undir 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X og var bótaskylda viðurkennd. Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 169 dagar, veikur án þess að vera rúmliggjandi, varanlegur miski var metinn 8 stig og varanleg örorka var metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. júní 2023. Með bréfi, dags. 28. júní 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. júlí 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. júlí 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda 8. ágúst 2023 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. ágúst 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi telji að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. mars 2023, varðandi bótafjárhæð vegna læknamistaka þann X, sé röng.

Kærandi telji að útgreiddar bætur séu ekki í samræmi við þau áhrif og afleiðingar sem slysið hafi haft á líf hans. Hann búi við daglegan sársauka og komi sá sársauki til með að vera til staðar til framtíðar. Læknismeðferð og endurhæfingartilraunum sé lokið og séu afleiðingar mistakanna því varanlegar. Hann geti ekki beitt rödd sinni nema að takmörkuðu leiti og hafi það mun meiri áhrif á líf og hagi hans en miðað sé við í útreikningi miskabóta.

Kærandi telji afleiðingar slyssins hafa áhrif á félagslíf sitt og muni þær há honum félagslega til æviloka. Hann telji að ekki hafi verið tekið tillit til þeirra áhrifa við ákvörðun bótafjárhæðar. Raddstyrkur hans sé töluvert minni en hann hafi áður haft og eigi hann í erfiðleikum við að halda uppi samræðum með nokkuð eðlilegri raddbeitingu. Eigi hann í samræðum sem séu lengri en aðeins stutt spjall verði hann gjarnan þreyttur í röddinni og hás. Þá eigi hann í erfiðleikum með að tjá sig á samkomum eða öðrum mannamótum þar sem að kliður geti skapast og sitji hann þá gjarnan hjá í samræðum. Hann eigi erfiðara með tjáningu og samskipti en fyrir slys.

Þá hafi afleiðingar mistakanna einnig orðið til þess að kærandi geti ekki lengur farið með fararstjórn í skipulögðum […]ferðum líkt og hann hafi gert að jafnaði X til X á ári fyrir slys. […]ferðirnar hafi verið á vegum I og geti hann ekki annast fararstjórn, þar sem að slíkt starf þarfnist töluverðrar raddbeitingar, gjarnan í hávaðasömu ytra umhverfi. Þetta hafi haft áhrif á hann andlega og dregið úr sjálfstrausti hans auk þess sem hann verði fyrir hlunnindamissi en hann hafi tekið að sér fararstjórn í slíkum ferðum gegn uppihaldi, flugi, gistingu og leigu á […] á meðan ferðunum hafi staðið. Afleiðingar slyssins hafi haft þau áhrif að kærandi verði af X til X gjaldfrjálsum […]ferðum árlega og telji hann ekki hafi verið tekið nægilegt tillit til þess við útreikning bóta. Hver ferð kosti á bilinu X til X krónur og verði hann þá að jafnaði af X krónum árlega, miðað við að meðalverð ferðar sé X krónur og X ferð árlega. Hann verði því af umtalsverðum hlunnindum sem og að tækifæri til að sinna áhugamáli hans takmarkist umtalsvert, þar sem kærandi hafi ekki tök á því að leggja í slíkar ferðir á eigin kostnað í slíkum mæli sem hann hafi getað farið á grundvelli ofangreinds fyrirkomulags seinustu ár fyrir slys. Ljóst sé að kærandi verði fyrir mikilli lífsgæðaskerðingu af þessum völdum, hann hafi farið í færri […]ferðir og hafi þurft að standa straum af þeim ferðum sem hann hafi farið í á eigin vegum. Þessi skerðing sé bein afleiðing af þeim mistökum sem hafi verið gerð við aðgerð til þess að fjarlægja […] hans.

Kærandi telji, að framangreindu virtu, að þær bætur sem hann hafi fengið greiddar frá Sjúkratryggingum Íslands séu ekki samræmi við reglur laga um skaðabætur nr. 50/1993 og lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Hann telji fjárhæð bótanna ekki nægilega háa og telji þær forsendur sem að bæturnar séu reiknaðar af, ekki taka tillit til aðstæðna hans með fullnægjandi hætti.

Í athugasemdum kæranda, dags. 8. ágúst 2023, segir að samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir ákvæðum skaðabótalaga nr. 50/1993 og samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skuli sá sem ábyrgð beri á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hljótist, og enn fremur þjáningarbætur. Auk þess skuli greiða bætur vegna varanlegra afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar, samkvæmt 4. og 5. gr. skaðabótalaga.

Bótum vegna varanlegrar örorku sé ætlað að bæta tjónþola þau raunverulegu áhrif sem líkamstjón hafi á getu hans til að afla tekna. Fyrir liggi að kærandi hafi starfað við fararstjórn í skipulögðum […]ferðum en afleiðingar líkamstjóns hans hafi valdið því að hann sé ófær um að sinna slíkum störfum áfram. Hugtakið tekjur einskorðist ekki aðeins við beinar peningagreiðslur, heldur taki einnig til hverskonar gæða, launa, arðs og hlunninda sem séu endurgjald fyrir hvers konar vinnu sem innt sé af hendi fyrir annan aðila, sbr. II. kafla laga nr. 90/2003 um tekjuskatt.

Kærandi hafi í starfi sínu sem fararstjóri fengið greitt uppihald, flug, gistingu og leigu á […] á meðan ferðunum hafi staðið. Þessi fríðindi og hlunnindi hafi verið endurgjald fyrir vinnu hans sem fararstjóri og teljist því til tekna, óháð því að greiðslur hafi ekki farið fram í peningum vegna starfa hans. Ekki sé ágreiningur um hvort kærandi hafi sinnt slíku starfi sem fararstjóri og fengið fyrir það umrædd fríðindi og hlunnindi. Það að þeirra hlunninda sé ekki getið í gögnum Ríkisskattstjóra valdi því ekki að missir þeirra hlunninda skuli standa óbættur við ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt skaðabótalögum.

Við mat á því hvaða áhrif líkamstjón hafi á getu tjónþola til þess að afla tekna séu gjarnan bornar saman tvær atburðarásir og kannað hvaða tekjumissi og útgjaldaaukningu tjónþoli hafi orðið fyrir. Atburðarásirnar séu annars vegar sú atburðarás sem ætla mætti að hefði orðið ef hið bótaskylda atvik hefði ekki átt sér stað, og hins vegar sú sem hafi orðið eftir atburðinn.

Fyrir liggur að kærandi hafi tekið að sér fararstjórn í að jafnaði X til X […]ferðum árlega og hafi fengið í endurgjald fyrir það flug, gistingu, leigu á […] og aðra útgjaldaliði í slíkum ferðum greidda sér að kostnaðarlausu. Kærandi hafði farið með fararstjórn í slíkum ferðum í rúman áratug og hafði engar fyrirætlanir um að láta af slíkum störfum. Hefði sjúkratryggingaratburðurinn ekki orðið hefði hann geta haldið fararstjórnarstörfum sínum áfram, en vegna atburðarins hafi hann þurft að falla frá þeim með öllu. Geta kæranda til að afla sér slíkra tekna sé verulega skert og telji kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að bæta honum ekki það tjón sitt, ranga. Kærandi verði því af verulegum fríðindum og hlunnindum vegna sjúkratryggingaratburðarins og þurfi hann að leggja út verulegan kostnað kjósi hann að njóta þeirra hlunninda, sem hann áður hafi notið.

Þá sé bent á að í athugasemdum við frumvarp það er hafi orðið að skaðabótalögum komi meðal annars fram að markmið frumvarpsins sé að stuðla að því að tjónþoli fái, auk hæfilegra miskabóta, fullar bætur fyrir raunverulegt fjártjón sitt sem hljótist af völdum líkamsmeiðsla. Með fullum bótum sé átt við að skaðabætur skuli gera tjónþola eins fjárhagslega settan og ef tjón hefði ekki orðið. Markmiði skaðabótalaga um fullar bætur verði því ekki náð, nema að tjónþoli fái bætt allt það tjón, sem hann verði fyrir, þar með talin hlunnindi sem hann njóti í starfi sínu. Telji kærandi að með því að bæta honum ekki tjón sitt vegna missis fararstjórnarstöðu sinnar sé hann ekki eins fjárhagslega settur og ef slys hefði ekki orðið. Þau hlunnindi sem hann verði af verði metin til fjár, þar sem hann hafi notið allra þeirra gæða sem þær pakkaferðir sem hann hafi fararstýrt hafi boðið upp á, án þess að þurfa að greiða fyrir þátttöku í þeim að nokkru leyti. Kærandi þurfi að leggja út verulegan kostnað reyni hann að taka þátt í slíkum ferðum í slíkum mæli sem hann hafi áður gert og hefði það í för með sér töluvert fjártjón fyrir kæranda. Hann hafi því ekki stundað slíkar ferðir líkt og hann hafi áður gert og telji sig ekki vera eins settan og ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki orðið.

Kærandi telji einnig að þrátt fyrir að líkamlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi ekki orðið til þess að hann hafi lækkað í launum séu líkindi fyrir því að afleiðingar atburðarins leiði til þess í framtíðinni. Það sé ekki skilyrði bóta fyrir varanlega örorku að fjárhagslegar afleiðingar slyssins séu komnar fram, heldur skulu bætur miðast við varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Tækifæri kæranda á vinnumarkaði séu mun lakari en þau hafi verið fyrir slys sem og tækifæri hans til þess að vinna sig upp í starfi. Kærandi hafi ekki tekið aukavaktir eftir að umræddur atburður hafi orðið og hafi verið færður til í starfi þar sem hann hafi ekki getað sinnt fyrri starfsskyldum vegna afleiðinga í kjölfar atburðarins. Þá komi einnig fram í nótu C, talmeinafræðings, að rödd kæranda hafi gefið sig í kjölfar krefjandi tíma í starfi sínu, og að rödd hans væri í kjölfarið loftkennd og bresti, en afleiðingar atburðarins magnist upp við álag í vinnu. Kærandi telji að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi áhrif á getu hans til að sinna starfi sínu og að það hafi og komi til með að hafa áhrif á laun hans. Telji hann að ofangreindir þættir hafi átt að hafa meira vægi við mat á varanlegri örorku hans en það að skattframtöl hafi ekki borið með sér að hann hafi lækkað í launum vegna afleiðinga atburðarins.

Kærandi telji því ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að miða bætur fyrir varanlega örorku aðeins við núverandi tekjur hans vegna starfa hans í D ranga og telji að með vísan til framangreinds skuli tjón hans vegna fullrar skerðingar á getu til þess að fara með fararstjórn í […]ferðum einnig bætt. Þá telji kærandi að ekki hafi verið tekið nægt tillit til þess hve miklum erfiðleikum tjónið hafi valdið í lífi hans við mat á varanlegum miska. Hann verði fyrir mikilli félagslegri skerðingu vegna ástands síns og telji sig ekki betur settan en skilgreining E liðar í miskatöflu örorkunefndar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 15. ágúst 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. mars 2023, hafi bótaskylda verið samþykkt og uppgjör verið sent kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í málinu sé ekki ágreiningur um málsatvik. Varðandi umfjöllun um málsatvik vísist í hina kærðu ákvörðun. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. mars 2023, segi um málsatvik:

„Samkvæmt fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum fékk tjónþoli bráða […] þann X. Hann var skoðaður af heimilislækni á E og sendur á LSH í frekari skoðun. Ákveðið var að gera aðgerð til að fjarlægja […]. Samkvæmt gögnum málsins gekk aðgerðin vel. Tjónþoli var svæfður og barkaþræddur og var um kviðsjáraðgerð að ræða. Þegar tjónþoli vaknaði eftir aðgerð var honum illt í hálsinum og gat hann varla talað. Hann var útskrifaður daginn eftir aðgerð og lagaðist röddin eitthvað en hann var áfram með mikla hæsi og gat talað með því að hvísla. Tjónþoli kvartaði um þetta í eftirfylgdar símtali við skurðdeild þann X og var þá vísað til háls-, nef- og eyrnasérfræðings. Skoðun fór fram þann X og lýsti tjónþoli þá hæsi. Við læknisskoðun virtist starfsemi raddbandanna ekki fyllilega eðlileg og var talið að eitthvað hafi gerst í svæfingunni sem hafi getað valdið þessu. Beiðni var send til talmeinafræðings.

Tjónþoli hóf meðferð hjá talmeinafræðingi í byrjun árs X. Samkvæmt skýrslu talmeinafræðings náðist fram meiri hreyfing á raddböndum en fyrr og nokkur bati á tali og raddstyrkur jókst við mælingar. Samkvæmt umsög talmeinafræðings, dags. 3.3.2020, hafði ekki náðst fram fullur bati og tjónþola voru ráðlagðar raddæfingar heima.“

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. mars 2023, hafi varanlegur miski kæranda verið metinn 8 stig og varanleg örorka 5%. Þá hafi tímabil tímabundins atvinnutjóns og tímabil þjáningabóta verið metið 169 dagar. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X.

Við mat á heilsutjóni hafi verið leitað ráðgjafar F, sérfræðilæknis, ML, CIME, sem hafi hitt kæranda 6. maí 2022 og við gerð ákvörðunar hafi verið stuðst við álit hans dags, 15. desember 2022. Varðandi umfjöllun um forsendur niðurstöðu vísist í hina kærðu ákvörðun og þau gögn sem ákvörðunin byggi á. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. mars 2023, segi um forsendur niðurstöðu:

„Af gögnum málsins verður ekki annað séð en að sú meðferð sem tjónþoli fékk á LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Ekkert kemur fram, sem bendir til þess að aðgerðin og barkaþræðingin þann X hafi verið gerð á röngum forsendum eða að ófagleg vinnubrögð hafi verið viðhöfð. Engu að síður er ljóst, að mati SÍ, að tjónþoli varð fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla í formi skertrar starfsemi raddbanda. Slíkur fylgikvilli er þekktur við barkaþræðingar en getur þó ekki talist vera algengur fylgikvilli.

Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðin X.“

Af kæru verði ráðið að í málinu sé einungis uppi ágreiningur um mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska og varanlegri örorku kæranda. Verði því aðeins vikið nánar að niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands er varði þá þætti ákvörðunarinnar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskatöflu örorkunefndar (2020) og hliðsjónarritum hennar. Í töflu þessari sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla í kjölfar aðgerðar á Landspítala þann X, þ.e. skert starfsemi raddbanda. Við mat á varanlegum miska í tilviki kæranda hafi verið stuðst við þá skoðun sem lýst hafi verið í sérfræðiáliti F. Við matið hafi verið hafður til hliðsjónar liður E „lömun á raddbandi með talerfiðleikum“ í miskatöflum örorkunefndar sem gefi allt að 10 stiga miska. Þar sem kærandi búi við minnkaðan raddstyrk, skerta raddbeitingargetu og hæsi hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að kærandi væri aðeins betur settur en skilgreining E liðar nái yfir og hafi varanlegur miski því verið hæfilega metinn 8 stig.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg örorka kæranda verið metin 5%. Við matið hafi verið litið til þess að einkenni kæranda væru til þess fallin að skerða getu hans til að sinna þeirri vinnu sem hann hafði stundað og hann byggi nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þeim sökum. Þá hafi einnig verið litið til þess að hann starfi í dag í samræmi við aðstöðu sína og samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra hafi sjúklingatryggingaratburðurinn ekki haft áhrif á tekjur kæranda. Engu að síður hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að til frambúðar litið þá muni starfsgeta kæranda vera skert vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og hafi varanleg örorka því réttilega verið metin 5%.

Í kæru komi fram að kærandi telji að greiddar bætur séu ekki í samræmi við þau áhrif og afleiðingar sem slysið hafi haft á líf hans. Þá telji kærandi að ekki hafi verið tekið tillit til þeirra áhrifa sem sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft á félagslíf hans. Kærandi kveðst hafa farið sem fararstjóri í X til X […]ferðir á ári, fyrir slys, þar sem hann hafi tekið að sér fararstjórn gegn uppihaldi, flugi, gistingu og leigu á […]. Telji kærandi sig því hafa orðið af umtalsverðum hlunnindum sem og tækifærum til að sinna áhugamáli sínu vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Í gögnum Ríkisskattstjóra sé hvergi getið um tekjur eða hlunnindi af fararstjórastörfum kæranda. Þá sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki að finna í gögnum málsins eða í málatilbúnaði kæranda að umrædd fararstjórn sé partur af starfi hans eða í tengslum við starf hans samkvæmt ráðningasamningi. Verði því ekki annað ráðið en að kærandi hafi ekki haft beinar tekjur af fararstjórnarstörfum sínum. Í því sambandi sé vert að benda á að varanlegri örorku sé ætlað að bæta varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna en sé ekki ætlað að bæta ófjárhagslegt tjón vegna skertrar getu til að sinna áhugamálum. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi verði ekki fyrir tekjutapi vegna þess að hann geti ekki farið í umræddar ferðir og því ekki unnt að leggja það til grundvallar við mat á varanlegri örorku.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska og varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítalanum þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygging Íslands, dags. 24. mars 2023, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Af gögnum málsins verður ekki annað séð en að sú meðferð sem tjónþoli fékk á LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Ekkert kemur fram, sem bendir til þess að aðgerðin og barkaþræðingin þann X hafi verið gerð á röngum forsendum eða að ófagleg vinnubrögð hafi verið viðhöfð. Engu að síður er ljóst, að mati SÍ, að tjónþoli varð fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla í formi skertrar starfsemi raddbanda. Slíkur fylgikvilli er þekktur við barkaþræðingar en getur þó ekki talist vera algengur fylgikvilli.

Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðin X.“

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar þann X, þ.e. skert starfsemi raddbanda.

Við mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins er liður E „lömun á raddbandi með talerfiðleikum“ í miskatöflum örorkunefndar hafður til hliðsjónar.

Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 8 stig.“

Í álitsgerð F læknis, dags. 15. desember 2022, sem lagði mat á sjúklingatryggingaratburðinn að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir meðal annars í forsendum mats á varanlegum miska:

„Við miskamat er lagt til grundvallar umræðu um orsakasamhengi hér að ofan og niðurstaða læknisskoðunar. Til grundvallar má leggja fram miskatöflur Örorkunefndar liður E „lömun á raddbandi með talerfiðleikum“ er lagt til að miski sé metinn allt að 10 stigum.

Þar sem matsmaður telur hann aðeins betur settan en sú skilgreining telur matsmaður að varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaatburðarins verði hæfilega metinn 8 stig.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetinn hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hann telji fjárhæð bótanna ekki nægilega háa og telji þær forsendur sem að bæturnar séu reiknaðar af, ekki taka tillit til aðstæðna hans með fullnægjandi hætti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi […] X. Hann gekkst undir kviðsjáraðgerð á Landspítala til að fjarlægja […]. Í aðgerðinni var hann svæfður og barkaþræddur. Eftir aðgerð var kæranda illt í hálsinum og gat varla talað. Lýst er í gögnum málsins að afleiðingar meðferðar á Landspítala séu minni raddstyrkur, erfiðleikar með tjáningu og brestir í rödd. Í umsögn C talmeinafræðings, dags. 3. mars 2020, segir að þann X hafi samhæfing öndunar og tals verið að batna hjá kæranda. Þá hafi hann verið að ná tökum á æfingum og ekki fundið lengur til óþæginda eftir æfingar því honum hafi tekist að gera æfingar án allrar spennu. Þá segir í umsögn talmeinafræðingsins að 20. desember 2020 hafi raddbandalokun kæranda verið mild og ákveðnari en áður. Hann hafi stöðugt betri samhæfingu og hafi í fyrsta sinn í þeirri æfingarlotu tekist að segja raddaða málhljóða og tengja saman raddaðan samhljóða og sérhljóða. Enn fremur segir í umsögninni að þann 20. janúar 2020 hafi verið meiri hreyfing á raddbandavöðvum kæranda en áður. Hann finni til óþæginda sem sé eðlilegt þar sem honum takist að hreyfa talfæravöðva sem hafi verið vanvirkir. Hann hafi sagt rödduð hljóð aftur og aftur og ákveðnara en áður.

Við mat á varanlegum miska er höfð hliðsjón af lið I.E.6 í miskatöflum örorkunefndar. Samkvæmt lið I.E.6 leiðir lömun á öðru raddbandi með verulegum talerfiðleikum til allt að 10 stiga miska. Úrskurðarnefndin lítur til þess árangurs sem náðist hjá talmeinafræðingi og þykir miski vegna atviksins hæfilega metinn 8 stig.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda hafi réttilega verið metinn 8 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að tjónþoli hefur lokið framhaldsskólaprófi. Þá er hann með […]menntun sem […] en hefur ekki starfað sem slíkur í mörg ár. Tjónþoli starfaði sem starfsmaður D og starfar hann þar enn í dag. Tjónþoli var færður til í starfi vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins þar sem hann getur ekki sinnt fyrra starfi. Þá kveðst tjónþoli ekki geta tekið aukavaktir og hafi því misst yfirvinnu. Þá starfaði tjónþoli jafnframt sem fararstjóri hjá I í […]ferðum í G fyrir sjúklingatryggingaratburð en þurfti að hætta vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hann varð fyrir því tjóni, sem fjallað hefur verið um.

Þau einkenni, sem tjónþoli býr við í dag og rekja má til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins er skert starfsemi raddbanda, í formi minnkaðs raddstyrks, skertrar raddbeitingargetu og hæsis. Að mati SÍ er ljóst að einkenni tjónþola skerða getu hans til að sinna þeirri vinnu, sem hann hefur stundað og tjónþoli býr nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum. Þó að breytingar hafi orðið á starfshögum tjónþola, sem rekja má til þess heilsufarslega tjóns sem hann hlaut vegna sjúklingatryggingaratburðarins, þá verður að taka tillit til tjónstakmörkunarskyldu hans. Nú eru liðin tæp fimm ár frá því að afleiðingarnar voru komnar fram og hann hefur takmarkað tjón sitt eins og til er ætlast. Hann starfar í dag í samræmi við afstöðu sína og hefur sjúklingatryggingaratburðurinn ekki haft áhrif á tekjur hans samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra. Að mati SÍ verður þó að telja að til frambúðar litið, þá muni starfsgeta hans vera skert vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Það er því álit SÍ að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metin 5% (5 af hundraði).

Við ákvörðun árslaunaviðmiðs vegna varanlegrar örorku er stuðst við upplýsingar frá RSK sem fram koma í töflunni hér að framan. Litið er til meðaltekna tjónþola, að meðtöldu framlagi vinnuveitanda í lífeyrissjóð, síðustu þrjú almanaksárin fyrir sjúklingatryggingaratburð og er upphæðin leiðrétt samkvæmt launavísitölu til þess tíma sem upphaf varanlegrar örorku miðast við.“

Kærandi telur að þrátt fyrir að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi ekki orðið til þess að hann hafi lækkað í launum sé líklegt að það gæti leitt til þess í framtíðinni. Tækifæri kæranda á vinnumarkaði séu mun lakari en þau tækifæri sem hann hafi haft fyrir slys. Kærandi geti ekki lengur tekið aukavaktir og hafi einnig verið færður til í starfi. Kærandi telji ekki rétt að Sjúkratryggingar Íslands hafi eingöngu miðað bætur vegna varanlegrar örorku við tekjur hans frá D. Hann telji að einnig ætti að taka tillit til þess hlunnindamissis sem hann hafi orðið fyrir þar sem hann geti ekki lengur tekið að sér fararstjórn í […]ferðum gegn uppihaldi, flugi, gistingu og leigu á […] á meðan ferðunum hafi staðið.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Úrskurðarnefndin telur að einkenni kæranda, sem rekja má til sjúklingatryggingaratburðarins, séu líkleg til þess að hafa áhrif á möguleika hans til að afla tekna í framtíðinni. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn valdi skerðingu á aflahæfi kæranda. Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hefur kærandi ekki haft tekjur af […]ferðum. Samkvæmt framangreindu er varanlegri örorku ætlað að bæta varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Úrskurðarnefndin telur því að ekki sé heimilt að bæta ófjárhagslegt tjón vegna skertrar getu til að sinna áhugamálum. Að framangreindu virtu verður því talið að kærandi hafi orðið fyrir 5% varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. mars 2023 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska og varanlega örorku A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson