23. mars 2022Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Mál nr. 701/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 701/2021

Miðvikudaginn 23. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 28. desember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. ágúst 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 7. ágúst 2019, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 23. júní 2020, vegna meðferðar sem faðir hennar, C, hlaut á Heilsugæslunni D frá X og fram að andláti hans. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 5. október 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. desember 2021. Með bréfi, dags. 3. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. janúar 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. janúar 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 1. febrúar 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. febrúar 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru er greint frá því að faðir kæranda, þ.e. tjónþoli, hafi orðið var við veikindi sín í X. Þegar hann hafi orðið óvinnufær vegna verkja í X, hafi hann fyrst farið að ræða veikindin sín við heimilislækni sinn, E. Í framhaldi af því hafi hann verið sendur í magaspeglun og blóðprufur af heimilislækni sínum og hafi niðurstaða þeirra rannsókna verið sú, að sögn læknisins, að allt væri eðlilegt. Tjónþola hafi verið var ráðlagt að slaka á en hann hafi fengið ávísað verkjalyfjum hjá lækninum, þeirra á meðal Parkodín forte sem hafi hjálpað að einhverju leyti sem og ýmis önnur magalyf. Í X hafi tjónþoli farið til útlanda og komið aftur heim þann X en allan þann tíma hafi hann verið verulega verkjaður í kviðnum.

Þegar heim var komið hafi aðstandendur hans tekið eftir því að tjónþoli hefði lést verulega frá því sem hafi verið í X. Hann hafi leitað aftur til E vegna verkjanna en viðmótið sem hann hafi fengið hafi með öllu verið óviðunandi en E hafi sagt tjónþola að leita til SÁÁ. Um svipað leyti hafi tjónþoli fengið þær upplýsingar í afgreiðslunni í Heilsugæslunni D að E vildi ekki hitta hann aftur og hafi hann því þurft að leita sér aðstoðar á öðrum stöðum. Tjónþoli hafi meðal annars leitað til F, meltingarlæknis í D, þar sem hann hafði lést verulega, en hann hafi verið orðinn X kg. Hann hafi síðan leitað á Heilsugæsluna G þar sem grunur hafi kviknað um að hann væri líklegast að kljást við krabbamein, en þó væri ekki vitað hvar. Hann hafi í kjölfarið verið sendur til rannsókna á Landspítalanum þar sem í ljós hafi komið krabbamein í brisi þann X. Viku eftir greiningu hafi hann látist.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé komist að þeirri niðurstöðu að sú greining og meðferð sem tjónþoli hafi fengið, meðal annars á Heilsugæslunni D, hafi verið hagað „eins vel og unnt var og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði“. Sjúkratryggingar Íslands hafi jafnframt talið að nálgun lækna sem hafi meðhöndlað tjónþola hafi verið bæði „eðlileg og fagleg“. Í framangreindri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi einnig komið fram að framgangur sjúkdómsrannsóknar hafi verið nokkuð hægur frá X til X en að engar líkur stæðu til þess að „sjúkdómsgreining sex til átta vikum fyrr en raun bar vitni hefði breytt miklu um afdrif föður umsækjanda.“ Ekkert hafi þótt benda til þess að meðferð hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti. Með vísan til alls hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að gögn máls hafi ekki bent til þess að meðferð hefði ekki verið hagað með fullnægjandi hætti og skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu væru því ekki uppfyllt.

Þá segir að kærandi telji að of langur tími hafi liðið frá því að faðir hennar hafi fyrst leitað á Heilsugæsluna G X og þar til viðeigandi rannsóknir hafi verið framkvæmdar á Landspítalanum í X. Töf á greiningunni hafi haft þær afleiðingar að ekki hafi verið hægt að grípa fyrr inn í og senda tjónþola í viðeigandi meðferð en hann hafi látist skömmu eftir greiningu.

Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að sú greining og meðferð sem tjónþoli hafi fengið á Heilsugæslunni D, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og að nálgun lækna sem hafi meðhöndlað hann, einkum E, hafi verið eðlileg og fagleg. Þvert á móti telji hún að skortur á viðhlítandi meðferð hafi leitt til þess að greining krabbameins sem tjónþoli hafi glímt við hafi tafist til muna.

Fyrir liggi álit landlæknis, dags. 24. nóvember 2021. Þar sé komist að þeirri niðurstöðu að um verulega vanrækslu hafi verið að ræða af hálfu E þegar tjónþoli hafi leitað til hans á árinu X. E hafi ekki skoðað tjónþola vegna kviðverkjanna, jafnvel þótt hann hafi sjálfur sent tjónþola í rannsóknir hjá sérfræðingi vegna þessa. Í sjúkraskrá C hafi ekki verið að finna neinar skráningar um að líkamsskoðun hefði farið fram og hafi landlæknir talið að það væri gagnstætt grundvallarreglum góðrar klínískrar læknisþjónustu. Þá komi eftirfarandi fram í röksemdum landlæknis fyrir niðurstöðu sinni:

„Þegar kviðverkjavandamál og lyfjanotkun í kjölfar þeirra vegna verða langvinn og án skýringar er full ástæða til þess að endurskoða og rannsaka ástæður þeirra og að einhverjum tíma liðnum, jafnvel þótt hegðun beri vott um lyfjasækni og framkoma sé óæskileg. Að minnsta kost þarf að skrásetja ástæður þess að ekki hafi verið unnt að veita fullnægjandi þjónustu og viðleitni til þess að bæta þar úr. Skýringar læknisins sem fram kom eftir á af tilefni kvörtunarinnar í þá veru að um ofbeldisfulla framkomu hafi verið að ræða sem ástæðu þess að ekki komst á meðferðarsamband og ekki var unnt að veita nauðsynleg læknisfræðilega þjónustu, eiga sér ekki stuðning í samtímaskráningu. Vönduð skráning er ein af undirstöðum góðrar veitingar heilbrigðisþjónustu, ekki er síst mikilvægt að samtímaskrá atvik og ástæður sem hindra eða koma í veg fyrir að læknir geti fylgt reglum um góða starfshætti og ákvæði laga, svo sem að skoða sjúkling eða ástæður þess að sjúklingi sé neitað um þjónustu. Þá er mikilvægt að skrásetja hvað reynt hafi verið til úrbóta, í þessu sambandi sérstaklega hvað gert hafi verið til þess að bæta meðferðarsamband.

Það er mat landlæknis að greining á briskrabbameini kvartanda hafi tekið lengri tíma vegna skorts á utanumhaldi og yfirsýn heilsugæslulæknis kvartanda. Rannsóknir framkvæmdar um X bentu ekki til alvarlegs sjúkdóms en heilsu kvartanda fór stöðugt aftur, áberandi þyngdartap og langvinnir verkir hefðu átt að gera rannsóknir en ítarlegri og möguleiki á krabbameini að vera ofarlega á lista yfir hugsanleg orsök sérstaklega í ljósi aldurs, ættarsögu og fyrra heilsufars kvartanda sem var gott til ársins X.

Það er mat landlæknis að skráning E hvað varðar ofangreinda kvörtun uppfylli engan veginn lágmarkskröfur um skráningar í sjúkraskrám, svo sem gert er ráð fyrir í lögum um sjúkraskrár.“

Í framangreindu áliti landlæknis er komist að þeirri niðurstöðu að greining á briskrabbameini tjónþola hafi tekið lengri tíma vegna aðstæðna sem E, heimilislæknir hans, hafi borið ábyrgð á. Kærandi telji því ljóst að meðferð föður hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

E hafi verulega vanrækt þær skyldur sem á honum hafi hvílt sem lækni þegar hann hafi verið með tjónþola til meðferðar. Færsla sjúkraskrár hafi til að mynda ekki uppfyllt lágmarkskröfur um skráningu í sjúkraskrá samkvæmt lögum um sjúkraskrár nr. 55/2009. Hefði reglunum verið fylgt hefði það gert öðrum heilbrigðisstarfsmönnum greiðara um vik að átta sig á sjúkrasögu tjónþola og verulegar líkur til þess að aðrir læknar hefðu þá getað gert sér grein fyrir alvarleika vandamálsins. Þá hafi E engan áhuga haft á að fá upplýsingar um fjölskyldusögu tjónþola en hefði hann hlutast til um það hefði komið í ljós að móðir hans hefði látist X árum áður úr krabbameini. Þau einkenni sem tjónþoli hafi lýst hjá E og þeir miklu verkir sem hann hafi þjáðst af hafi verið tilefni til ítarlegra rannsókna en samkvæmt upplýsingum frá Krabbameinsfélaginu um krabbamein í brisi séu önnur og oft síðar tilkomin einkenni slíks krabbameins meðal annars þreyta, þyngdartap og verkir í efri hluta kviðs.

Hefði E ekki sýnt af sér slíka vanrækslu og hagað meðferðinni eins vel og unnt hafi verið með því að hlusta á kvartanir tjónþola, skoða hann með forsvaranlegum hætti, taka hjá honum sögu og eftir atvikum vísa honum áfram til sérfræðinga, megi leiða að því verulegar líkur að tjónþoli hefði greinst fyrr og fengið viðhlítandi meðferð fyrr. Líf hans hefði getað orðið lengra en raun bar vitni og hann hefði lifað síðustu daga laus við verki.

Af öllu framangreindu leiði að ekki verði við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands unað og sé þess því óskað að úrskuðarnefndin endurskoði hina kærðu ákvörðun og að viðurkennt verði að kærandi eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er því hafnað að álit landlæknis sé lítið sem ekkert rökstutt, þvert á móti sé þar að finna ítarlegan rökstuðning fyrir því hvernig vanræksla E hafi leitt til seinkunar á greiningu á sjúkdómi tjónþola.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til umsagnar H, óháðs sérfræðings, í áliti landslæknis. Niðurstaða H hafi verið sú að vanræksla E hafi ekki tafið fyrir greiningu á sjúkdómi C en sú niðurstaða sé lítið sem ekkert rökstudd. Kærandi bendi á að í umsögn H sé farið ítarlega yfir það hvernig E hafi sýnt vanrækslu í störfum sínum þegar hann hafi verið með tjónþola til meðferðar. Þá hafi H jafnframt talið að framkoma E í garð tjónþola hafi verið ótilhlýðileg, auk þess sem H hafi talið að færsla sjúkraskrár hafi ekki uppfyllt lágmarkskröfur um skráningu í sjúkraskrá samkvæmt lögum nr. 55/2009. Framangreind atriði séu vel rökstudd í umsögnH en aðeins tekið saman í eina setningu í lok umsagnarinnar að vanræksla E hafi ekki tafið fyrir greiningu á sjúkdómi tjónþola. Landlæknir fari hins vegar ítarlega yfir það hvernig framangreindir þættir, sem H varpi ljósi á í umsögn sinni, hafi haft áhrif á töf á greiningu á sjúkdómi tjónþola. Í áliti landlæknis komi greinilega fram að greining á briskrabbameini tjónþola hafi tekið lengri tíma vegna skorts á utanumhaldi og yfirsýn E.

Þá vísar kærandi til þess að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að F, sérfræðingur í lyf- og meltingarsjúkdómum, hafi stjórnað rannsóknarferli C og að í ljósi þess hefði verið óeðlilegt ef E hefði stofnað til sjálfstæðs rannsóknarferils eða endurtekið þær rannsóknir sem tjónþoli hefði þegar farið í. Að mati Sjúkratrygginga Íslands væru því engar líkur á að niðurstöður slíkra rannsókna hefðu verið á aðra lund eða bætt við þá vitneskju sem þegar hafi legið fyrir.

Að mati kæranda sé ekki unnt að fallast á að reglubundið samband C við lyf- og meltingarsérfræðing sé samasemmerki þess að hann hafi notið viðeigandi læknisþjónustu við greiningu á sjúkdómi sínum allan tímann. Ljóst sé að engin merki voru um að E hafi reynt að greina vandamál tjónþola. Þannig hafi E hvorki framkvæmt líkamsskoðun né tekið mælagildi eða mælt þyngd tjónþola, þrátt fyrir að einkenni hans hafi gefið tilefni til slíkra rannsókna þar sem krabbamein hefði átt að vera ofarlega á lista yfir hugsanlega orsök í ljósi aldurs, ættarsögu og fyrra heilsufars. Slík skoðun og nánari færslur í sjúkraskrá hefðu getað flýtt fyrir greiningu á sjúkdómi tjónþola.

Þá segir að E hafi verulega vanrækt þær skyldur sem á honum hafi hvílt sem lækni þegar hann hafi verið með tjónþola til meðferðar. Færsla í sjúkraskrá hafi til að mynda ekki uppfyllt lágmarkskröfur um skráningu í sjúkraskrá samkvæmt lögum um sjúkraskrár nr. 55/2009. Hefði reglunum verið fylgt hefði það gert öðrum heilbrigðisstarfsmönnum greiðara um vik að átta sig á sjúkrasögu tjónþola og aukið verulegar líkur þess að aðrir læknar hefðu þá getað gert sér grein fyrir alvarleika vandamálsins. Þá hafi E engan áhuga haft á að fá upplýsingar um fjölskyldusögu tjónþola en hefði hann hlutast til um það hefði komið í ljós að móðir hans hefði látist X árum áður úr krabbameini.

Að mati kæranda hafi það haft veruleg áhrif á framgöngu málsins að ekki hafi verið hlustað á tjónþola og honum tjáð að þau einkenni sem hann lýsti væru líklegast ímyndun og honum ráðlagt að taka lyf, fara í frí og slappa af. Hefði E ekki sýnt af sér slíka vanrækslu og hagað meðferðinni eins vel og unnt hafi verið með því að hluta á kvartanir tjónþola, skoða hann með forsvaranlegum hætti, taka hjá honum sögu og eftir atvikum vísa honum áfram til annarra sérfræðinga, megi leiða að því verulegar líkur að tjónþoli hefði greinst fyrr og fengið viðhlítandi meðferð fyrr. Líf hans hefði getað orðið lengra en raun bar vitni og hann hefði lifað síðustu daga laus við verki.

Þá sé bent á það í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að krabbamein í brisi sé oftast torgreinanlegt á fyrri stigum sjúkdómsins og algengt sé að meinið hafi náð að dreifa sér út fyrir kirtilinn er það loks greinist. Jafnframt sé algengt að hefðbundnar rannsóknir, eins og þær sem F hafi látið tjónþola gangast undir, leiði ekki til endanlegrar greiningar og það hafi ekki verið fyrr en þegar afbrigðilegar blóðrannsóknir hafi komið fram um áramótin X að vænta hefði mátt endanlegrar greiningar.

Kærandi bendi enn og aftur á að samkvæmt upplýsingum frá Krabbameinsfélaginu um krabbamein í brisi séu önnur og oft síðar tilkomin einkenni briskrabbameins eftirfarandi:

„Þreyta, slappleiki, niðurgangur, ógleði, minnkuð matarlyst og þyngdartap. Sjúkdómurinn getur einnig valdið verkjum í efri hluta kviðar, en þeir leiða oft aftur í bak.“

Framangreind einkenni séu þau sem tjónþoli hafi kvartað um. Að mati kæranda hafi einkenni föður hennar gefið tilefni til þess að heimilislæknirinn framkvæmdi skoðun á honum til þess finna út því hverjar orsakir einkenna hafi verið og möguleiki á krabbameini hefði átt að vera ofarlega á lista yfir hugsanlega orsök, sérstaklega í ljósi aldurs, ættarsögu og fyrra heilsufars tjónþola sem hafi verið gott til ársins X. Það hafi ekki verið gert í tilviki tjónþola og að mati kæranda hafi vanræksla heimilislæknis haft bein áhrif á og tafið fyrir greiningu á sjúkdómi hans.

Loks segir að kærandi sé ósammála þeirri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að vanræksla heimilislæknis tjónþola hafi ekki tafið fyrir greiningu á sjúkdómi hans. Að mati kæranda hefði ítarleg skoðun og nánari færslur í sjúkraskrá getað flýtt fyrir greiningu á sjúkdómi föður hennar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 23. júní 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem faðir kæranda hafi gengist undir á Heilsugæslunni D og hafi byrjað árið X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið hafi í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands sem sé skipað læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið hafnað.

Sjúkratryggingar Íslands séu ósammála því sem fram komi í kæru og í áliti landlæknis, dags. 24. nóvember 2021, um að greining á briskrabbameini tjónþola hafi tekið lengri tíma vegna skorts á utanumhaldi og yfirsýn heilsugæslulæknis tjónþola. Framangreint mat landlæknis sé lítið sem ekkert rökstutt og ekki í samræmi við niðurstöðu óháðs sérfræðings landlæknis en í niðurstöðu sinni hafi hann komist að því að vanræksla heimilislæknis (E) hafi ekki tafið fyrir greiningu á sjúkdómi tjónþola.

Þegar tjónþoli hafi átt í samskiptum við E, heimilislækni á Heilsugæslunni D, í X, X og X hafi tjónþoli verið í rannsóknum og meðferð hjá E, sérfræðingi í lyf- og meltingarsjúkdómum hjá I, en honum hafi verið vísað þangað af J heimilislækni X. F, sérfræðingur í lyf- og meltingarsjúkdómum, hafi efnt til þeirra rannsókna sem líklegastar hafi verið til greiningar á brismeini og hafi hann hitt tjónþola reglulega á X. F hafi framkvæmt magaspeglun, ristilspeglun, blóðrannsóknir, tekið sýni úr maga og skeifugörn og framkvæmt segulómskoðun á tjónþola. Þá hafi þann X verið gerðar mælingar á Gamma-GT, ASAT, ALAT, LIPASI og bilirubin hjá tjónþola og hafi þessar mælingar verið innan eðlilegra marka. Þá hafi segulómskoðun verið endurtekin þann X með og án skuggaefnis og ekki hafi komið fram sjúklegar breytingar. F hafi því stjórnað rannsóknarferlinu á tjónþola og að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði það verið óeðlilegt ef E hefði stofnað til sjálfstæðs rannsóknarferils eða endurtekið þær rannsóknir sem tjónþoli hafði þegar farið í hjá F og á Landspítala á sama eða svipuðu tímabili. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu engar líkur á því að niðurstöður slíkra rannsókna hefðu verið á aðra lund eða bætt við þá vitneskju sem þegar hafi legið fyrir.

Þá bendi Sjúkratryggingar Íslands á að niðurstaða óháðs sérfræðings í áliti landlæknis hafi verið sú að tjónþoli „hafi notið viðeigandi læknisþjónustu við greiningu á sjúkdómi sínum allan tímann“. Því hafi niðurstaða óháðs sérfræðings landlæknis verið sú að sú vanræksla E heimilislæknis hafi ekki haft áhrif á greiningu á sjúkdómi tjónþola.

Jafnframt beri að nefna að krabbamein í brisi sé oftast torgreinanlegt á fyrri stigum sjúkdómsins og algengt sé að meinið hafi náð að dreifa sér út fyrir kirtilinn er það loks greinist. Jafnframt sé algengt að hefðbundnar rannsóknir eins og þær sem F hafi látið tjónþola gangast undir leiði ekki til endanlegrar greiningar og hafi það ekki verið fyrr en þegar afbrigðilegar blóðrannsóknir hafi komið fram um áramótin X að vænta hefði mátt endanlegrar greiningar.

Með vísan til framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands því að vanræksla E, heimilislæknis tjónþola, hafi ekki tafið fyrir greiningu á sjúkdómi hans. Ítarlegri skoðun heimilislæknis eða nánari færslur í sjúkraskrá hefðu ekki flýtt greiningu á sjúkdómi tjónþola, sérstaklega í ljósi þess að þær rannsóknir sem sérfræðingur í lyf- og meltingarsjúkdómum viðhafði á svipuðu tímabili og umræddar heimsóknir tjónþola hafi verið til E, leiddu ekki til greiningar. Þá hafi tjónþoli einnig verið rannsakaður á Landspítala á þessu sama tímabili, þ.e. tímabilinu sem hann hafi leitað til heimilislæknis. Sjúkratryggingar Íslands séu sammála landlækni um að framganga E sé ámælisverð en telji ekki að hún hafi tafið fyrir greiningu á sjúkdómi tjónþola og þar með valdið honum tjóni og því sé ekki um að ræða atburð sem falli undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar, sem faðir hennar hlaut á Heilsugæslunni D frá X og fram að andláti hans, séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að sú töf sem varð á greiningu briskrabbameins frá því að faðir hennar leitaði fyrst á Heilsugæsluna D X og þar til viðeigandi rannsóknir voru framkvæmdar á Landspítala í X hafi valdið því að ekki haft verið hægt að veita honum viðeigandi meðferð fyrr en hann lést skömmu eftir greiningu.

Í greinargerð meðferðaraðila, E, heimilislæknis á Heilsugæslunni D, dags. 24. september 2019, segir:

„Átti viðtöl við C X. Þekkti ekkert til hans áður.

Um var að ræða óljósar kvartanir um verki. Hafði oftsinnis leitað á BRM Landspítala, til annara heilsugæslulækna og var á þessum tíma fylgt eftir af sérfræðingi í meltingasjúkdómum. Blóð- og myndgreiningarrannsóknir þegar gerðar.

Þegar ég kom að málum var hann á götunni og félagsleg staða hans virtist afar slæm.

Okkar samskipti, sem snerust um að hann vildi fá útskrifuð Parkodín sterk verkjalyf. Sýndi hann frá byrjum af sér ógnandi hegðun og var hótandi, m.a. fyrir framan læknastofuna í návist sjúklinga sem þar sátu. því var um tíma sett inn aðvörun vegna ógnandi hegðunar í Sögu. Andlegt ójafnvægi var mikið.

Meðferðarsamband komst aldrei á. Enda vitað að meltingafærasérfræðingur væri þegar inn í hans málum. Sterjk verkjalyf var eins það eina sem komst að. Sjúklingur ógnandi.

Á seinni stigum fundust ólík fíknilyf í þvagi á Landspítala sem gæti skýrt hegðun hans, allavega að hluta, í samskiptum læknis og sjúklings.“

Í greinargerð J, heimilislæknis á Heilsugæslunni D, dags. 9. október 2019, segir:

„C var skráður á Heilsugæsluna D frá X.

Hann fór að kvarta um einkenni frá meltingarvegi í X og var sendur í TS kvið vegna þess. Reyndist sú rannsókn eðlileg. Var sendur til meltingarfæra sérfræðings og framkvæmd maga- og ristilspeglun sem sýndi ekkert sem útskýrt gæti einkennin. Fór því í segulómun af kvið í byrjun X sem var eðlileg. Var áfram undir eftirliti meltingafæralæknis.

Kom til undirritaðs X þar sem að hann hafði verið æstur við fyrri komur og þótti mér eðlilegt að hitta hann. Ræddum málin sem og ógnandi hegðun og sammæltumst um að hann fengi lyfjaendurnýjun hjá mér og við yrðum í reglulegu sambandi og hann fengi lyf áfram.

Kom X þyngd þá X kg. Var áfram að grennast og beið eftir nýrri SÓ á LSH. Grunur um illkynja æxli í brisi en ekki búið að greina með biopsiu. Ræddum málin og útskrifuð lyf.

Sá hann síðast X, þyngd X kg, ekki enn komið staðfest svar um eðli æxlisins.

Gekk frá vottorði um örorkubætur og umsókn um stæðiskort.

Síðast símtal X þá komin greining og fyrirhuguð meðferð að hefjast fljótlega.

Eins og sjá má var C undir eftirliti LSH og meltingarlækna nánast frá upphafi kvartana um kviðverki.

Var í sambandi við Heilsugæsluna vegna lyfja og vottorða og gekk það mestu vel en á tímabili ógnandi hegðun hér í móttökunni en það mál leystist.“

Í gögnum málsins liggur fyrir álit landlæknis, dags. 24. nóvember 2021, vegna kvörtunar kæranda um meint mistök við meðferð og umönnun föður hennar hjá E, heimilislækni á Heilsugæslunni D, frá X og fram að andláti hans. Niðurstaða landlæknis er sú að E læknir hafi vanrækt lögbundnar skyldur sínar með alvarlegum hætti við veitingu heilbrigðisþjónustu til handa föður kæranda þar sem hann hafi látið hjá líða að framkvæma skoðun og færa sjúkraskrá með fullnægjandi hætti. Í umfjöllun landlæknis segir meðal annars svo:

„Veikindi kvartanda virðast hafa hafist í X og verið ört versnandi X. Kvartandi leitaði til E og var sendur í rannsóknir hjá meltingarsérfræðingi. Kvartandi var sendur í ýmsar rannsóknir um sumarið, reyndar af öðrum lækni en E, við Heilsugæsluna D. Blóðrannsóknir, sem og ýmsar myndrannsóknir voru taldar eðlilegar. Meltingarlæknir tók síðan við frekari rannsóknum en fann ekkert sérstakt athugavert. Kvartandi leitaði einnig alloft á slysa- og bráðadeild LSH á X sem og Heilsugæsluna G en greining á vandamálum hans náðist ekki. Færslur í sjúkraskrá af hálfu E eru mjög fátæklegar og verður lítið á þeim byggt varðandi sjúkraferil kvartanda. Það virðist sem E hafi grunað kvartanda um lyfjamisnotkun og E talið hann hafa verið ógnandi á stofu.

[…]

Það er mat landlæknis að um verulega vanrækslu hafi verið að ræða af hálfu E heimilislæknis þegar kvartandi leitaði til hans á árinu X. Engin skoðun var gerð, að minnsta kosti ekki þegar sjúklingur leitar aðstoðar upphaflega vegna kviðverkja, jafnvel þótt hann hafi verið sendur af heimilislækninum í rannsóknir vegna þess hjá sérfræðingi. Hið minnsta verður að ætlast til þess að læknir skoði þá líkamshluta sem í hlut eiga hverju sinni með hliðsjón af einkennum. Ef ekki er unnt að framkvæma líkamsskoðun að hluta eða að öllu leyti ber að skrásetja ástæður þess. Ef ekkert er skráð verður að ganga út frá því að líkamsskoðun hafi ekki farið fram, sem er gagnstætt grundvallarreglum góðrar klínískrar læknisþjónustu. Að gera ekki að minnsta kosti einfalda kviðskoðun við kvartanir um kviðverki getur bent til áhugaleysis á hlutverki læknisins og sinnuleysi fyrir góðum klínískum starfsháttum.

Þegar kviðverkjavandamál og lyfjanotkun í kjölfar þeirra vegna verða langvinn og án skýringar er full ástæða til þess að endurskoða og rannsaka ástæður þeirra að einhverjum tíma liðnum, jafnvel þótt hegðun beri vott um lyfjasækni og framkoma sé óæskileg. Að minnsta kosti þarf að skrásetja ástæður þess að ekki hafi verið unnt að veita fullnægjandi þjónustu og viðleitni til þess að bæta þar úr. Skýringar læknisins sem fram koma eftir á af tilefni kvörtunarinnar í þá veru að um ofbeldisfulla framkomu hafi verið að ræða sem ástæðu þess að ekki komst á meðferðarsamband og ekki var unnt að veita nauðsynlega læknisfræðilega þjónustu, eiga sér ekki stuðning í samtímaskráningu. Vönduð skráning er ein af undirstöðum góðrar veitingar heilbrigðisþjónustu, ekki er síst mikilvægt að samtímaskrá atvik og ástæður sem hindra eða koma í veg fyrir að læknir geti fylgt reglum um góða starfshætti og ákvæði laga, svo sem að skoða sjúkling eða ástæður þess að sjúklingi sé neitað um þjónustu. Þá er mikilvægt að skrásetja hvað reynt hafi verið til úrbóta, í þessu sambandi sérstaklega hvað gert hafi verið til þess að bæta meðferðarsamband.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að þann X skrifaði F meltingarlæknir:

„Áfram kviðverkir. Niðurgangur. Megrun. Ekki hefur fundist nein skýring á einkennum sjúklings þrátt fyrir ítarlegar rannsóknir, maga og ristilspeglun, CT af torax og kviðarholi, MR af smágirni. Blóðrannsóknir og rannsókn saursýna verið eðlileg. Blóðprufa X eðlileg. Hefur prófað truberzi og imodium án árangurs. Finnst bara parkodin forte minnka einkenni. Neitar þunglyndi og kvíða. Það bendir allt til að um starfræna meltingartruflun sé að ræða.“

Þann X kom fram í læknabréfi frá Landspítala að „- SO-kvið svar sýnir grun um briscancer með lifrarmetastösusm“. Í læknabréfi í kjölfar andláts segir síðan:

„C er X ára gamall karlmaður sem greindist í X með útbreitt briskrabbamein. Greiningaferlið hefur tekið rúmt ár og frá því í X hefur hann leitað 19 sinnum á bráðamóttöku LSH auk þess sem hann var í uppvinnslu hjá meltingarlækni á stofu.“

E, heimilislæknir föður kæranda, skráði takmarkað hjá sér en fyrir liggur að hann hafi viljað að faðir kæranda færi á VOG vegna fíknar og hafði vitneskju um þær rannsóknir sem voru í gangi. Mjög vel er þekkt að greining á briskrabbameini er vandasöm og ljóst, að mati nefndarinnar, með vísan til nótu F þann X að möguleikar almenns heimilislæknis til þess að greina briskrabbamein föður kæranda fyrr voru ekki til staðar. Það læknisfræðilega ferli sem síðar verður fram að andláti hans verður ekki gagnrýnt, að mati úrskurðarnefndar.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson