Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 483/2024

Miðvikudaginn 11. desember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. september 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 25. júní 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 26. september 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en honum var veittur örorkustyrkur frá 1. júní 2024 til 30. september 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. október 2024. Með bréfi, dags. 7. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. október 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi ekki getað útskýrt allt sem ami að honum við lækninn. Kærandi hafi gleymt að nefna að hann hafi verið greindur með sykursýki og hafi um tíma að þurft að sprauta sig með insúlíni vegna þess en í dag taki hann lyf til að hafa stjórn á sykursýkinni. Kærandi óski eftir að fá að hitta lækninn aftur til að útskýra vandamál tengd heilsu hans.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um greiðslu örorkulífeyris, dags. 26. september 2024, á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals. Kærandi hafi fengið samþykktan örorkustyrk í kjölfarið.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. 

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn 6. júlí 2023 sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 5. desember 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný með umsókn, dags. 25. júní 2024. Meðfylgjandi hafi verið starfsgetumat VIRK, dags. 30. maí 2024, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 25. júní 2024, og læknisvottorð, dags. 16. ágúst 2024. Ákveðið hafi verið að boða kæranda til skoðunarlæknis með bréfi, dags. 4. september 2024. Tryggingastofnun hafi borist skoðunarskýrsla B skoðunarlæknis, dags. 26. september 2024. Í kjölfarið hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt. Örorkustyrkur hafi verið samþykktur og hafi sú ákvörðun verið kærð.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 16. ágúst 2024, og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Kærandi hafi lagt fram starfsgetumat frá VIRK, dags. 30. maí 2024. Í samantekt og áliti kom meðal annars eftirfarandi fram: 

„Hann er með stöðuga verki í […] griplim sem versna við álag. Hann er með minnkaðan gripstyrk og missir hluti úr hendi auk þess sem kraftar í griplim eru minnkaðir. Mun hafa lent í átökum sem hafa orsakað PTDS með viðeigandi andlegri vanlíðan og áfallastreituröskun.“

Samkvæmt mati VIRK hafi kærandi metið vinnugetu sína enga og telji sjálfur litlar líkur á að hann verði kominn á vinnumarkað eftir sex til tólf mánuði. Í niðurstöðu matsins komi eftirfarandi fram: 

„A varð fyrir árás […]og hann hlaut af mikil brunasár á griplimum með mikilli örmyndun sérlega á […]. Mikil máttminnkun og skertar fínhreyfingar auk misslæmra verkja […]. Mikið verið unnið með þetta og verður ekki unnið frekar með í starfsendurhæfingu sem telst óraunhæf og hann metin óvinnufær og er vísað í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu.“

Tryggingastofnun hafi borist skoðunarskýrsla B læknis, dags. 26. september 2024. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur í lýsingu á atvinnusögu kæranda, heilsufars- og sjúkrasögu ásamt lýsingu á dæmigerðum degi í skoðunarskýrslu.

Í fyrri hluta mats um líkamlega færni komi fram að við skoðun skoðunarlæknis að kærandi eigi ekki í vandræðum með að standa, ganga á jafnsléttu, ganga í stiga eða að nota hendurnar. Merkt sé við að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Í rökstuðningi segi að það komi fram við skoðun, ekki þeim […]. Merkt sé við að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Í rökstuðningi segi að við skoðun hafi komið fram að kærandi geti það ekki með þeirri […] og að notast hafi verið við 2 kg lóð. Skoðunarlæknir hafi metið það svo að kærandi eigi ekki í vandræðum með heyrn, endurtekinn meðvitundarmissi eða stjórn á hægðum. Í síðari hluta matsins um andlega færni komi fram að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með neinar þær aðstæður sem þar sé lýst. Í lok skoðunarskýrslu sé geðheilsu kæranda lýst í stuttu máli. Þar komi meðal annars fram að kærandi telji sig vera í góðu andlegu jafnvægi núna.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í lýsingu á líkamsskoðun skoðunarskýrslu. Í lok skýrslu segi skoðunarlæknir að ekki sé eðlilegt að endurmeta ástanda kæranda síðar og læknir telji að endurhæfing sé fullreynd. Þá telji læknir að færniskerðing sé mjög takmörkuð líkamlega og engin andlega. 

Samkvæmt mati hafi kærandi hvorki fengið stig í líkamlega hlutanum né í þeim andlega sem nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda, sem hafi verið til staðar við skoðun skoðunarlæknis.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats, sem hafi farið fram 26. september 2024, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis þar sem kærandi hafi hvorki fengið stig í líkamlega hlutanum né í þeim andlega. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað, en hann hafi fengið örorkustyrk samþykktan, þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. 

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.  

Í skoðunarskýrslu sé merkt við að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð, það komi fram við skoðun, þetta eigi við […] handlegg. Merkt sé við að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er, í rökstuðningi segi að við skoðun hafi komið fram að kærandi geti það ekki með þeirri […] og að notast hafi verið við 2 kg lóð. Samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 fáist ekki stig samkvæmt matinu að eiga í erfiðleikum með þessi atriði. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé því líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi stofnunin til mats skoðunarlæknis að líkamleg færniskerðing kæranda sé mjög takmörkuð og að andleg færniskerðing sé engin. Að mati Tryggingastofnunar komi fram hliðstæðar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í læknisvottorðum. Kærandi uppfylli því ekki skilyrði laga um almannatryggingar um að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. 

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Það sé einnig niðurstaða stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa teljist skert að hluta.

Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun, dags. 26. september 2024, um að synja kæranda um örorkumat verði staðfest.    

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. september 2024, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en veita honum örorkustyrk vegna tímabilsins 1. júní 2024 til 30. september 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 16. ágúst 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BURN OF UNSPECIFIED DEGREE OF SHOULDER AND UPPER LIMB, EXCEPT WRIST AND HAND

SCAR CONDITIONS AND FIBROSIS OF SKIN

VERKUR, ÓTILGREINDUR

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

SYKURSÝKI, TEGUND 2 ÁN FYLGIKVILLA“

Um fyrra heilsufar kemur fram að kærandi hafi áður verið heilsuhraustur. Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Flóttamaður frá D, talar einungis E mállýsku. Kom til Íslands árið […]. Giftur og er […] barna faðir. […].

Mátti sæta pyntingum í heimalandi sínu árið […], hlaut m.a. þriðja stigs bruna á báðum handleggjum en verri hægra megin. Mikil örvefur eftir brunasár á báðum handleggjum, einkum […]. Er […]. Það sem hins vegar hefur verið að gerast sl. X ár er að örstrengir hafa verið að myndast yfir olnbogann og alla leið fram á handarbak. Getur ekki rétt meira úr olnboganum en 45 gráður. Örstrengirnir eru nokkuð viðkvæmir og detta gjarnan á þetta sár sem gróa seint. Einnig minnkaður gripstyrkur í […] hendi og stanslausir verkir í […] handlegg sem versna við álag. Hefur hitt bæði F lýtalækni, í nóv 2022 sem taldi að væri þörf á aðgerð. Og svo G lýtalækni í mars 2022 sem mælti með mati handaskurðlæknis. A bíður nú eftir tíma hjá handaskurðlækni. Ástandið veldur A talsvert mikilli fötlun, eins og kemur fram í fyrri læknanótum.

Að auki alv. sálfræðilegur skaði. Er með streituröskun eftir áfall sem lýsir sér m.a. í mikilli andlegri vanlíðan, svefnvanda ofl. Missti barn úr langvinnum sjúkdómi […]. Greindist með insúlínkrefjandi sykursýki árið 2023. HbA1c 138 við greiningu. Byrjaði á tresiba og novorapid. Mótefni neikvæð. Var að fá talsvert af blóðsykurföllum, HbA1c stixaðist þá 39. Reyndist vera með hækkað C - peptíð og því er um sykursýki 2 að ræða. Er nú ekki lengur á insúlíni heldur meðferð með Metformin og Jardiance. Verið í eftirliti á göngudeild LSH og verður áfram amk næstu mánuði en flyst svo sennilega yfir á Heilsugæsluna. Fór í starfsgetumat hjá VIRK maí 2024, þar metinn óvinnufær og talið að starfsendurhæfing væri óraunhæf. Stanslausir verkir, skert hreyfigeta. Streituröskun eftir áfall. Er engan veginn fær um að vinna sem stendur.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Ítarleg skoðun G lýtalæknis frá mars 2023 (u-r skoðar í dag og er ástand eins) er hér: "Við skoðun er […] handleggur alsettur örum eftir húðágræsðlu og fyrri aðgerðir, örin ná fram á proximalt handarbakið og upp að miðjum upphandlegg. Handleggurinn er visinn, óljóst hvort vanti eitthvað í mjúkvefi meira en fitu og húð, vantar mögulega eitthvað af vöðvum í amk framhandlegg. Getur ekki fyllilega rétt úr olnboganum, er með 2 strengi sem liggja í olnbogabótinni sem hamla að hann geti extenderað til fulls. Lateralt strengurinn teygir sig yfir á dorsal hlið og endar milli þumals og vísifingurs og veldur togi þar þegar teygir hendina alveg fram. Hann er einnig með skerta hreyfigetu í hæ öxl, getur ekki abducerað meira en ca 90 gráður, fær verki í öxlina við þetta. Hefur greinilega minni gripkraft í […] hendi. Ágætir kraftar í biceps og triceps, sömuleiðis extensorar handar. Minni kraftar í flexorum handar með hnefann kreftan. Ágætt skyn í hendi en minna snertiskyn í þumli […] innanvert og utanvert í vísifingri." Hér í dag BP 122/76 p 80/m Alm grannur.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2023. Í frekari skýringu á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Hamlandi færni og örvefur á handleggjum. Miklir álagstengdir verkir og kraftminnkun í […] griplim. Getur lítið borið í […] hendi. Minni einkenni frá […] griplim. Blandin kvíða og geðlægðarröskun með áfallasögu og skertu orkustigi og svefngæðum. Starfsendurhæfing telst óraunhæf. Bíður eftir tíma hjá handaskurðlækni sem mun meta hvort ætti að láta reyna á aðgerð.“

Í viðbótarupplýsingum segir:

„Sótt um örorku í fyrra en því hafnað. Síðan þá farið í starfsgetumat hjá VIRK sem telja hann vera með heilsubrest sem veldur óvinnufærni og að starfsendurhæfing sé óraunhæf.“

Meðal gagna málsins er starfsgetumat VIRK, dags. 30 maí 2024, þar kemur fram að líkamleg heilsa hafi veruleg áhrif á færni til atvinnuþátttöku vegna mikla álagstengdra verkja og kraftminnkunar. Í matinu kemur fram að hreyfing hafi talsverð áhrif á færni til atvinnuþátttöku vegna þess að hann geti lítið borið í […] hendi. Í matinu kemur fram að andleg heilsa hafi talsverð áhrif á færni til atvinnuþátttöku vegna blandinnar kvíða- og geðlægðarröskunar, skertu orkustigi og svefngæðum. Í samantekt og áliti segir:

„A er flóttamaður frá Dsem kom til Íslands 2022. Er með mikil brunasársör á báðum handleggjum , einkum […] handlegg […]. Þar er mikill örvefur og hamdar hreyfingar vegna örvefs. Hann er með stöðuga verki í […] griplim sem versna við álag. Hann er með minnkaðan gripstyrk og missir hluti úr hendi auk þess sem kraftar í griplim eru minnkaðir. Mun hafa lent í átökum sem hafa orsakað PTDS með viðeigandi andlegri vanlíðan og áfallastreituröskun. Missti barn úr langvinnum sjúkdómi […]. Hann og konan eru í sálfræðiviðtölum. Árið 2023 greindur með insulínkrefjandi sykursýki og hefur farið í sykurfall nokkrum sinnum en líður betur upp á síðkastið. Er í meðferð og eftirlit hjá læknum á Lsp. Hann talar einungis E mállýska sem mun vera frá D. Hann metur vinnugetu sína enga í dag og telur litlar líkur á að hann verði komin á vinnumarkað eftir 6-12 mánuði. Hann telur mjög mikilvægt fyrir sig að vera í vinnu og telur sig ekki tilbúinn í það og ekki öruggur um að það takist.

Hann hefur ekki verið á vinnumarkaði eftir árásina og lauk ekki grunnskóla, óljóst hvað aðhafðist í heimalandi, engin vinnusaga hér á landi.

A varð fyrir árás […] og hann hlaut af mikil brunasár á griplimum með mikilli örmyndun sérlega á […] griplim. Mikil máttminnkun og skertar fínhreyfingar auk misslæmra verkja í hendinni. Mikið verið unnið með þetta og verður ekki unnið frekar með í starfsendurhæfingu sem telst óraunhæf og hann metin óvinnufær og er vísað í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu.

30.05.2024 21:25 - H

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin óraunhæf.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hann eigi erfitt með að sitja lengi vegna baks. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa, taka smáhlut upp af gólfinu og rétta sig upp þannig að hann geti það með […] hendi en eigi í erfiðleikum með […] höndina, hann geti ekki beygt hana. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hann eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hann geti ekki notað […] hendi til að taka upp hluti, lyfta upp hlutum. Hann sé með máttminnkun í höndunum, sérstaklega þeirri […]. Hann geti ekki skrifað mikið því þá stífni fingur upp og þá geti hann ekki haldið á blýanti. Hann eigi í „[erfiðleikum] eins td. að skera niður í matseld.“ Fyrst eftir skaðann hafi hann ekki getað notað […] hendina til að borða en geti það í dag með því að nota […] höndina til að styðja við […]. Hann fái oft taugakippi í […] höndina. […] sé sterkari og hann þurfi að nota hana til að lyfta upp þyngri hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann geti eingöngu notað […] hendi til að teygja sig eftir hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann geti lyft upp hlutum með […] hendi en ekki þeirri […]. Hann geti tekið upp litla og létta hluti með […] hendi ef þeir eru nálægir en hann geti ekki teygt sig eftir þeim. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hann eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hann sé með áfallastreituröskun eftir árásir og fleiri áföll.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 26. september 2024. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Að mati skoðunarlæknis geti kærandi ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Að mati skoðunarlæknis er kærandi ekki með andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Er 160 sm á hæð og vegur um 60 kg. Hreyfir sig eðlilega. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur auðveldlega staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Kemst með fingur nánast að gólfi við framsveigju. […] handleggur allur er alsettur brunaörum með herslismyndunum. Það vantar aðeins upp á að hann geti beygt fyllilega í olnboga hægra megin. Öxl með eðlilega hreyfiferla. Brunsárin ná ekki til handarinnar. Getur lyft upp og flutt til 2 kg. lóði á borði og fínhreyfingar beggja handa eru eðlilegar. Miklu minni brunasár a […] handlegg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur frá stríðshrjáðu landi. Lent í alls kyns ógnum og m.a. hlotið alvarlegan bruna. Barn hans lést úr langvinnum sjúkdómi[…]. Var í sálfræðiviðtölum í heimalandinu og tók geðlyf um tíma en ekki lengur. Telur sig vera í góðu andlegu jafnvægi núna.“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Kemur vel fyrir, er snyrtilegur og kurteis. Talar I sem er túlkað. Ekki ber á spennu né óöryggi, ekki kvíða né depurð.“

Atvinnusögu er lýst svo:

„Vann í byggingarvinnu í D en verið á Íslandi í tæp X ár. Fengið greiðslur frá Félagsþjónustunni. Endurhæfing á vegum VIRK var ekki talin raunhæf. “

Félagssögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvæntur. Eiginkonan vinnur ekki en er að læra […]. […]. X í heimili. Býr í leiguhúsnæði.[…]. Ekki gengið í neinnn skóla eftir 5. bekk. Reykir. Áfengi ekki vefrið vandamál.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Fer á fætur um kl. 7-8. Sefur ekki vel vegna […] handar. Notar púða undir hana. Vaknar 3-4 sinnum að nóttu. 2. Fer út suma daga. Gengur ekki. Mest heima. Keyrir bíl. Ekki í neinni sjúkraþjálfun. Bíður eftir að komast í aðgerð á hendinni. 3. Sinnir lítið heimilisstörfum. Gerir það sem hann getur. 4. Hittir stundum fólk. Mest heima við að dunda sér ýmislegt. Les í símanum en hlustar lítið á tónlist eða podkost.“

Í athugasemdum segir:

„Ungur maður með alvarleg brunasár […] í D. […] handleggur frá öxl og að úlnlið alsettur örum. Færniskerðing er engu að síður mjög takmörkuð líkamleg en engin andleg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 26. september 2024 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því ekki metin til stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Það er mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því segir að jafnaði eigi kærandi ekki erfitt með svefn. Aftur á móti segir í lýsingu á dæmigerðum degi að kærandi sofi ekki vel vegna […] handar, hann vakni þrisvar til fjórum sinnum á nóttu. Þá er greint frá svefnvanda í læknisvottorði C, dags. 16. ágúst 2024, og í starfsgetumati VIRK, dags. 30. maí 2024, kemur fram að svefngæði hafi talsverð áhrif á atvinnuþátttöku kæranda. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf myndi það aftur á móti ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem það gefur einungis eitt stig samkvæmt staðlinum.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu að öðru leyti vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekki stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið eitt stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir