Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 350/2020

Miðvikudaginn 25. nóvember 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. júlí 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. maí 2020 á umsókn um styrk til kaupa á rafskutlu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. apríl 2020, var sótt um styrk til kaupa á rafskutlu. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. maí 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. júlí 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. júlí 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

Mér bréfi, dags. 5. október 2020, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands um hvaða almennu skilyrði einstaklingar 67 ára og eldri þyrftu að uppfylla til þess að geta fengið úthlutaðri rafskutlu, að mati stofnunarinnar, og hvort kærandi uppfyllti þau skilyrði. Svar barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 28. október 2020, og var það sent kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru fer kærandi fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um styrk til kaupa á rafskutlu verði ógilt.

Í kæru er greint frá því að læknir kæranda hafi sótt um rafskutlu fyrir hans hönd í X, enda hafi kærandi mjög skerta göngugetu eftir alvarlegt slys X. Þá hafi hann verið fluttur með hraði í sjúkrabíl á bráðadeild Landspítala, farið í skurðaðgerð tveimur dögum síðar þar sem mergnöglum hafi verið komið fyrir í vinstri mjöðm og lærlegg og hann hafi verið inniliggjandi í tvær vikur. Sótt hafi verið um rafskutlu svo að kærandi gæti komist á milli staða utandyra, svo sem út í næstu matvörubúð og apótek, sem séu í 2 km fjarlægð frá heimili hans, og á heilsugæslu og aðra staði innan drægni rafskutlu.

Greint er frá því að kærandi búi afskekkt í leiguhúsnæði í námunda við B og langt sé í alla verslun og þjónustu. Eftir móttöku synjunar Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi haft samband símleiðis við Hjálpartækjamiðstöð Sjúkratrygginga Íslands til þess að fá að vita ástæðu synjunar og hafi honum verið tjáð að þar sem kærandi væri yngri en 67 ára, en kærandi sé X ára, hafi Sjúkratryggingar Íslands sett það sem skilyrði að umsækjandi væri í hjólastól. Þetta telji kærandi fela í sér mismunun á grundvelli aldurs og þar með brot á stjórnarskrá Íslands.

Í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands sé þörf kæranda fyrir rafskutlu ekki vefengd. Umsókn læknis kæranda hafi verið sögð ítarleg og að þar kæmu fram fullnægjandi og greinargóðar upplýsingar um fötlun kæranda og að þörfin fyrir rafskutlu væri vel rökstudd. Í málinu liggi einnig fyrir gátlisti sem kærandi hafi fyllt út og sent Sjúkratryggingum Íslands.

Þá gerir kærandi alvarlega athugasemd við það að synjunarbréf Sjúkratrygginga Íslands skuli ekki vera undirritað heldur virðist synjunin hafa verið ákveðin af ónafngreindu „starfsfólki Hjálpartækjamiðstöðvar SÍ“ líkt og standi í skjalinu. Kærandi telji þetta ekki bera vott um fagleg vinnubrögð, enda enginn nafngreindur aðili sem beri ábyrgð á synjuninni og þar með enginn sem geti svarað fyrir hana.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta.

Í kafla 1221 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 sé fjallað um hjólastóla og þar segi um rafskutlur:

„Rafknúinn hjólastóll er samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. [...] Matið byggist fyrst og fremst á hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Ennfremur er tekið tillit til heildargetu einstaklingsins. Rafknúnir hjólastólar eru að jafnaði greiddir ef viðkomandi getur ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól.

Einstaklingur 67 ára eða eldri sem er með skerta færni getur fengið úthlutað einfaldari rafknúnum hjólastól (svokallaðri rafskutlu) til að auðvelda sjálfstæða búsetu að uppfylltum almennum skilyrðum um rafknúna hjólastóla, sbr. hér að framan, enda sé ekki bifreið á heimili hans.

Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði ekki fyrir rafknúinn hjólastól vegna einstaklinga sem eru með mænuskaða nema skaði sé ofar en við 6. hálshryggjarlið (ofar en C6). Ef skaði er neðar þarf auk þess að vera fyrir hendi önnur fötlun, sjúkdómar eða aldurstengd vandamál til þess að þessir einstaklingar geti fengið rafknúinn hjólastól, t.d. blóðrásarvandamál, slitgigt/stoðkerfisvandamál, beinþynning, hormónabreytingar, ofþyngd.“

Í umsókn um styrk til kaupa á rafskutlu segi D læknir að kærandi hafi hlotið slæmt mjaðmarbrot árið X og sé í kjölfarið með langvinna verki og hreyfiskerðingu. Röntgen í fyrrahaust sýni óbreytta legu brots frá X, mergnagli og festingar í lagi en laus trochanter minor. Kærandi gangi við göngugrind.

Í ljósi framangreindra upplýsinga hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi sé með hreyfihömlun á grunni verkja í stoðkerfi í kjölfarið á broti í mjöðm en að ástandi hans verði ekki jafnað við mænuskaða ofar en 6. hryggjarlið. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimilt að samþykkja rafknúinn hjólastól með vísan til ákvæða reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja, sem rakin séu að framan, vegna verkja eingöngu. Kærandi sé ekki með hjólastól og í gögnum Sjúkratrygginga Íslands sé hvorki að finna vísbendingar um að kærandi sé með skertan kraft í handleggjum né að handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól, sbr. ákvæði reglugerðar.

Loks segir að samkvæmt reglugerð séu víðtækari heimildir fyrir úthlutun á rafskutlum fyrir einstaklinga yfir 67 ára aldri. Fyrir yngri einstaklinga sé umsóknin metin með tilliti til þess hvort einstaklingurinn eigi rétt á rafknúnum hjólastól, svo sem vegna vaxandi hreyfiskerðingar af völdum taugasjúkdóms. Sjúkdómsástand kæranda falli að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki undir það ákvæði.

Sjúkratryggingar Íslands telji með vísan til framangreinds að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á rafskutlu.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta). Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Rafskutlur falla undir flokk 1221 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna hjólastóla. Þar segir meðal annars um rafknúna hjólastóla:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir [rafknúna hjólastóla] ef þeir leiða til aukinnar/bættrar færni. Rafknúinn hjólastóll er samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Skilyrði er að fyrir liggi mat heilbrigðisstarfsmanns, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, á þörf fyrir rafknúinn hjólastól. Matið byggist fyrst og fremst á hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Ennfremur er tekið tillit til heildargetu einstaklingsins. Rafknúnir hjólastólar eru að jafnaði greiddir ef viðkomandi getur ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól. […]

Einstaklingur 67 ára eða eldri sem er með skerta færni getur fengið úthlutað einfaldari rafknúnum hjólastól (svokallaðri rafskutlu) til að auðvelda sjálfstæða búsetu að uppfylltum almennum skilyrðum um rafknúna hjólastóla, sbr. hér að framan, enda sé ekki bifreið á heimili hans.

Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði ekki fyrir rafknúinn hjólastól vegna einstaklinga sem eru með mænuskaða nema skaði sé ofar en við 6. hálshryggjarlið (ofar en C6). Ef skaði er neðar þarf auk þess að vera fyrir hendi önnur fötlun, sjúkdómar eða aldurstengd vandamál til þess að þessir einstaklingar geti fengið rafknúinn hjólastól, t.d. blóðrásarvandamál, slitgigt/stoðkerfisvandamál, beinþynning, hormónabreytingar, ofþyngd.“

Í umsókn um styrk til kaupa á rafskutlu, dags. 29. apríl 2020, útfylltri af D lækni, segir um sjúkrasögu kæranda:

„A fékk slæmt mjaðmarbrot X. Króniskir verkir og lýsir hreyfiskerðingu sem lýsir sér í því að hann á erfitt með bogur ofl. Gengur við göngugrind þrátt fyrir ungan aldur og upplifir sig sem mikinn sjúkling. Röntgen í fyrrahaust sýnir óbreytta legu brots frá X, mergnagli og festingar í lagi en laus trochanter minor. Hann er öryrki og eru að virðist margþátta skýringar á hans örorkustatus. Undirritaður hefur verið heimilislæknir hans í X ár en bara hitt hann einu sinni og það var í fyrrahaust... oft rætt við hann í síma.... vissulega sérstakar aðstæður osfrv en óháð því hvort hans einkenni séu af líkamlegum toga eingöngu eða einnig sállíkamlegum toga þá er manni ómögulegt að véfengja hans upplifun og lýsingu á eigin getu. Hann segist ekki geta þrifið heima hjá sér, t.d. baðherbergið og gólfin með góðu móti.“

Í rökstuðningi fyrir hjálpartæki í umsókninni segir svo:

„Sjá sjúkrasögu en hann virðist hreyfiskertur eftir mjaðmarbrot með langvinnum gróanda. Verið lengi með örorku. Er þó gróinn skv. myndgreiningum en mikil sjkl.hegðun og upplifir mikla hreyfiskerðingu og notast dagsdaglega við göngugrind. Hugsanlega óhjálplegir persónuleikaþættir er hamla bata en svona er staðan. Hann treystir sér ekki til að nota almenningssamgöngur… t.d. bylta í strætó um árið… Það er fremur langt í verslun frá hans búsetu og getur ekki gengið þangað en rafmagnsskutla væri hjálpleg.“

Sjúkdómsgreiningar kæranda eru samkvæmt umsókninni „Late effect of trauma, T94.1“, „Abnormalities of gait and mobility, R26“ og „Neuropathy nos, G62.9“.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á rafskutlu. Úrskurðarnefnd telur ljóst af gögnum málsins að kærandi býr við langvarandi verki og hreyfiskerðingu og notar göngugrind við gang. Í skýringum við flokk 1221 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er gerð grein fyrir almennum skilyrðum greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga vegna rafknúinna hjólastóla. Þar kemur meðal annars fram að rafknúinn hjólastóll sé samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið sé nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Þá segir að matið byggist fyrst og fremst á því hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handafærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól.

Að mati úrskurðarnefndar verður ekki ráðið af gögnum málsins að kærandi uppfylli framangreind skilyrði. Ekkert gefur til kynna að kærandi sé með skertan kraft í handleggjum, enda notar hann göngugrind. Þá verður ekki séð að rafskutla sé nauðsynleg til að bæta möguleika kæranda til að annast daglegar athafnir sínar, sbr. einnig 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar.

Með hliðsjón af öllu framangreindu telur úrskurðarnefnd að kærandi uppfylli ekki skilyrði styrks til kaupa á rafskutlu.

Kærandi byggir á því að sér hafi verið mismunað á grundvelli aldurs þar sem veittar eru víðtækari heimildir fyrir úthlutun á rafskutlum til þeirra sem eru 67 ára og eldri. Kærandi telur að um sé að ræða brot á stjórnarskrá Íslands en í 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 segir að allir skuli vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar kemur skýrt fram að sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerð nr. 1155/2013 kemur fram í skýringum við flokk 1221 í fylgiskjali reglugerðarinnar heimild fyrir einstaklinga 67 ára eða eldri, sem eru með skerta færni, til að fá úthlutað rafskutlu að uppfylltum almennum skilyrðum um rafknúna hjólastóla. Af gögnum málsins má ráða að kærandi uppfylli ekki almenn skilyrði um rafknúna hjólstóla eins og áður hefur verið fjallað um. Ávallt er nauðsynlegt að þau skilyrði séu uppfyllt, óháð aldri umsækjanda. Úrskurðarnefndin fær því ekki séð að kæranda hafi verið mismunað á grundvelli aldurs. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi á grundvelli þess að jafnræðisregla hafi verið brotin í tilviki kæranda.

Eins og áður hefur komið fram er það mat nefndarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 26. gr. laga um sjúkratryggingar, reglugerðar nr. 1155/2013 og fylgiskjals með reglugerð. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafskutlu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á rafskutlu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir