Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 284/2018

Miðvikudaginn 14. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. ágúst 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar [...] með þeim afleiðingum að kærandi féll og lenti [...]. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 19. júní 2018, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg læknisfræðileg örorka hans hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. september 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis og D lögmanns við mat á læknisfræðilegri örorku hans.

Í kæru segir að atvik málsins séu þau að [...] með þeim afleiðingum að kærandi hafi fallið og [...] og fallið í jörðina. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum, sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn.

Kærandi mótmæli niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að hafna umsókn hans um bætur. Kærandi leggi áherslu á að í málinu liggi fyrir örorkumat vegna slysatryggingar en með matsgerð C læknis og D hrl., dags. X 2018, hafi kærandi verið metinn með 25% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið ör á [...] með skyntruflunum, vægan [...] ásamt óþægindum við og [...]. Miðað hafi verið við miskatöflur örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liði […] og V., og varanlegur miski hafi þótt hæfilega metinn 25 stig, þar af 3 vegna örs, 8 vegna [...] og 14 vegna óþæginda í tengslum við [...].

Í tillögu E læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda til Sjúkratrygginga Íslands hafi aðeins verið miðað við að kærandi glími við [...] og því miðað við að varanleg læknisfræðileg örorka hans væri 8% vegna liðar […] í miskatöflum örorkunefndar um [...]. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. júní 2018, hafi matið verið staðfest. Því hafi ekki verið tekið tillit til örs eða óþæginda kæranda í tengslum við [...] í því mati.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins og fyrirliggjandi matsgerð C og D hafi afleiðingar slyssins verið meiri en miðað sé við í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og kærandi geti því ekki sætt sig við niðurstöðu stofnunarinnar.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis og D hrl. Þau meiðsli sem kærandi hafi verið greindur með hafi verið [...] og yfirborðssár [...] og hann hafi gengist undir aðgerðir vegna áverka sinna. Kærandi hafi síðan þá glímt við [...]. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki hins vegar einungis mið af [...]. Hann láti því hjá líða að meta kæranda læknisfræðilega örorku vegna annarra einkenna, s.s. óþæginda við [...].

Með vísan til ofangreinds og meðfylgjandi gagna telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis og D hrl. við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 25%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að bætur samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingu almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingu almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna sé 10% eða meiri.

Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati sem E sérfræðingur í heimilis- og krabbameinslækningum, CIME, hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands og á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Tillaga E byggi á [...]. Fram komi að niðurstaða E sé byggð á lið […] kafla miskataflna örorkunefndar. Það hafi verið niðurstaða E að hæfilegt væri að meta kæranda til 8 stiga miska. Matsfundur hafi fram X 2018. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni væri forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt hefði verið metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2006).

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og telji jafnframt að miða eigi við framlagða matsgerð C sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum og mati á líkamstjóni og D hrl., dags. X 2018. Matsfundur hafi farið fram þann X 2017. Í niðurstöðu framangreinds mats sé einnig vísað til […] kafla miskataflna örorkunefndar sem og V. kafla. Niðurstaða matsins sé sú að meta læknisfræðileg örorku 25 stig, þar af 3 stig vegna örs, 8 stig vegna [...] og 14 stig vegna óþæginda í tengslum við [...]. Skoðun E sé nýrri en hún hafi farið fram rúmum fjórum mánuðum seinna.

Eftir skoðun á tillögu þeirri sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi byggt á annars vegar og hins vegar ofangreindri matsgerð virðist ljóst að matsmenn séu sammála um að vandamál vegna [...] sé réttilega metið til 8 stiga miska. Þó beri að geta að ekki sé komið inn á óþægindi vegna [...] í tillögu E, enda engum óþægindum lýst á matsfundi.

Hvað varði ör þá sé þeim lýst með mjög mismunandi hætti en í matsgerð C og D sé X cm löngu áberandi öri lýst [...] sem sé aumt viðkomu og að auki lítt áberandi X cm löngu öri [...] sem sé án óþæginda. Skoðun E sé lýst á þá leið að ekkert óeðlilegt sé að sjá með berum augum við skoðun á [...]. Væg eymsli séu þó við þreifingu á [...]. Þá sé vægur roði við [...] en engin sýkingarmerki. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst, jafnvel þó að miðað sé við skoðun C og D, að ör á þessum stað leiði ekki til miska. Þannig sé örið á stað sem sé vart áberandi og raunar ekki sýnilegt kæranda sjálfum frekar en öðrum. Þannig gefi ör á andliti sem ekki sé áberandi minna en 5 stiga miska.

Eftir standi mat á miska vegna óþæginda í tengslum við [...]. Eftir yfirferð á þeim gögnum sem fyrirliggjandi séu þá er það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að fallast á að óþægindi við [...] séu þess eðlis að rétt sé að meta til miska. Það sé mat stofnunarinnar að rétt sé að meta miska vegna þessa til 5 stiga og til hliðsjónar sé vísað […] kafla en undir liðinn falli [...]. Slíkur skaði geti að hámarki valdið 15 stiga miska. Í tillögu E að mati komi fram að kærandi hafi upplýst að hann fái stundum verki við [...] en eins og áður komi fram hafi matsfundur á vegum E farið fram rúmum fjórum mánuðum eftir matsfund í tengslum við fyrirliggjandi matsgerð. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands, eins og áður hafi komið fram, að umrædd einkenni geti ekki gefið meiri en 5 stiga miska. Máli sínu til stuðnings vísi stofnunin til þess að [...] gefi 8 stiga miska en ætla megi að slíkt daglegt vandamál sé til þess fallið að valda mun meiri miska en þau einkenni sem stundum komi upp hjá kæranda við [...].

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 13%. Í ljósi þeirrar niðurstöðu muni endurskoðuð ákvörðun í máli kæranda ásamt uppgjöri liggja fyrir þegar málsmeðferð fyrir nefndinni ljúki.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2018 var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins ákveðin 8%. Í greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndar kemur fram að læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 13% en ákveðið hafi verið að bíða eftir niðurstöðu úrskurðarnefndar varðandi endurskoðaða ákvörðun og uppgjör.

Í læknisvottorði F, dags. X 2016, segir meðal annars um slys kæranda:

„Undirritaður sá A fyrst þann X. Hann hafði þá leitað á bráðamóttöku Landspítalans fyrr um daginn. Hann hafði þá [...]. Við það fór að blæða úr [...] og hann lýsti slæmum verk í [...].

Við skoðun kom í ljós yfirborðssár [...]. Blóð var í [...].

A var tekin til aðgerðar þar sem kom í ljós að [...]. Þurfti í kjölfarið að setja [...]. A var lengi með slæma verki [...]. Ekki þótti ráðlagt að reyna að lagfæra [...] fyrr en bólgan í [...] hafði alveg hjaðnað,[…]“

Í matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2017:

„Tjónþoli kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar í viðtali sem fer fram á [...]. Það er X cm langt, áberandi ör [...], sem er mjög aumt viðkomu (bæði við þrýsting og snertingu) og annað lítt áberandi X cm langt ör [...], án óþæginda.“

Í samantekt og áliti segir meðal annars svo:

„Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins þann X eru ör á [...] með skyntruflunum , [...]. Matsmenn telja greinileg orsakatengsl vera á milli slysatburðarins þann X og þessara einkenna.

[…]

Við mat á varanlegum miska af völdum slyssins er höfð hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum […] og V. og þykir varanlegur miski hæfilega metinn 25 (tuttugu og fimm) stig, þar af 3 stig vegna örs, 8 stig vegna [...] og 14 stig vegna óþægindi í tengslum við [...].“

Í tillögu að mati E á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess fyrir líkamslíðan og núverandi hagi. Það er ekki að sjá neitt óeðlilegt með berum augum við skoðun á [...]. [...] en það eru væg eymsli við þreifingu á [...]. Vægur roði við [...] nálægt spönginni en engin sýkingamerki.“

Þá segir svo um lýsingu kæranda á afleiðingum slyssins:

„Tjónþoli segir að stundum [...]. Honum finnst [...]“. Hann kveðst þurfa að [...]. Hann kveðst ekki geta [...]. Hann kveðst stundum fá verki við [...].“

Í niðurstöðu segir meðal annars svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli áverka á [...]. Hann hefur undirgengist tvær aðgerðir sem hafa heppnast vel. Hann er ennþá með [...].

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið […] í töflunum. Með vísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8% (átt af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að [...] með þeim afleiðingum að kærandi féll og [...]. Samkvæmt tillögu E læknis á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2018, eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera smávægilegur [...]. Samkvæmt matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. X 2018, eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera ör á [...].

Samkvæmt lið V.8. í miskatöflum örorkunefndar ber að meta ör einstaklingsbundið. Í matsgerð C og D er lýst X cm löngu öri [...] og öðru lítt áberandi X cm löngu öri [...]. Þar sem E skoðaði ekki ör kæranda telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að leggja mat C og D til grundvallar og meta ör kæranda til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Samkvæmt lið […] í miskatöflum örorkunefndar leiðir [...] til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að meta [...] kæranda til 8% varanlegrar örorku með vísan til framangreinds liðar í miskatöflunum. Þá telur úrskurðarnefndin rétt að jafna óþægindum kæranda við [...] við [...] og meta kæranda einnig til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna þeirra óþæginda.

Samkvæmt framangreindu er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda samtals 19%. Þar sem kærandi varð fyrir fleiri en einum áverka í slysinu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda.

Samtals er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 18% að virtri hlutfallsreglu með hliðsjón af liðum […]. og V.8. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku er því felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2018 um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda telst hæfilega ákveðin 18% vegna slyssins.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir