Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 313/2018

Miðvikudaginn 14. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. september 2018, kærði B, f.h. sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á Upsee göngubelti.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. júní 2018, var sótt um styrk til kaupa á Upsee göngubelti fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. júní 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda um framangreint hjálpartæki falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. september 2018. Með bréfi, dags. 5. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. september 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um styrk til kaupa á Upsee göngubelti.

Í kæru segir að kærandi hafi fæðst með [...] í X. Hann hafi sýnt miklar framfarir en sýni ekki enn tilburði til þess að ganga. Hann hafi náð miklum árangri í sjúkraþjálfun og sé hann styrkari með hverjum deginum. Hann hafi nú til umráða sérstaka göngugrind. Göngugrindin sem til sé í hans stærð sé aðeins til með litlum dekkjum sem henti illa í útiveru. Upsee göngubeislið, sem sótt sé um greiðsluþátttöku vegna, gæti nýst vel í útiveru, bæði í leikskólanum og í frítíma. Mikil lífsgæði séu fólgin í því að geta notið útivistar og kærandi sé ekki með neitt hjálpartæki til umráða sem gæti nýst til þess að hann geti stundað útivist.

Þess að auki telji móðir kæranda að Upsee göngubeislið sé nauðsynlegt svo að unnt sé að stunda æfingar heima. Göngugrind kæranda henti illa til afnota á heimilinu þar sem pláss sé af skornum skammti en hún sé afar umfangsmikil og þung. Upsee göngubeislið myndi nýtast með allt öðrum hætti og myndi gera kæranda  kleift að æfa innan veggja heimilisins.

Þá sé það trú móður kæranda að Upsee göngubeislið myndi gera kæranda kleift að vera meiri þátttakandi í daglegu lífi, enda sé ekki jafnmikið umfang utan um hann þegar hann sé í Upsee beislinu. Hann sé mun frjálsari í hreyfingum þegar hann sé í beislinu og geti leikið sér með dót í standandi stöðu en slíkt geti hann ekki gert í göngugrindinni.

Sé til annað sambærilegt hjálpartæki sem falli undir reglur Sjúkratrygginga Íslands og geti komið að sömu notum vilji móðir kæranda glöð notast við það. Sé slíkt hjálpartæki ekki að finna þá sé óskað eftir að endurskoðuð verði sú ákvörðun að veita ekki greiðsluþátttöku vegna þessa hjálpartækis.

Tekið er fram að Upsee göngubeltið sé ólíkt göngugrindinni á svo marga vegu. Upsee göngubeislið sé mun meðfærilegra, komist í alla bíla og með í ferðalög. Það sé að mati móður kæranda allt annað hjálpartæki sem sé notað til þess að örva enn frekar hæfni og styrk barnsins. Það hljóti að vera sameiginlegt markmið að flýta fyrir og auka líkurnar á því að kærandi nái upp göngufærni en það hljóti að vera mun dýrara fyrir velferðarkerfið til lengri tíma litið nái kærandi ekki að ganga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Í reglugerð sé hjálpartæki skilgreint sérstaklega í 2. gr., en þar segi: „Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“ Með öðrum orðum þá sé hjálpartækinu ætlað að gera fólk sjálfbjarga með athafnir sínar eða að létta umönnun.

Í hinni kærðu afgreiðslu sé sótt um svokallað Upsee göngubelti sem sé nokkurs konar vesti með klofstykki sem fest sé utan um barnið og festist með böndum utan um mitti aðstoðarmanns. Báðir aðilar fari síðan í skóbúnað sem festur sé saman, þ.e. einn fullorðinsskór sé festur við einn barnaskó. Þannig geti svo barnið og aðstoðarmaður þess gengið saman og þjálfað göngufærni barnsins.

Í 3. gr. reglugerðar segi varðandi rétt einstaklings til styrkja: „Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.“

Einungis sé getið um eina tegund tæknilegs hjálpartækis til meðferðar/þjálfunar í reglugerð og sé það tilgreint í fylgiskjali reglugerðar, kafla 04; Hjálpartæki til meðferðar og þjálfunar. Þar sé um að ræða standgrindur og standbretti (0448) sem „greidd eru vegna mikillar lömunar, svo sem vegna heilalægrar lömunar eða mænusköddunar, til varnar vöðvastyttingu eða blóðþrýstingsfalli.“

Þá segir að í umsókn sé sótt um göngubeltið undir flokknum göngugrind án hjóla. Í rökstuðningi með umsókn segi C, sjúkraþjálfari hjá Sjúkraþjálfuninni D: „Hann er ekki byrjaður að skríða á fjórum fótum en fer um á rassinum, fékk göngugrind og hefur náð góðum tökum í henni. Er byrjaður að ganga víxlgang í henni og er byrjaður að sýna göngu meiri áhuga. Stendur ekki sjálfur upp frá gólfi nema úr sæti. Getur staðið óstuddur í smá stund.“ Síðar segir: „Nú er A byrjaður að sýna því meiri áhuga að ganga með þegar haldið er undir hendur. Upsee gönguþjálfunartæki myndi hjálpa foreldrum hans mikið að þjálfa göngu heima bæði úti og inni. Það er mjög erfitt líkamlega fyrir foreldra að ganga með hann þegar haldið er undir hendur eða í hendur.“

Í rökstuðningi með kæru segi kærandi að göngubeltið henti vel til útivistar bæði í leikskóla og í frítíma. Þá sé það jafnframt álitið nauðsynlegt „svo að unnt sé að stunda æfingar heima.“ Auk þess sem það henti vel til notkunar heima og efli frjálsræði hans. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé um þjálfunartæki að ræða, enda geri Upsee göngubeltið notandann hvorki sjálfbjarga né bæti möguleika hans á að sjá um athafnir sínar. Reglugerð tilgreini skýrt hvaða hjálpartæki til þjálfunar sé heimilt að greiða; það séu standgrindur og standbretti. Upsee göngubeltið falli ekki undir þann flokk.

Á þessum grunni hafi það því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að synja ætti umsókn um Upsee göngubelti, með vísan til ákvæða reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sem rakin séu að framan.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á Upsee göngubelti.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir einungis veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar.

Í umsókn um styrk til kaupa á Upsee göngubelti, dags. 6. júní 2018, útfylltri af C sjúkraþjálfara, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„A fékk göngugrind fyrr á árinu og hefur gengið mjög vel. Hann er byrjaðu að ganga víxlgang í grindinni (byrjaði á að færa báðar fætur fram og spyrna sér). Með tilkomu grindarinnar hefur hann náð betur til hinna barnanna á leikskólanum og náð að taka betur þátt. Hann er í grindinni bæði úti og inni. Einnig hefur melting batnað og hann ælir mun minna þar sem upprétt staða hefur aukist. Nú er A byrjaður að sýna því meiri áhuga að ganga með þegar haldið er undir hendur. Upsee gönguþjálfunartæki myndi hjálpa foreldrum hans mikið að þjálfa göngu heima bæði úti og inni. Það er mjög erfitt líkamlega fyrir foreldra að ganga með hann þegar haldið er undir hendur eða í hendur. Slæm staða fyrir hrygg (móðir hefur fengið brjósklos og er mjög hrædd við að vera í þessari stöðu í lengri tíma) A er stöðugt að taka framförum og styrkjast þó svo að hann sé töluvert linur ennþá.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna Upsee göngubeltis, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Við skýringu ákvæða laga og reglugerðar um hjálpartæki skiptir nauðsyn hjálpartækis fyrir umsækjanda í daglegu lífi mestu máli en taka þarf mið af aðstæðum og fötlun viðkomandi. Ágreiningslaust er að fötlun kæranda er þess eðlis að hann þarf aðstoð hjálpartækis til að geta gengið, enda hefur hann til umráða göngugrind. Í umsókn um Upsee göngubeltið kemur fram að slíkt gönguþjálfunartæki myndi hjálpa foreldrum hans mikið til að þjálfa göngu heima, bæði úti og inni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Fjallað er um hjálpartæki til meðferðar og þjálfunar í 4. kafla fylgiskjals reglugerðarinnar. Þar er í flokki 0448 að finna standgrindur og standbretti en hvergi er getið um göngubelti í fylgiskjalinu. Þar sem styrkir eru einungis veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjalinu, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar, hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna kaupa á slíku þjálfunartæki. Þegar af þeirri ástæðu staðfestir úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku til kaupa á Upsee göngubelti er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á Upsee göngubelti, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir