Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 596/2022

Miðvikudaginn 19. apríl 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. desember 2022A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 25. október 2022, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins framlengingu endurhæfingartímabils frá 1. október 2022 til 30. nóvember 2022. Með sömu endurhæfingaráætlun frá VIRK sótti kærandi ítrekað um endurhæfingarlífeyri á ný. Með bréfum Tryggingastofnunar, dags. 3. nóvember 2022, 13. desember 2022 og 23. desember 2022, var kæranda bent á að samkvæmt endurhæfingaráætluninni væri endurhæfingartímabil til 30. nóvember 2022 en kærandi væri með mat á því tímabili. Ef óskað væri eftir lengra endurhæfingartímabili þyrfti að skila inn nýrri endurhæfingaráætlun. Óskað var eftir að gögn bærust innan 30 daga frá móttöku bréfsins og tekið fram að ef þau bærust ekki yrði umsókn kæranda vísað frá. Ekki yrði sérstaklega tilkynnt um þá frávísun heldur væri afgreiðslu hennar lokið með því bréfi, bærust gögn ekki innan frestsins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. desember 2022. Með bréfi, dags. 31. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2023, óskaði Tryggingastofnun eftir því að málinu yrði vísað frá. Óskað var eftir afstöðu kæranda til frávísunarbeiðninnar með bréfi, dags. 15. febrúar 2023. Engin svör bárust frá kæranda. Með tölvupósti til Tryggingastofnunar 28. febrúar 2023 óskaði úrskurðarnefndin eftir nánari skýringum á frávísunarbeiðni. Með bréfi, dagsettu sama dag, barst efnisleg greinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 8. mars 2023. Athugasemdir bárust ekki

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi kæri ákvarðanir VIRK og Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi verið send út atvinnulaus um jólin 2022 með 250.000 kr. leiguhúsnæði, bíl til að reka, reikninga og annað. Ástæðan sé sú að hún hafi ekki mætt nógu oft. Pabbi kæranda hafi verið að greinast með ALS og sé að deyja. Þá hafi besti vinur kæranda látist í október X og ástin í hennar lífi hafi látist í desember X eftir sjö ára samband. Þá sé móðir hennar alkóhólisti.

Kærandi sé greind með ADHD, kvíðaröskun og áfallastreituröskun. Leigusamningur hennar renni út 23. desember 2022 svo að hún sé að verða heimilislaus. Kærandi eigi engan pening fyrir mat, hafi ekki borgað leigu fyrir desember 2022 og sé komin í vanskil alls staðar.

Þetta séu mannréttindabrot að mati kæranda. Hún hafi fengið aðstoð við að komast inn hjá VIRK en hún komi töluvert verr út frá þeim.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð segi að greiðslur endurhæfingarlífeyris skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar, enda sé skilyrði fyrir greiðslum að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, segi að Tryggingastofnun skuli meta á grundvelli endurhæfingaráætlunar hvort sú endurhæfing sem lagt sé upp með muni stuðla að aukinni starfshæfni og sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Í 5. gr. reglugerðarinnar segi svo að Tryggingastofnun meti heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Í 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi um upplýsingaskyldu umsækjenda að þeim sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri í fyrsta skipti með umsókn, dags. 13. júní 2018, og hafi fyrst fengið samþykkt endurhæfingartímabil með bréfi, dags. 15. júní 2018. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í tíu mánuði, eða frá 1. júlí 2018 til 30. apríl 2019. Kærandi hafi sótt á ný um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 21. apríl 2022, og fengið nýtt endurhæfingartímabil samþykkt með bréfi, dags. 20. júní 2022. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í sex mánuði, eða frá 1. júní 2022 til 30. nóvember 2022. Kærandi hafi þar af leiðandi samanlagt þegið endurhæfingarlífeyri í sextán mánuði. Kærandi hafi því ekki lokið rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris nr. 661/2020.

Í framhaldi af nýjustu samþykkt á framlengingu endurhæfingartímabils kæranda með bréfi, dags. 25. október 2022, hafi kærandi skilað endurhæfingaráætlun, dags. 2. nóvember 2022, til Tryggingastofnunar í þeim tilgangi að framlengja endurhæfingartímabil sitt enn frekar. Með bréfi, dags. 3. nóvember 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að hún hefði þegar fengið samþykkt endurhæfingartímabil á gildistíma áðurnefndrar áætlunar og að raunar væri um sömu endurhæfingaráætlun að ræða og nýjasta samþykkt á endurhæfingartímabilum væri byggð á. Kæranda hafi því verið bent á að skila inn nýrri endurhæfingaráætlun með upplýsingum um innihald endurhæfingar á því tímabili sem sótt væri um. Einnig hafi kæranda verið bent á að ef umbeðin gögn bærust ekki innan 30 daga frá móttöku bréfsins yrði umsókn hennar vísað frá. Með bréfi, dags. 13. desember 2022, hafi kæranda aftur verið bent á að hún þyrfti að skila inn nýrri endurhæfingaráætlun. Kærandi hafi ekki skilað inn frekari gögnum fyrir áðurnefndan frest.

Umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 2. nóvember 2022, hafi verið vísað frá að 30 dögum liðnum frá tilkynningu um að gögn hafi vantað með bréfi, dags. 3. nóvember 2022, á þeim grundvelli að Tryggingastofnun hafi ekki haft grundvöll til þess að framlengja endurhæfingartímabil kæranda þar sem umbeðin og nauðsynleg gögn hefðu ekki borist.

Tryggingastofnun hafi skoðað gögn málsins á ný en telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni um afgreiðslu á umsókn kæranda.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda þess efnis að synja um endurhæfingarlífeyri, sé rétt. Litið hafi verið svo á að kærandi væri ekki í virkri endurhæfingu á því tímabili sem sótt hafi verið um og sú niðurstaða sé byggð á fyrirliggjandi gögnum, faglegum sjónarmiðum sem og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari fram á að ákvörðun stofnunarinnar þess efnis að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Samkvæmt framangreindu eru greiðslur endurhæfingarlífeyris inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Af því má ráða að það er formskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris að fyrir liggi endurhæfingaráætlun.

Fyrir liggur að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri til 30. nóvember 2022. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri á ný með því að leggja ítrekað fram sömu endurhæfingaráætlun frá VIRK sem kvað á um endurhæfingartímabil frá 1. júní 2022 til 30. nóvember 2022. Með bréfum Tryggingastofnunar, dags. 3. nóvember 2022, 13. desember 2022 og 23. desember 2022, var kæranda bent á að samkvæmt endurhæfingaráætluninni væri endurhæfingartímabil til 30. nóvember 2022 en kærandi væri með mat á því tímabili. Ef óskað væri eftir lengra endurhæfingartímabili þyrfti að skila inn nýrri endurhæfingaráætlun. Óskað var eftir að gögn bærust innan 30 daga frá móttöku bréfsins og tekið fram að ef þau bærust ekki væri umsókn hennar vísað frá. Ekki yrði sérstaklega tilkynnt um þá frávísun heldur væri afgreiðslu umsóknarinnar lokið með því bréfi, bærust gögn ekki innan frestsins.

Í ljósi þess að ekki liggur fyrir endurhæfingaráætlun vegna tímabilsins frá 1. desember 2022 er fallist á að Tryggingastofnun hafi verið heimilt að vísa umsókn kæranda frá. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að vísa frá umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri er því staðfest.

Í kæru kemur fram að kæra lúti jafnframt að ákvörðun VIRK. Í gögnum málsins kemur fram að endurhæfing á vegum VIRK sé lokið þar sem mætingar sé undir viðmiðum. Hlutverk úrskurðarnefndar velferðarmála er að úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt er fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt þágildandi 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kveður úrskurðarnefndin upp úrskurði um tiltekin ágreiningsefni sem kunna að rísa á grundvelli laganna. Þá gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á, meðal annars um kærurétt til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 14. gr. laga um félagslega aðstoð

Með hliðsjón af framangreindu fjallar úrskurðarnefndin um ágreining samkvæmt lögum um almannatryggingar og lögum um félagslega aðstoð. Ákvörðun VIRK um að ljúka endurhæfingu er aftur á móti ekki tekin á grundvelli framangreindra laga. Það ágreiningsefni á því ekki undir úrskurðarnefnd velferðarmála.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir