Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 235/2018

Miðvikudaginn 21. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson, læknir.

Með kæru, dags. 3. júlí 2018, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. júlí 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með umsókn, dags. X, vegna meðferðar sem fór fram á Landspítala X. Bótaskylda var samþykkt af hálfu Tryggingastofnunar ríkisins (TR) vegna fylgikvilla sem kærandi hlaut eftir aðgerð. Varanleg læknisfræðileg örorka var metin 30% með ákvörðun TR X. Með ákvörðun TR X var fyrri ákvörðun endurskoðuð og varanleg læknisfræðileg örorka metin 40%.

Í kjölfar álits landlæknis, dags. X, óskaði kærandi þess að bætur yrðu greiddar samkvæmt skaðabótalögum en þar sem atvikið átti sér stað fyrir gildistöku laga um sjúklingatryggingu var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að verða við því.

Beiðni um endurupptöku barst Sjúkratryggingum Íslands 11. júní 2018 og lagði kærandi fram nýtt gagn í málinu. Með ákvörðun, dags. 3. júlí 2018, var fallist á endurupptökubeiðni kæranda en að hinar nýju upplýsingar breyttu ekki niðurstöðu fyrri ákvörðunar um 40% varanlega örorku. 

Kærur bárust úrskurðarnefnd velferðarmála 3. júlí 2018 og 9. júlí 2018. Með bréfi, dags. 4. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá kæranda með tölvupósti 14. ágúst 2018 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 15. ágúst 2018. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. september 2018. Með tölvupósti, dags. 19. september 2018, var kæranda send greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Greinargerðin var auk þess send kæranda með bréfi, 20. september 2018. Kærandi gerði athugasemdir við greinargerð Sjúkratrygginga með tölvupóstum 19. og 20. september 2018. Með bréfi, dags. 20. september 2018, voru athugasemdir kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 27. september 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 28. september 2018. Þá voru athugasemdir kæranda, sem einnig bárust í tölvupósti 20. september 2018, sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 17. október 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands um hækkun bóta til kæranda vegna varanlegrar örorku. Kærandi krefst þess að hún fái réttlátar bætur vegna rangrar meðhöndlunar.

Í kæru kemur fram að árið X hafi kærandi verið sett í [aðgerð] sem að hennar mati hefði aldrei átt að framkvæma. Kærandi greinir frá því að niðurstaða röntgenmyndatöku, sem framkvæmd hafi verið fyrir aðgerðina, þ.e. sama dag og aðgerðin var framkvæmd, hafi sýnt að [...] eðlileg. Þá hafi bæklunarlæknir í tvígang ekki mælt með [aðgerð]. Kærandi hafi kvalist í X ár án þess að meðferðaraðili hafi brugðist við með rannsóknum eða myndatöku heldur hafi hann einungis [...]. Það hafi svo verið í X sem annar læknir hafi komist að því að sýking væri í [...] kæranda. Um X mánuðum síðar hafi meðferðaraðili [...] kæranda. X árum síðar hafi þurft að fjarlægja um X% af [...] kæranda með skurðaðgerð. Í kjölfar þess hafi kærandi leitað til landlæknis sem hafi kallað til sín þá lækna sem hafi komið að meðferð kæranda. Landlæknir hafi komist að þeirri niðurstöðu að meðhöndlun kæranda hafi verið röng. Kærandi hafi verið með [...].

Kærandi telur að hefði hún verið meðhöndluð rétt og fengið rétta greiningu, hefði hún aldrei þurft að fara í þessar skurðaðgerðir, hvorki [...].

Þá greinir kærandi frá því að þar sem tjón hennar hafi ekki komið í ljós fyrr en eftir gildistöku nýrra laga um sjúklingatryggingu hafi henni verið greiddar bætur eftir eldri lögum. Kærandi telur að slík mismunun standist ekki. Það muni miklu á greiðslu sem kærandi hefði fengið ef hún hefði fengið greitt samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu en ekki eldri lögum. Kærandi vísar til dóms Héraðsdóms Reykjavíkur 4. júlí 2018 í máli nr. E-2174/2017 máli sínu til stuðnings.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem barst Tryggingastofnun ríkisins X. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Gagna hafi verið aflað frá meðferðaraðilum og bótaskylda samþykkt af hálfu Tryggingastofnunar ríkisins vegna fylgikvilla sem kærandi hlaut eftir aðgerðina, þ.e. [...] Varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 30% með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins X. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins X hafi fyrri ákvörðun verið endurskoðuð og tekið fram að kærandi hefði endurtekið þurft að gangast undir aðgerðir vegna [...]. Bólgubreytingar hefðu fundist, en bakteríur ekki ræktast. Blóðprufur hafi bent til þess að virk bólga væri til staðar. Í ljósi þróunar þeirrar sem varð á árunum X-X hafi verið talin ástæða til að endurskoða fyrra örorkumat þannig að bólgueinkenni í [...] voru að öllu leyti talin eiga orsök sína í sjúklingatryggingaratburðinum. Varanleg læknisfræðileg örorka hafi því verið metin 40%

Í kjölfar álits landlæknis, dags. X, hafi kærandi óskað eftir að bætur yrðu greiddar samkvæmt skaðabótalögum, en þar sem sjúklingatryggingaratvikið hafi verið fyrir gildistöku sjúklingatryggingarlaga hafi [Tryggingastofnun ríkisins] ekki verið heimilt að verða við því. Í ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. X, hafi beiðni kæranda því verið synjað en kæranda verið bent á að senda inn umsókn ef hún teldi að hún hefði orðið fyrir heilsutjóni vegna aðgerða á ökkla en landlæknir taldi að ábendingar vegna þeirra aðgerða hefðu verið umdeilanlegar.

Beiðni kæranda um endurupptöku hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 11. júní 2018. Kærandi hafi lagt fram nýtt gagn í málinu frá C, dags. X 2018. Sjúkratryggingar Íslands hafi  endurupptekið málið en talið að hið nýja gagn breytti ekki niðurstöðu um 40% varanlega læknisfræðilega örorku.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi endurskoðað mál kæranda frá upphafi og niðurstaðan væri sú að ekki væri tilefni til að hækka miskamat enn frekar. Ekki verði horft fram hjá því að kærandi sé með grunnsjúkdóm, [...], sem eigi sök á vandamálum hennar að hluta til og haldi áfram að þróast og valda meiri fötlun eftir því sem árin líði, enda þótt það sé mjög einstaklingsbundið hve illa hann leggst á fólk. Það muni að sjálfsögðu koma fram í líðan kæranda og í niðurstöðum rannsókna. Alls ekki sé gert lítið úr þeim erfiðleikum sem sjúklingatryggingaratvikið hafi valdið, enda sé það metið til varanlegrar 40% læknisfræðilegrar örorku. Nýjar rannsóknir gefi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki til kynna að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins séu umfangsmeiri en það.

Í áliti landlæknis, dags. X, hafi meðal annars komið fram:

„Hér er því um að ræða mjög flókið tilvik þar sem sjúkdómsgreining lá ekki fyrir fyrr en mjög seint þegar mjög mörg sjúkdómseinkenni voru komin fram og tókst að raða þeim saman þannig að þau mynduðu skiljanlega heild. Áður var það erfitt, bæði vegna gangs sjúkdómsins, aðkomu mjög margra lækna, að einhverju leyti vegna skorts á yfirsýn og því að sjúkraskrá eðli málsins samkvæmt var dreifð víða og mjög flókið mál að ná henni saman á einn stað. Ábending fyrir [aðgerð] árið X er umdeilanleg og hafði bæklunarlæknir mælt gegn slíkri aðgerð X árum fyrr. Aðgerðin er þó að nokkru skiljanleg í ljósi máls eins og það var þá og skorts á úrræðum.“

Samkvæmt gögnum málsins sé því ljóst að meðferð hafi verið hagað eins vel og kostur var á sínum tíma.

Þá krefjist kærandi þess að fá greitt samkvæmt lögum sem tóku gildi 1. janúar 2001, þar sem afleiðingarnar af aðgerðinni hafi ekki komið í ljós fyrr en eftir það. Þeirri kröfu hafi verið hafnað með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, þar sem m.a. hafi komið fram:

„Þegar sjúklingatryggingaratburður þinn átti sér stað árið X gilti f-liður 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993 um almannatrygginar um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna heilsutjóns vegna læknisaðgerða eða mistaka heilbrigðisstarfsfólks. Það ákvæði var í III. kafla laga um almannatryggingar, en þær bætur samkvæmt þeim kafla skiptast í sjúkrahjálp, dagpeninga, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 26. gr. laganna. Þann 1. janúar 2001 tóku lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu gildi, en ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum fer eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 1. mgr. 5. gr. þeirra laga. Í 22. gr. laga um sjúklingatryggingu er kveðið á um að þau lög taki til tjónsatvika sem urðu fyrir 1. janúar 2001 eru því áfram reiknaðar út samkvæmt ákvæðum í III. kafla laga um almannatryggingar. Þar sem lög um sjúklingatryggingu taka einungis til atvika sem verða eftir 1. janúar 2001 er ekki hægt að endurreikna þær bætur sem þú fékkst greiddar vegna sjúklingatryggingaratburðar sem varð árið X.“

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar endurmat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar á grundvelli nýrra gagna sem kærandi lagði fram með beiðni um endurupptöku málsins, dags. 11. júní 2018.

Í viðbót við kæru, dags. 9. júlí 2018, er vísað til ákvörðunar Tryggingastofnunar ríkisins frá X þar sem ekki var fallist á kröfu kæranda þess efnis að réttur til bóta vegna sjúklingatryggingaratviks árið X yrði metinn á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sem tóku gildi 1. janúar 2001. Umrædd ákvörðun var kæranleg til úrskurðarnefndar almannatrygginga og var kærufrestur þrír mánuðir. Samkvæmt 2. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 verður kæru ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila. Með vísan til þess verður ekki tekin afstaða til þessa kæruefnis.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. júlí 2018, kemur fram að fallist hafi verið á endurupptöku málsins en ekki sé tilefni til þess að hækka miskamat kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga segir að valdi líkamstjón þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku.

Við endurmat Sjúkratrygginga Íslands á miska kæranda lá fyrir bréf C, dags. X 2018, þar sem fram kemur sjúkrasaga kæranda og niðurstaða myndgreiningar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Í gögnum málsins liggur fyrir niðurstaða segulómunar af [...] kæranda, dags. X 2018. Þar kemur fram að framvinda hafi orðið á hrörnunar- og slitbreytingum sem fyrir voru [...], borið saman við sambærilega rannsókn sem gerð var X fyrr. Úrskurðarnefnd fær ráðið af niðurstöðu rannsóknarinnar og öðrum fyrirliggjandi gögnum að um hafi verið að ræða framvindu sem búast mátti við að gæti orðið á grunnsjúkdómi kæranda, [...], en að ekki sé þar um að ræða frekari afleiðingar sjúklingatryggingaratviks en áður hafa verið metnar til örorku. Verður því ekki fallist á að afleiðingar tjóns kæranda séu meiri en þegar hefur verið ákveðið og er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 40% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson