Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 169/2021

Miðvikudaginn 6. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 29. mars 2021, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. desember 2020 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris og tengdra greiðslna.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn 5. nóvember 2020 sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 6. nóvember 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. desember 2020, var umsókn kæranda um örorkulífeyri samþykkt fyrir tímabilið 1. nóvember 2020 til 31. október 2023. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar 21. desember 2020 og var hann veittur með bréfi, dags. 22. desember 2020, sem birt var kæranda 28. desember 2020. Með tölvubréfi 22. mars 2021 var óskað eftir endurupptöku upphafstíma örorkumatsins. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 9. apríl 2021, var beiðni um endurupptöku synjað á þeim forsendum að ekki væri ástæða til endurupptöku og nýrrar meðferðar með vísan til gagna málsins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. mars 2021. Rökstuðningur með kæru barst úrskurðarnefnd með bréfi, dags. 3. maí 2021. Með bréfi, dags. 4. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. júní 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. júní 2021. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 1. júlí 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. júlí 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris og breytingu á upphafsdagsetningu örorkumats. Kærandi hafi í fjögur skipti sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun, nánar tiltekið í júní og ágúst 2019 og febrúar og nóvember 2020. Þremur umsóknum hafi verið synjað en sú fjórða hafi verið samþykkt með gildistíma frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2023. Kærandi hafi sótt um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris þar sem hún hafi talið að gildistími hefði átt að vera frá þeirri dagsetningu sem hún hafi sótt fyrst um örorkulífeyri, dags. 26. júní 2019. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar segi að þegar tekið hafi verið tillit til afturvirkni hafi verið miðað við mat frá læknum á C sem segi til um að endurhæfing hafi verið fullreynd.

Þann 22. mars 2021 hafi verið óskað eftir endurupptöku matsins og að upphafstími örorkumats yrði samþykktur frá því að kærandi hafi sótt fyrst um örorkulífeyri 26. júní 2019. Í svari Tryggingastofnunar, dags. 9. apríl 2021, segi að stofnunin hafi farið yfir gögn málsins en telji ekki ástæðu til þess að taka málið til nýrrar meðferðar. Svarið beri þess merki að stofnunin hafi aftur farið yfir gögn kæranda en telji að ekki sé ástæða til að breyta upphafsdagsetningu á örorkumati. Þar með hafi Tryggingastofnun tvívegis tekið afstöðu til fyrirliggjandi gagna vegna umsókna kæranda um breytingu á upphafstíma örorkumats en hafi ekki talið ástæðu til að breyta upphafstíma þess.

Á árinu 2018 hafi kærandi reynt fyrir sér á vinnumarkaði en sökum versnandi heilsufars og líðanar ásamt tíðum komum á Landspítalann hafi hún þurft að segja starfi sínu lausu sökum óvinnufærni. Kærandi hafi fyrst sótt um hjá VIRK á árinu 2019 sem hafi talið endurhæfingu óraunhæfa og í kjölfarið hafi kærandi sótt um örorkulífeyri í samvinnu við heimilislækni sinn. Með bréfi, dags. 8. júlí 2019, hafi umsókninni verið synjað og hafi kærandi verið hvött til að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru. Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri sem hafi verið synjað á sama grundvelli með bréfi, dags. 29 ágúst 2019. Kærandi hafi í þriðja skiptið leitað til heimilislæknis og hafi niðurstaðan að endingu verið sú að sækja aftur um hjá VIRK en sú umsókn hafi leitt til sömu niðurstöðu, þ.e. að endurhæfing hafi ekki verið talin raunhæf. Samkvæmt starfsgetumati VIRK, dags. 10. febrúar 2020,  sé óumdeilt að endurhæfing hafi verið óraunhæf. Í kjölfarið hafi kærandi sótt að nýju um örorkulífeyri en umsókninni hafi verið synjað á sama grundvelli, dags. 3. mars 2020, og hafi kærandi verið hvött til að leita til síns heimilislæknis. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 10. mars 2020, komi fram það mat stofnunarinnar að áframhaldandi uppvinnsla og meðferð innan heilbrigðiskerfisins sé næsta skref, sérstaklega hafi verið bent á C og einnig segi að samkvæmt læknisvottorði megi búast við að færni aukist í framtíðinni. Gera verði sérstaka athugasemd við þessa nálgun stofnunarinnar. Það að færni kæranda eða annarra umsækjenda um örorkulífeyri geti almennt aukist í framtíðinni séu ekki haldbær rök fyrir jafn íþyngjandi ákvörðun og að synja umsókn um örorkulífeyri. Færni einstaklinga sem sæki um örorkulífeyri geti vissulega aukist í framtíðinni en það eitt og sér geti aldrei orðið grundvöllur íþyngjandi ákvörðunar eins og að synja umsóknum um örorkulífeyri.

Í kjölfarið hafi verið sótt um endurhæfingu á C. Við hafi tekið margra mánaða bið eftir viðtali en biðin hafi lengst enn meira vegna kórónuveirufaraldursins en kærandi hafi loks verið boðuð í viðtal þann 20. október 2020 til D geðlæknis. Mat hans hafi verið að endurhæfing væri ekki raunhæf þar sem vandi kæranda væri þess eðlis að endurhæfing væri ólíkleg til árangurs og einnig vegna þess að hverfandi líkur væru á að hún myndi þola það álag sem fylgi meðferðinni á C.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri, dags. 5. nóvember 2020, sem hafi verið samþykktur með gildistíma frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2023. Í umsókn kæranda hafi verið óskað eftir afturvirkum greiðslum þar sem kærandi telji sig hafa uppfyllt læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri mun fyrr, eða frá 26. júní 2019 þegar hún hafi sótt fyrst um örorkulífeyri. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 22. desember 2020, segi að þegar tekið hafi verið tillit til afturvirkni hafi verið miðað við mat frá læknum á C sem segi til um að endurhæfing sé fullreynd.

Kærandi hafi um langt skeið átt við mikinn heilsufarsvanda að stríða sem hafi háð henni umtalsvert í daglegu lífi. Kærandi sé sem dæmi með insúlínháða sykursýki, astma, endometriosis, langvinna bakverki, kvíða, specific personality disorder og enthesopathy.

Með vísan til fyrirliggjandi gagna sé ljóst að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris mun fyrr, eða frá þeim tíma sem hún hafi sótt fyrst um örorkulífeyri.

Í kæru er greint frá því sem fram kemur í gögnum frá VIRK, dags. 29. mars 2019 og 10. febrúar 2020.

Í kæru er vísað til læknisvottorða vegna umsókna, dags. 20. júní 2019, 28. ágúst 2019, 19. febrúar 2020, 29. október 2020 og 19. febrúar 2020, þar sem skýrt komi fram að kærandi uppfylli skilyrði örorkulífeyris. Einnig er vísað til skoðunarskýrslu, dags. 1. desember 2020, þar sem fram komi að skoðunarlæknir hafi talið eðlilegt að endurmeta ástand kæranda eftir fimm ár. Það eitt og sér renni frekari stoðum undir hversu slæmt heilsufarslegt ástand kæranda sé og hafi verið í fjölda ára. Það sé því ljóst að læknisfræðilegt mat skoðunarlæknis sé skýrt um það að færni kæranda hafi verið verulega skert alla hennar ævi en samt sem áður hafi Tryggingastofnun metið það sem svo að kærandi uppfylli einungis skilyrði hæsta stigs örorku frá þeim tíma sem hún hafi farið í viðtal hjá lækni á C.

Þar sem Tryggingastofnun hafi í rökstuðningi vísað sérstaklega í viðtal við geðlækni á C verði ekki hjá því komist að fjalla sérstaklega um það atriði. Það skjóti skökku við að eitt viðtal á C hafi orðið til þess að kærandi hafi loks uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris en hafi ekki verið talin uppfylla skilyrði fyrir þann tímapunkt. Eins og áður segi hafi beiðni verið send til C í kjölfar synjunar Tryggingastofnunar í mars 2020 og hafi kærandi mætt í viðtal hjá D, geðlækni á C, í október 2020. Álit D hafi engu bætt við það sem ekki hafði áður komið fram í öllum þeim gögnum sem hafi legið fyrir þegar kærandi hafi sótt ítrekað um örorkulífeyri.

Á því tímabili sem kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri og þar til umsókn hafi verið samþykkt hafi ekki einungis einn læknir lagt sitt faglega mat á hvort endurhæfing væri raunhæf heldur hafi nokkrir læknar og sérfræðingar verið búnir að staðfesta að endurhæfing væri óraunhæf. Einnig hafi VIRK staðfest oftar en einu sinni að endurhæfing væri óraunhæf. Þrátt fyrir það hafi Tryggingastofnun talið endurhæfingu vera raunhæfa. Í þessu samhengi beri að nefna að ámælisvert sé að Tryggingastofnun mismuni læknum og þeirra faglega mati. Endurteknar synjanir stofnunarinnar og það að virða að vettugi öll þau læknisfræðilegu og sérfræðilegu álit sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum um að synja kæranda um örorkulífeyri standist ekki skoðun. Læknisfræðilegt mat D geðlæknis sé það sama að efni til eins og allra hinna sérfræðinganna sem áður höfðu lagt mat á raunhæfi endurhæfingar kæranda. Þegar og af þeim ástæðum hafi Tryggingastofnun borið að samþykkja umsókn kæranda um afturvirkar greiðslur og breytingu á upphafstíma örorkumats. 

Að öllu framangreindu virtu sé ljóst að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um afturvirkar greiðslur og breytingu á upphafstíma örorkumats sé byggð á ómálefnalegum sjónarmiðum. Mat stjórnvalda á því hvaða lagasjónarmið ákvörðun skuli byggð á sé ekki frjálst að öllu leyti heldur sé það bundið af almennum efnisreglum stjórnsýsluréttarins, svo sem jafnræðisreglunni og meðalhófsreglunni svo og öðrum efnisreglum, lögfestum og ólögfestum. Að baki sérhverri stjórnvaldsákvörðun verði einnig að búa málefnaleg sjónarmið og stjórnvöldum beri að gæta málefnalegra sjónarmiða við meðferð opinbers valds.

Í athugasemdum, dags. 1. júlí 2021,komi fram að Tryggingastofnun hafi vísað til þess að við mat á afturvirkni örorku kæranda hafi meðal annars verið stuðst við læknisvottorð, dags. 29. júní 2019, 22. ágúst 2019 og 19. febrúar 2020. Afar óljóst sé hvaða túlkun Tryggingastofnun hafi lagt í framangreind vottorð þar sem það sé hvergi ritað að ástand kæranda myndi batna. Þvert á móti komi skýrt fram að mat læknanna sé að færniskerðing kæranda sé það mikil að hún sé algerlega óvinnufær og tekið hafi verið sérstaklega undir að umsókn kæranda um örorkulífeyri verði samþykkt.

Hugsanlega sé Tryggingastofnun að vísa í dálk 15 í vottorðunum máli sínu til stuðnings. Þar sé um fjóra valkosti að ræða varðandi hvort búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð, endurhæfingu, með tímanum eða ekki. Í vottorðunum hafi verið hakað við að búast mætti við að færni aukist „með tímanum.“ Varðandi dálk 15 og að færni geti aukist „með tímanum“ geti það aldrei orðið grundvöllur synjunar. Það að færni geti hugsanlega, eflaust og bara kannski aukist með tímanum eigi bæði við um umsækjendur um endurhæfingarlífeyri sem og örorkulífeyri.

Tryggingastofnun telji að vandamál kæranda hafi verið þess eðlis að að jafnaði sé hægt að taka á þeim með endurhæfingarúrræðum. Varðandi þetta atriði beri að líta til tölvubréfs 5. mars 2020, sem lögmaður kæranda hafi sent Tryggingastofnun. Þar hafi sérstaklega verið óskað eftir útskýringum á annarri túlkun Tryggingastofnunar á fyrirliggjandi læknisvottorðum vegna umsókna kæranda. Þau svör hafi borist frá stofnuninni að frekari uppvinnsla innan heilbrigðiskerfisins myndi henta kæranda og endurhæfing á C. Í kjölfarið hafi læknir kæranda hlutast til um að kærandi færi í endurhæfingu á C, þrátt fyrir að hann væri ekki sammála niðurstöðu Tryggingastofnunar. Hvað varði C og frekari uppvinnnslu innan heilbrigðiskerfisins hafi niðurstaða sérfræðinga C verið sú að endurhæfing væri óraunhæf og fullreynd. Aftur skuli ítrekað að mat sérfræðinga C sé það sama að efninu til og annarra lækna sem höfðu aðstoðað kæranda vegna eldri umsókna hennar um örorkulífeyri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma örorkulífeyris.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar skuli bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi ekki áður verið á örorkulífeyri eða sambærilegum greiðslum frá Tryggingastofnun. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri þann 20. október 2017, en hafi ekki skilað inn nauðsynlegum gögnum og hafi umsókninni því verið synjað. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 26. júní 2019 sem hafi verið synjað þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi sótt oftar um örorkulífeyri og hafi verið synjað á sömu forsendum.

Þann 5. nóvember 2020 hafi kærandi sótt um örorkulífeyri. Gögn sem hafi borist með þeirri umsókn hafi þótt sýna á fullnægjandi hátt fram á að endurhæfing væri fullreynd og hafi umsókn hennar um örorkulífeyri verið samþykkt með bréfi stofnunarinnar, dags. 15. desember 2020.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 21. desember 2020 sem hafi verið svarað með bréfi stofnunarinnar, dags. 28. desember 2020. Farið hafi verið fram á endurupptöku þann 22. mars 2021 og hafi því verið svarað formlega með bréfi, dags. 9. apríl 2021.

Við mat á örorku þann 15. desember 2020 hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Um hafi verið að ræða læknisvottorð, dags. 29. október 2020, umsókn, dags. 5. nóvember 2020, svör kæranda við spurningalista, dags. 5. nóvember 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 14. desember 2020. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn vegna endurhæfingarlífeyris kæranda, þar á meðal skýrslur frá VIRK.

Þegar tekið hafi verið tillit til afturvirkni hafi verið miðað við mat frá læknum á C sem hafi sagt til um að endurhæfing væri fullreynd.

Í málinu sé ekki deilt um það hvort kærandi uppfylli skilyrði örorkumats. Í gildi sé örorkumat, dags. 15. desember 2020, frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2023.

Örorkumat sé, eðli málsins samkvæmt, fyrst og fremst mat á þeirri stöðu sem umsækjandi sé í á þeim tíma sem það fari fram. Tryggingastofnun sé heimilt að ákvarða örorkulífeyri allt að tvö ár aftur í tímann frá því að stofnuninni berist umsókn og önnur gögn en þá þurfi einnig að vera ljóst að endurhæfing hafi verið fullreynd.

Við mat á upphafstíma örorkumats hafi Tryggingastofnun horft til fyrirliggjandi læknisfræðilegra gagna, þar á meðal læknisvottorða og tveggja skýrslna frá VIRK. Í fyrsta læknisvottorði kæranda, dags. 20. júní 2019, hafi meðal annars komið fram að læknir hafi talið að ástand kæranda myndi batna með tímanum. Sama mat hafi komið fram í læknisvottorðum frá 22. ágúst 2019 og 19. febrúar 2020. Það sé ekki fyrr en með læknisvottorði, dags. 29. október 2020, að læknir telji að ástand kæranda muni ekki batna.

Tvö starfsendurhæfingarmöt frá VIRK liggi fyrir, en kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK í níu mánuði sem hafi lokið sumarið 2018 er hún hafi farið í 100% vinnu. Fyrra matið sé frá 8. apríl 2019. Í því mati komi meðal annars fram að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK hafi verið talin óraunhæf en raunhæft hafi verið talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Í þeirri skýrslu hafi kæranda verið ráðlagt að halda áfram með endurhæfingu á eigin vegum en vera meðvituð um VIRK teldi hún sig geta færst nær vinnumarkaði með starfsendurhæfingu.

Síðara starfsendurhæfingarmatið frá VIRK sé frá 10. febrúar 2020. Í þeirri skýrslu sé ljóst að VIRK telji ekki forsendur fyrir starfsendurhæfingu hjá þeim á þeim tímapunkti. Tillögur að næstu skrefum frá VIRK kveði á um áframhaldandi uppvinnslu og meðferð innan heilbrigðiskerfisins og hafi verið sérstaklega bent á C sem næsta skref. Annars hafi kæranda verið vísað til heimilislæknis.

Það hafi ekki verið fyrr en 20. október 2020 sem það hafi legið fyrir að sérfræðingur á C hafi talið endurhæfingu óraunhæfa hjá þeim, sjá læknisvottorð, dags. 29. október 2020. Það sé mat Tryggingastofnunar að á þeim tímapunkti hafi verið ljóst að endurhæfing kæranda væri fullreynd og sé það í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn sem liggi fyrir í málinu.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Tryggingastofnun hafi eftir þá yfirferð ekki talið ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun.

Ekki sé dregið í efa að líðan og ástand kæranda sé ekki góð og hafi ekki verið góð í nokkurn tíma. Þau vandamál sem nefnd séu í læknisvottorðum og komi fram í gögnum málsins séu hins vegar þess eðlis að hægt sé, að jafnaði, að taka á þeim með endurhæfingarúrræðum. Ekki sé því eðlilegt að meta til örorku fyrr en ljóst sé að endurhæfingarúrræði séu fullreynd. Í tilfelli kæranda telji stofnunin að ekki sé fullvíst að það skilyrði hafi verið uppfyllt fyrr en 20. október 2020 þegar mat sérfræðinga C hafi legið fyrir.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. desember 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2023. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur og greiðslur samkvæmt lögunum. Bætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að viðkomandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Þegar úrskurðarnefndin metur hvort skilyrði örorku séu uppfyllt aftur í tímann horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum geta veikindi eða fötlun verið þess eðlis að hún sé hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku þó svo að eiginlegt formbundið mat hafi ekki farið fram.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 15. desember 2020. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2023. Kærandi hafði áður sótt um örorkulífeyri með umsóknum 26. júní 2019, 13. ágúst 2019 og 11. febrúar 2020, sem hafi öllum verið synjað á þeirri forsendu að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Örorkumatið var byggt á skoðunarskýrslu E læknis, dags. 1. desember 2020, þar sem kærandi hlaut 25 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og þrettán stig í andlega hluta staðalsins. Að mati E felst líkamleg færniskerðing kæranda í því að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur, kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga án þess að halda sér og að kærandi hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarið hálft ár. Að mati E felst andleg færniskerðing kæranda í því að geðræn vandamál valdi kæranda vandamálum í tjáskiptum, kærandi sé of hrædd til að fara ein út, andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, kærandi verði oft hrædd eða felmtruð án tilefnis, kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna, geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda og geðrænt ástand kærandi komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður.

Í skýrslunni er geðheilsu kæranda lýst svo í stuttu máli:

„Er kvíðasjúklingur og illa farinn eftir einelti og áföll. Raunhæf og grunnstemming sennilega lækkuð. Verkar dálitið bernsk í tali.“

Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og nú alla hennar ævi.

Í læknisvottorði F, dags. 29. október 2020, sem fylgdi með umsókn kæranda um örorkubætur eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„[Astmi

Endometriosis, unspecified

Kvíði

Insúlínháð sykursýki án fylgikvilla]“

Um fyrra heilsufar er vísað í fyrri vottorð, dags. 20. júní 2019, 28. ágúst 2019 og 19. febrúar 2020.

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Endurteknar öndunarfærasýkingar gegnum tíðina. Andleg vanlíðan, samskiptaerfiðleikar [...]. Kvíði, veriðhjá G geðlækni og er nú á Sertral. Vann síðast í H en var mikið frá vegna veikinda og gafst að lokum upp. [...] Hefur undanfarna mánuði og misseri kvartað mikið yfir kviðverkjum og verið rannsökuð talsvert mikið [...]. Er talin hafa legslímuflakk [...]. Er með langvinna bakverki.

A hefur verið vísað til Virk oftar en einu sinni og er í því sambandi vísað til upplýsinga í vottorði vegna umsóknar um örorkubætur frá 28.ágúst 2019. Í byrjun þessa árs var henni vísað til Virk á nýjan leik. Óskað var eftir mati á raunhæfi starfsendurhæfingar. Borist hefur ítarlegt starfsgetumat frá Virk dagsett 11.febrúar 2020. Niðurstaða þess mats er að starfsendurhæfing er metin óraunhæf. Í kjölfar höfnunar á umsókn hennar um örorkubætur var beiðni send á C í maí síðastliðnum. Var á göngudeild C 20.október síðastliðinn og hitti þar fyrir  D geðlækni sem taldi endurhæfingu hennar á C vera óraunhæfa, þá " bæði vegna þess að vandi hennar er þess eðlis að skammtímaendurhæfing hjá okkur er ólíkleg til árangurs, en einnig vegna þess að ég tel hverfandi líkur á því að hún þoli það álag sem fylgir meðferðinni hjá okkur, hún er of veik á þessum tímapunkti." Í nótu D segir í niðurstöðum: Álit. A hefur glímt við flókin vanda í mörg ár og hefur verið óvinnufær þrátt fyrir að hafa fengið talsverða meðferð við líkamlegum kvillum og andlegri vanlíðan. Sumt virðist enn vera óljóst varðandi hennar einkenni og sjálfsagt flókið samspil á milli líkamlegra einkenna og kvíða. Eins og áður segir þá tel ég að endurhæfing á geðheilsusviði C sé óraunhæf sem stendur. Sé ekki betri kost en að hún haldi áfram sambandi við sína meðferðaraðila og reynt verði að sækja um örorku aftur. E.t.v mætti beina henni á dagdeild I, að höfðu samráði við hennar geðlækni og sálfræðing.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni hennar geti aukist eða ekki. Um nánar álit á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„X ára gömul kona sem hefur haft insúlínháða sykursýki frá X ára aldri. Sýkingagjörn í gegnum tíðina. Samskiptaerfiðleikar við foreldra. Reynt fyrir sér á vinnumarkaði undanfarin ár en ekki gengið. Þetta af heilsufarsástæðum. Hefur tvisvar verið vísað til Virk en útskrifuð þaðan þar sem ekki voru taldir möguleikar á starfsendurhæfingu“

Í málinu liggja einnig meðal annars fyrir læknisvottorð F, dags. 20. júní 2019 og 19. febrúar 2020, læknisvottorð J, dags. 28. ágúst 2019, læknabréf K, dags. 5. nóvember 2018, og læknabréf L, dags. 5. júní 2019. Í læknisvottorðum F, dags. 19. febrúar og 20. júní 2020, er sérstaklega vísað til starfsgetumata VIRK og þá kemur þar fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni geti aukist.

Í samantekt og áliti starfsgetumats VIRK, dags. 10. febrúar 2020, segir:

„X ára kona, sem er með stúdentspróf. Á tvo fyrri ferla hjá VIRK, mat í seinni ferli þar sem hún var metin óraunhæf til starfsendurhæfingar. Matið sagði að hún væri ekki tilbúin til vinnu. [...]

ICF prófíll sýnir hátt útslag bæði á líkamlegum og sálfélagslegum þáttum. Samkvæmt GAD-7 kvíðakvarðanum og PHQ-9 þungyndiskvarðanum er færniskerðing töluverð. Skv. SpA telur hún vinnugetu sína vera litla sem enga í dag og ekki miklar líkur á að það breytist á næstu mánuðum.

A býr í [...] [....] Er án framfærslu. Það er saga um sykursýki týpu 1, meltingarfæravanda, bakverki, vöðvabólgu, asma, kvíðaröskun, verkir í legi og líklega legslímhimnuflakk. Verið meðhöndluð að fjölda sérfræðinga vegna þessara vandamála. [...] [...] hefur ávalt verið léleg til heilsunnar, [...]. Varð fyrir einelti í grunnskóla og þróaði með sér kvíða og depurð. Lent í [...] í nauðgunum [...].

Gengur til sjúkraþjálfa, sálfræðings og geðlæknis auk annara sérfræðinga. Lítil vinnusaga [...] og hefur verið X frá X ára aldri. Var síðast að vinna [...] við afgreiðslu. Hætti að vinna þar í nóvember 2018. Hún á tvo fyrri ferla hjá VIRK, fyrst í 16 mánaða starfsendurhæfingu, fór í á vinnumarkað en vann ekki nema í nokkra mánuði er hún varð að hætta vegna sinna heilsufarsvandamála. Í seinni ferli þar fór hún í raunhæfimat og var metin óraunhæf til starfsendurhæfingar. Ljóst er að starfsorka A er lítil sem engin í dag og á hún mjög langt í land með að ná heilsu til að fara á vinnumarkað. Hún er enn í uppvinnslu í heilbrigðiskerfinu og ljóst er hún er ekki á leið á vinnumarkað í næstu framtíð. Sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú. Ekki eru forsendur fyrir starfsendurhæfingu á núverandi tímapunkti þar sem hún er of langt frá vinnumarkaði og hér þarf heilbrigðiskerfið að gera betur áður en Virk getur tekið við keflinu, auk þess sem slæmt og versnandi heilsufar hennar gefur ekki tilefni til að ætla að hún komist út á vinnumarkaðinn í fyrirséðri framtíð.

10.02.2020 17:23 - L

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði í fyrirséðri framtíð.“

Einnig liggur fyrir starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 8. apríl 2019, þar sem fram kemur að kærandi hafi verið í þjónustu VIRK í níu mánuði sem hafi lokið 2018 þegar hún hafi farið í 100% vinnu. Í matinu segir meðal annars í samantekt og áliti:

„A er með margháttuð líkamleg og geðræn einkenni sem að hluta til eru ekki að fullu unnin upp og hún er ekki að sjá sig á vinnumarkaði í bráð og telst starfsendurhæfing því óraunhæf.

Halda áfram endurhæfingu á eigin vegum en vera meðvituð um Virk ef hún telur sig geta færst nær vinnumarkaði með starfsendurhæfingu.

08.04.2019 22:51 - M

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins.

Fyrir liggur að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Kærandi hefur í fjögur skipti sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, dags. 26. júní 2019, 13. ágúst 2019, 11. febrúar 2020 og 5. nóvember 2020. Í þrígang hefur umsóknum kæranda verið synjað á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Það var ekki fyrr en með kærðri ákvörðun sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt. Samkvæmt starfsgetumati VIRK, dags. 8. apríl 2019, var talið að starfsendurhæfing hjá VIRK væri óraunhæf. Fram kemur að líkamleg og geðræn einkenni hafi að hluta til ekki verið að fullu unnin en að raunæft væri að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Samkvæmt starfsgetumati VIRK, dags. 10. febrúar 2020, var talið að heilbrigðiskerfið þyrfti gera betur áður en VIRK tæki við kæranda. Þá var auk þess sagt að slæmt og versnandi heilsufar hennar gæfi ekki tilefni til að ætla að hún kæmist út á vinnumarkaðinn í fyrirséðri framtíð.

Úrskurðarnefnd velferðar mála telur ljóst af starfsgetumati VIRK, dags. 10. febrúar 2020, að starfsendurhæfing á þeirra vegum hafi ekki verið raunhæf á þeim tímapunkti. Aftur á móti gefur starfsgetumatið til kynna að endurhæfing á öðrum vettvangi kæmi til greina.

Í kjölfar höfnunar á umsókn kæranda um örorkubætur var beiðni send á C í maí 2020. Þann 20. október 2020 greindi D, geðlæknir á C, frá því í áliti sínu að hverfandi líkur væru á að kærandi þyldi það álag sem fylgdi meðferðinni, hún væri of veik. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af áliti D að kærandi hafi í reynd verið of veik til þess að stunda endurhæfingu strax í febrúar 2020, þrátt fyrir að starfsgetumat VIRK hafi gefið til kynna að endurhæfing á öðrum vettvangi kæmi til greina. Úrskurðarnefndin horfir til þess að lýst er mjög alvarlegum veikindum kæranda í starfsgetumati VIRK og þess að VIRK taldi ekki raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði í fyrirséðri framtíð. Einnig lítur úrskurðarnefndin til þess að ekki verði ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi verið í endurhæfingu á tímabilinu febrúar 2020 til október 2020.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að endurhæfing kæranda hafi verið fullreynd 10. febrúar 2020. Því er ekki fallist á það mat Tryggingastofnunar að upphafstími örorkumats kæranda skuli vera 1. nóvember 2020 með vísan til þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrr en 20. október 2020.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma örorkumats kæranda er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.          

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir