Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 548/2024

Miðvikudaginn 12. febrúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. október 2024 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, 23. maí 2023, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur tekjutengdra bóta ársins 2022 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 944.439 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu og innborgunar. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindrar kröfu með umsókn 15. febrúar 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 3. apríl 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 589/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki fyrir hendi. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, 28. maí 2024, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur tekjutengdra bóta ársins 2023 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 12.523 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi sótti að nýju um niðurfellingu ofgreiddra bóta með umsókn 19. ágúst 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. október 2024, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta synjað á þeim forsendum að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. október 2024. Með bréfi, dags. 30. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. nóvember 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. nóvember 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 1. desember 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. desember 2024. Með bréfi, dags. 23. desember 2024, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 6. janúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 19. janúar 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. janúar 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi sótt um um niðurfellingu ofgreiddra bóta hjá Tryggingastofnun ríkisins. Brátt muni kærandi hefja fullt háskólanám sem hann hafi í hyggju að stunda næstu árin. Vegna námsins muni tekjur kæranda minnka og auk þess muni hann standa frammi fyrir auknum útgjöldum tengdum náminu. Þetta muni leiða til þess að fjárhagsstaða hans verði viðkvæmari og takmarkaðri.

Framangreind ofgreiðslukrafa sé mikil fjárhagsleg byrði fyrir kæranda og hafi veruleg áhrif á fjárhagsstöðu hans. Auk þess valdi hún honum kvíða sem geti meðal annars haft talsverð áhrif á námsframvindu hans. Kærandi sé að reyna að ná endum saman og einbeita sér að því að klára námið til að eiga von á bjartari framtíð. Fjárhagurinn og námið hafi gengið upp og ofan en hann hafi áður verið í háskólanámi en hafi átt í erfiðleikum með að ljúka því vegna álags og heilsubrests. Kærandi hafi verið í hlutastarfi með námi.

Það sé mat kæranda að taka þurfi tillit til ADHD greiningar, athyglisbrests og ofvirkni auk einhverfu og kvíða sem hafi fylgt honum frá barnsaldri. Þetta hafi mikil áhrif á hans daglega líf, meðal annars á skilning á fjármálum og getu til að bregðast við upplýsingum er þau varða. Kærandi eigi erfitt með að skilja mörg hugtök í fjármála- og almannatryggingakerfinu og hvernig kerfin virka. Framangreindir kvillar hafi einnig haft áhrif á getu hans til að skipuleggja sig og fylgjast með fjármálum sínum. Kærandi eigi auðvelt með að missa yfirsýn yfir fjárhagslegar skuldbindingar sínar. Þar af leiðandi hafi hann ekki áttað sig á ofgreiðslunum fyrr en stofnunin hafi tilkynnt honum það. Framangreindir kvillar hafi einnig áhrif á nám kæranda en hann þurfi rýmri tíma til að geta stundað það. Kærandi hafi verið með sérkennslu í grunnskóla og stoðtíma í framhaldsskóla.

Félagslegar aðstæður hafi einnig haft töluverð áhrif. Foreldrar kæranda séu öryrkjar. Móðir hans sé 75% öryrki og faðir sé með 240.000 kr. í ellilífeyri á mánuði. Hvorugt þeirra hafi fullar tekjur og hafi kærandi því, að þeirra beiðni, verið að hjálpa þeim. Það sé mat kæranda að það sé hans að hjálpa foreldrum sínum svo þeir uppfylli lágmarksviðmið um framfærslu.

Foreldrar kæranda séu hans eina bakland og séu þau náin. Fyrr á árinu hafi kærandi staðið í sambandsslitum, hafi misst náinn ættingja og gæludýr sem hafi minnkað félagsskap hans enn frekar. Kærandi sé með lítið sem ekkert tengslanet einkum vegna erfiðleika tengdum fyrrnefndum kvillum. Eins og greint hafi verið frá hafi kærandi verið í hlutastarfi með skóla og af fyrri reynslu hafi það valdið því að hann hafi ekki heldur getað tekið virkan þátt í félagslífi.

Kærandi telji að hann hafi alltaf verið í góðri trú um að hann væri að fá réttar greiðslur og samkvæmt réttum upplýsingum þar til að Tryggingastofnun hafi tilkynnt honum um það. Alla tíð hafi kærandi lagt sig fram við að vera heiðarlegur borgari. Þess sé óskað að krafan verði endurskoðuð með tilliti til heildaraðstæðna og að hún verði felld niður þar sem krafan valdi honum bæði andlegum og fjárhagslegum erfiðleikum. Ef óskað sé eftir frekari gögnum eða upplýsingum verði hann við því.

Með umsókn um niðurfellingu hafi fylgt upplýsingar um mánaðarlega greiðslubyrði. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 25. október 2024. Það sé mat kæranda að aðstæður hans uppfylli skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður og telji því synjunina óréttmæta. Þess vegna sé sú ákvörðun kærð.

Í athugasemdum kæranda, dags. 29. nóvember 2024, kemur fram að honum finnist Tryggingastofnun ekki hafa skilgreint hvað teljist vera ,,verulega óvenjulegar aðstæður” við mat á því hvort hann eigi rétt á niðurfellingu ofgreiðslukröfu og óski því eftir nánari skýringum. Spurt sé hvort matið sé einungis byggt á dómgreind meðlima samráðsnefndar Tryggingastofnunar, hvort einhverjir viðurkenndir staðlar séu til staðar eða hvort stuðst sé við dómafordæmi. Hvað valdi því nákvæmlega að aðstæður kæranda, sem hann telji að séu verulega óvenjulegar, uppfylli ekki skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Auk þess sé spurt hvort Tryggingastofnun geti nefnt dæmi um svo verulega óvenjulegar aðstæður að niðurfelling ofgreiðslukröfu sé samþykkt.

Bent sé á að mikilvægt sé að hafa í huga að aðstæður fólks séu ávallt einstaklingsbundnar. Þar sem engir tveir einstaklingar búi við sömu aðstæður sé nauðsynlegt að reglur sem snúi að niðurfellingu ofgreiðslukrafna taki mið af þessu og hafi nægilegan sveigjanleika til að gera ráð fyrir ólíkum aðstæðum. Aðstæður kæranda séu ekki dæmigerðar, þær feli í sér margskonar félagslegar, fjárhagslegar og andlegar áskoranir sem kalli á að reglur séu túlkaðar í samræmi við anda þeirra og tilgang að veita stuðning þeim sem búa við sérstakar aðstæður.

Það sé mat kæranda að Tryggingastofnun hafi ekki upplýst hann nægilega vel um skyldur sínar, greiðslurnar og regluverk í kringum þær sem sé flókið. Kærandi bendi enn og aftur á að hann hafi allan tímann verið í góðri trú um rétt sinn. Þetta séu nokkrar af mörgum ástæðum sem kærandi hafi lýst ítarlega í kæru.

Kærandi vilji vekja athygli á því að fjármálalæsi og fyrirhugað nám sé ekki eini grundvöllur þess að hann vilji að ofgreiðslukrafan verði felld niður. Því miður sé reyndin sú að byrði kæranda sé enn þung þrátt fyrir að boðið sé upp á vaxtalausar greiðslur til 72 mánaða. Sem fyrr segi séu útgjöld hans mikil og á komandi misserum sé von á enn frekari útgjöldum. Auk þess sé bent á að kærandi muni þurfa að endurfjármagna húsnæðislánið sitt í mars 2025 þar sem þá muni vextir á láninu losna og miðað við núverandi vaxtakjör séu meiri líkur en minni á að þeir verði hærri. Þar af leiðandi muni afborganir verða hærri en núverandi vextir lánsins séu 5,2%. Miðað við nýjasta yfirlit yfir mánaðarlega greiðslubyrði, sem kærandi hafi sent Tryggingastofnun, sé hún um 408.367 kr. á mánuði og á launaseðlum kæranda á námstíma, frá september til nóvember 2024, megi sjá að það sé varla svigrúm til að standa skil á öllum mánaðarlegum útgjöldum svo ekki sé minnst á óvænt útgjöld. Meðaltal útborgaðra launa á þessum mánuðum sé 314.556 kr. til 395.672 kr. eftir því hvort talin séu með afkastabónus (breytileg upphæð milli mánaða), desemberuppbót (einu sinni á ári) og íþróttastyrkur (einu sinni á ári). Upphæðir sem kærandi hafi skráð á síðu Tryggingastofnunar í tengslum við mánaðarlega greiðslubyrði séu lágmarksviðmið við bestu mögulegu aðstæður.

Einnig sé líklegt að á næstu misserum muni kílómetragjald bætast við rekstur bifreiðar. Sé gert ráð fyrir 2.795 km akstri á mánuði sem myndi gera 5.590 kr. eða 16.770 kr. í mánaðarlegt gjald eftir því hvort rukkaðar yrðu 2 kr./km eða 6 kr./km, sé miðað við núverandi gjaldskrá.

Fjölskylduaðstæður kæranda hafa versnað til muna frá því að frá því þegar hann hafi sótt um niðurfellingu. Móðir kæranda glími við alkóhólisma og sýni einkenni Alzheimers. Faðir kæranda sé oft andlega óstöðugur, sýni miklar skapsveiflur og sé heilt yfir óútreiknanlegur í orðum og athöfnum. Kærandi hafi lent í erjum við föður. Báðir foreldrar noti mörg lyf dagsdaglega, þar á meðal geðlyf. Framangreind hegðun foreldra kæranda gangi í bylgjum og hafi sá óstöðugleiki bitnað enn frekar á andlegri líðan kæranda og félagslegum aðstæðum. Auk þess hafi kærandi misst vinnuna 26. nóvember 2024. Kærandi sé nú í virkri atvinnuleit og finni fyrir mikilli fjárhagslegri óvissu og kvíða, en hann eigi ekki rétt á atvinnuleysisbótum þar sem hann sé í fullu námi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun, dags. 25. október 2024, um synjun á niðurfellingu ofgreiðslukröfu, á þeim grundvelli að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki talin vera fyrir hendi.

Um útreikning sé fjallað í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 33. gr. laganna sé að finna ákvæði um útreikning og endurreikning og í 34. gr. laganna séu ákvæði um ofgreiðslu og vangreiðslu.

Í 47. gr. laganna sé kveðið á um upplýsingaskyldu umsækjenda og greiðsluþega. Þar segi að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Þá sé skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur.

Í reglugerð nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags sé einnig að finna ákvæði sem skipta máli. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segi að umsækjanda og bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Í 3. mgr. 3. gr. segi að ef umsækjandi eða bótaþegi gefi Tryggingastofnun rangar upplýsingar geti stofnunin endurkrafið bætur, dregið ofgreiðslu frá öðrum bótum, fellt vexti niður af vangreiðslum eða innheimt dráttarvexti af ofgreiðslum í samræmi við 55. gr. laga um almannatryggingar. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi að Tryggingastofnun skuli áætla væntanlegar tekjur umsækjanda og bótaþega á bótagreiðsluári, tekjuáætlun skuli vera byggð á nýjustu upplýsingum um tekjur sem fengnar séu frá þeim aðilum sem greint sé frá í 1. mgr. 3. gr. Í 6. gr. reglugerðarinnar segi að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli endurreikna bótafjárhæðir ársins á grundvelli þeirra upplýsinga. Í 9. gr. reglugerðarinnar segi að komi í ljós við endurreikning að tekjutengdar bætur hafi verið ofgreiddar skuli það sem ofgreitt sé dregið frá tekjutengdum bótum sem bótaþegi síðar öðlast rétt til. Þetta eigi eingöngu við ef tekjur þær sem lagðar hafi verið til grundvallar bótaútreikningi hafi reynst hærri en tekjuáætlun samkvæmt 4. gr. hafði gert ráð fyrir og ofgreiðsla stafi af því að bótaþegi hafði ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður. Í lok 9. gr. sé tekið fram að Tryggingastofnun eigi einnig endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum. Með öðrum orðum, þá geti stofnunin ávallt innheimt ofgreiddar bætur samkvæmt almennum reglum kröfuréttar, sama hvernig þær séu til komnar, en skuldajöfnun bóta sé einungis heimil ef ofgreiðslan eigi rætur í því að viðskiptavinur hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukningu í tæka tíð.

Í 11. gr. reglugerðarinnar sé ákvæði um undanþágu frá endurkröfu. Þar segi að þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar sé heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Skuli þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildi um dánarbú eftir því sem við eigi.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi þegið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. apríl 2018 til 31. mars 2023 og örorkustyrk frá 1. apríl 2023. Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna fyrir árið 2022 hafi verið 944.439 kr. skuld að teknu tillit til staðgreiðslu skatta og innborgunar. Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna fyrir árið 2023 hafi verið 12.253 kr. krafa að teknu tillit til staðgreiðslu skatta. Eftirstöðvar séu í dag 762.225 kr. vegna ársins 2022 og 3.130 kr. vegna ársins 2023, samtals 765.355 kr.

Með umsókn 15. febrúar 2024 hafi kærandi sótt um niðurfellingu ofgreiðslukröfu sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 3. apríl 2024. Ráða megi af kæru að mál þetta lúti að synjun umsóknar um niðurfellingu kröfu, en að ekki sé deilt um réttmæti kröfunnar sem slíkrar.

Kærandi haldi því fram að mánaðarleg greiðslubyrði sé of mikil miðað við tekjur. Kærandi hafi lagt fram upplýsingar um áætluð mánaðarleg útgjöld vegna reksturs bifreiðar upp á u.þ.b. 85.000 kr. og útgjöld vegna trygginga, þar sem heildarársiðgjald sé 86.269 kr. Í kæru komi fram að kærandi muni brátt hefja fullt háskólanám og samhliða því muni tekjur minnka. Það sé mat kæranda að ofgreiðslukrafan hafi veruleg áhrif á almenna fjárhagsstöðu og valdi honum kvíða sem hafi áhrif á námsframvindu. Einnig hafi kærandi greint frá læknisfræðilegum greiningum sínum og segist erfitt með skilja hugtök í fjármála- og almannatryggingakerfinu. Auk þess hafi hann lýst aðstæðum foreldra sinna, sem bæði séu öryrkjar og að hann hafi lítið sem ekkert tengslanet.

Umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu hafi verið tekin fyrir af samráðsnefnd Tryggingastofnunar, þar sem sérfræðingar stofnunarinnar hafi farið vandlega yfir gögn málsins og hafi metið hvort að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/20009 eigi við. Niðurstaða nefndarinnar hafi verið að synja umsókninni á eftirfarandi forsendum:

„Vísað er til umsóknar um niðurfellingu ofgreiðslukröfu. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna tók umsóknina fyrir á fundi. Ákveðið var að synja umsókninni. Krafan er réttmæt og skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður eru ekki talin vera fyrir hendi. Eftirstöðvar krafna í innheimtu eru nú 844.314 kr. og verður endurgreiðslu

Eftirstöðvar krafna í innheimtu eru nú 844.314 kr. og verður endurgreiðslu dreift þannig að rafrænir greiðsluseðlar að fjárhæð 11.727 kr. verða sendir mánaðarlega í heimabanka þinn í 72 mánuði. Fyrsti gjalddagi er 1. maí nk. Ef réttur þinn til greiðslna eða skuldastaða breytist getur þurft að breyta endurgreiðslu.“

Samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi litið til orðalags 11. gr. um „alveg sérstakar aðstæður“, sem bendi til að um verulega óvenjulegar aðstæður þurfi að vera til staðar svo að niðurfelling ofgreiðslukröfu sé samþykkt. Að auki sé niðurfelling undantekning frá meginreglu um að kröfur skuli greiða og slíkar undantekningar beri að túlka þröngt. Tryggingastofnun verði í hvívetna að fara að jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sem lögfest sé í 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, um að stjórnvöld skuli við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Hefði umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu verið samþykkt bæri stofnuninni að afgreiða sambærilegar umsóknir á sama hátt, sem hefði lækkað þröskuldinn í túlkun á 11. gr. reglugerðarinnar.

Að mati Tryggingastofnunar geti skortur á fjármálalæsi og fyrirhugað nám ekki verið grundvöllur þess að samþykkja beiðni um niðurfellingu kröfu, en stofnunin hafi komið til móts við kæranda á sama hátt og tíðkast í slíkum aðstæðum, þ.e.a.s. að létta byrðar verulega með því að skipta greiðslum vaxtalaust í 72 mánuði. Í tilviki kæranda þýði það að greiðsluseðlar að fjárhæð 11.727 kr. verða sendir mánaðarlega í heimabanka.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 25. október 2025 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. desember 2024, er vísað til athugasemda kæranda við greinargerð stofnunarinnar sem varði synjun umsóknar um niðurfellingu ofgreiðslukröfu á þeim grundvelli að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður hafi ekki verið taldar hafa verið fyrir hendi.

Mat Tryggingastofnunar á því hvað teljist „alveg sérstakar aðstæður“ við niðurfellingu ofgreiðslukröfu í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé byggt á dómgreind meðlima í samráðsnefnd á grundvelli þeirra upplýsinga sem liggja fyrir í hverju máli. Um sé að ræða matskennda stjórnvaldsákvörðun sem byggi á heildstæðu mati á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda. Samráðsnefndin sé að sjálfsögðu bundin af meginreglum stjórnsýsluréttar við ákvörðunartökuna, svo sem jafnræðisreglu og rannsóknarreglu.

Samkvæmt meginreglu 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skuli Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og beri að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum, eins og úrskurðarnefnd velferðarmála hafi staðfest í úrskurðum sínum, svo sem í máli nr. 553/2020.

Til viðbótar við fjárhagslegar og félagslegar aðstæður umsækjanda líti samráðsnefndin til dæmis til þess hvort að þeir hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar þeir hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera mjög sérstakar svo að undanþáguheimildin eigi við, eins og orðalag undanþáguheimildarinnar gefi til kynna. Dæmi um aðstæður sem gætu leitt til niðurfellingar ofgreiðslukröfu séu þegar umsækjandi sé í mjög erfiðum fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum, til dæmis vegna alvarlegra veikinda eða annarra áfalla, sem geri það að verkum að hann geti ekki endurgreitt skuldina án þess að það hafi veruleg áhrif á lífsviðurværi hans.

Þegar aðstæður og greiðslubyrði umsækjenda sé metin í tengslum við ákvæði 11. gr. reglugerðarinnar skipti greiðsludreifing máli, sbr. áðurnefndur úrskurður nr. 553/2020. Greiðslum kæranda hafi verið skipt niður á 72 mánuði án vaxtakostnaðar, þannig að mánaðarlegar greiðslur séu 11.727 kr., sem að mati Tryggingastofnunar sé er viðráðanlegt fyrir kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni ítreki stofnunin því kröfu sína um staðfestingu á ákvörðun sinni, dags. 25. október 2024, um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. október 2024, á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

Samkvæmt 1. mgr. 47. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar.

Í 30. og 33. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 3. mgr. 33. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri og tengdar greiðslur á árunum 2022 og 2023 en hluta ársins 2023 fékk kærandi greiddan örorkustyrk. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2022, með bréfi, dags. 23. maí 2023. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 944.439 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta og innborgunar. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að launatekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins. Tryggingastofnun ríkisins tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2023 með bréfi, dags. 28. maí 2024. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 12.253 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að reiknað endurgjald var ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 34. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfum sem höfðu myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2022 og 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að tekjutengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 1. mgr. 47. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Eins og áður segir má rekja framangreindar ofgreiðslukröfur til vanáætlaðra launatekna og reiknaðs endurgjalds. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar sé fyrirhugað fullt háskólanám sem muni koma niður á getu hans til að afla tekna og standa í skilum við mánaðarleg útgjöld. Auk þess komi fram að taka beri tillit til þess að hann sé með ADHD og einhverfu. Kærandi greinir frá erfiðum félagslegum aðstæðum, litlu tengslaneti og að hann hafi verið í góðri trú um greiðslur frá Tryggingastofnun. Meðaltekjur kæranda á árinu 2024 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 649.219 kr. á mánuði. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið jákvæð á árinu 2023. Jafnframt lítur úrskurðarnefndin til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 72 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum, eins og meginregla 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar kveður á um, þannig að mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunni nemur 11.727 kr. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Þá verður ekki séð að félagslegar aðstæður kæranda séu slíkar að fella beri niður endurgreiðslukröfu. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 1. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. október 2024 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að kærandi hafi misst vinnuna 26. nóvember 2024. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að ef aðstæður hans versna geti hann freistað þess að sækja um niðurfellingu endurgreiðslukröfu að nýju til Tryggingastofnunar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir