Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 337/2022

Miðvikudaginn 31. ágúst. 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. júní 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júní 2022, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 15. desember 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. mars 2022, var umsókn kæranda synjað. Kærandi sótti aftur um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 19. maí 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. maí 2022, var kæranda gefinn kostur á að leggja fram frekari gögn svo að hægt væri að meta umsókn hennar. Í kjölfar framlagningar frekari gagna tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun, dags. 23. júní 2022, þar sem umsókn kæranda var samþykkt frá 1. júní 2022 til 30. september 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. júní 2022. Með bréfi, dags. 1. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. júlí 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 5. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir því að kærandi legði fram gögn um að hún hefði byrjað að fara til sjúkraþjálfara 8. apríl 2022. Engin gögn eða athugasemdir bárust frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi óski eftir að tímabil endurhæfingar verði endurskoðað á þeim forsendum að öll gögn hafi legið fyrir þann 28. mars 2022. Bréf Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. mars síðastliðnum staðfesti að Tryggingastofnun hafi fengið öll gögn, bæði læknisvottorð, endurhæfingaráætlun og umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi byrjað hjá ráðgjafa VIRK 29. mars síðastliðinn eftir að hafa beðið í rúma tvo mánuði eftir að komast að hjá honum. Fyrsti tími í sjúkraþjálfun hafi verið 8. apríl síðastliðinn. Kærandi hafi verið búin að bíða eftir honum síðan í janúar. Engu að síður hafi kærandi fengið höfnun þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið talin hafin. Á læknisvottorð, sem kærandi hafi skilað inn til Tryggingastofnunar í febrúar síðastliðnum, hafi heimilislæknir hennar vottað að hún sæi alfarið um endurhæfinguna þar til VIRK tæki við.

Þann 25. maí 2022 hafi kærandi fengið bréf frá Tryggingastofnun þess efnis að það vanti endurhæfingaráætlun og læknisvottorð, þrátt fyrir að Tryggingastofnun hefði sent kæranda bréf um að stofnunin hefði fengið hvort tveggja þann 28. mars 2022 ásamt umsókn kæranda. Þann 23. júní 2022 hafi kærandi fengið bréf frá Tryggingastofnun um að endurhæfingartímabilið hefjist 1. júní 2022 sem kæranda þyki mjög ósanngjarnt þar sem öll gögn hafi legið fyrir í mars. Þessar upplýsingar bæti gráu ofan á svart þegar komi að andlegri heilsu kæranda því að nú kljáist hún til viðbótar við kvíða vegna afkomu vegna niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins um að kærandi fái ekki endurhæfingarlífeyri fyrr en 1. júní 2022.

Kærandi óski eftir að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Tryggingastofnunar sem allra fyrst þar sem hún telji þessi vinnubrögð óásættanleg.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingarstofnunar ríkisins segir að kærður sé upphafstími greiðslna endurhæfingarlífeyris til kæranda sem hafi verið tilkynntur kæranda með bréfi, dags. 23. júní 2022.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris hafi verið sett samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Bætur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Kærandi hafi fengið samþykkt samtals fjögurra mánaða endurhæfingartímabil, eða frá 1. júní 2022 til 30. september 2022. Mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi farið fram 23. júní 2022. Í umsókn hafi verið óskað eftir að endurhæfingartímabil hæfist 29. mars 2022. Áður hafði kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 28. mars 2022, þar sem virk endurhæfing teldist ekki vera í gangi.

Við mat, sem hafi verið gert 23. júní 2022, hafi legið fyrir umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris, dags. 19. maí 2022, læknisvottorð, dags. 3. febrúar 2022, og endurhæfingaráætlun frá VIRK sem hafi borist 9. júní 2022.

Við synjun endurhæfingarlífeyris með bréfi, dags. 28. mars 2022, hafi legið fyrir umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris, dags. 15. desember 2021, læknisvottorð, dags. 3. febrúar 2022, og tölvupóstur frá kæranda, dags. 23. mars 2022. Í endurhæfingaráætlun frá lækni hafi verið óskað eftir endurhæfingartímabili frá 3. febrúar 2022 og hafi endurhæfing falist í tíma hjá bæklunarlækni til mats á meðferðarmöguleikum, sjúkraþjálfun til að vinna með stoðkerfiseinkenni og viðhalda göngufærni, styrkjast og verkjameðferð. Einnig hafi verið vísað til VIRK vegna kvíða- og þunglyndiseinkenna og eftirlits hjá heimilislækni mánaðarlega.

Samkvæmt tölvupósti frá kæranda, dags. 23. mars 2022, hafi kærandi ekki verið byrjuð í meðferð hjá sjúkraþjálfara og hafði ekki hafið meðferð hjá VIRK. Því hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 28. mars 2022, þar sem virk endurhæfing teldist ekki vera í gangi.

Í endurhæfingaráætlun frá VIRK komi fram að kærandi hafi byrjað í þjónustu 29. mars 2022 en upphaf áætlunar sé 4. maí 2022. Endurhæfing hafi falist í sjúkraþjálfun og námskeiði, HAM hópmeðferð á vegum B.

Í læknisvottorði, dags. 3. febrúar 2022, komi fram að kærandi hafi lent í slysi X og að hún sé með ganglion á fæti sem geti verið að valda þrýstingi á taugar og valdi kæranda einkennum sem aukist við gang og þegar hún sé á fótum. Einnig komi fram að kærandi glími við þunglyndis- og kvíðaeinkenni sem hamli því að hún komist aftur vinnumarkað.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Í ofangreindri 5. gr. reglugerðarinnar komi einnig fram að Tryggingastofnun skuli leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun, þar með talið viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Í 4. gr. reglugerðarinnar komi fram að greiðslur skuli ekki ákvarðaðar lengur en til eins árs í senn og aldrei lengur en fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun segi til um. Ef einhverjir þættir í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun þyki óljósir skuli greiðslutímabil að jafnaði ákvarðað til styttri tíma.

Með vísan í 53. gr. laga um almannatryggingar sé einungis heimilt að veita greiðslur frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi en réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna. Skilyrðin hafi verið talin uppfyllt í maí 2022 við upphaf endurhæfingar hjá VIRK, sem samkvæmt áætlun þeirra hafi verið 4. maí 2022, og því hafi mat verið gert frá 1. júní 2022, það er fyrsta degi næsta mánaðar.

Þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi á umbeðnu tímabili samkvæmt fyrirliggjandi gögnum, hafi ekki verið talið heimilt að meta endurhæfingarlífeyri lengra aftur í tímann. Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Tryggingastofnun telji ljóst að ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma endurhæfingarlífeyris til kæranda hafi verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til að breyta ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð var sett 18. júní 2020, nánar tiltekið reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 2. máls. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í læknisvottorði C, dags. 3. febrúar 2022, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Ganglion

Þunglyndi

Offita, ótilgreind“

Í lýsingu á tildrögum, gangi og einkennum sjúkdóms / slyss segir í vottorðinu:

„A lenti í að fá 30kg kassa á vi.fót þ.14.05.2020 og var óvinnufær í kjölfarið vegna verkja og ekki fær um að sinna vinnu sinni hjá D. Eignaðist svo barn  X og verið í fæðingarorlofi síðan. A hefur hitt E bæklunarlækni nokkrum sinnum sem hefur reynt að sprauta hana en ekki borið lantíma árangur og verið vísað til bæklunarlæknis í F að ráðleggingum Eog bíður eftir tíma þar. 90% af tímanum er hún með þrýstingsverk í ökklanum sem eykst svo þegar er mikið að ganga og á fótum. Beðið eftir áliti bæklunarlæknis sem E bæklunarlæknir benti á. A hefur einnig glímt við þunglyndi og kvíða í lengri tíma og hóf lyfjameðferð eftir meðgöngu og gengið betur en nú í viðtali 3. febrúar augljóst að hún er að glíma við mikil einkenni þunglyndis-og kvíða enn sem hamlar henni einnig að fara aftur til vinnu og þarf að vinna betur með.“

Um rök og meginforsendur tillagna um meðferð:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær frá 14.05.2020. Fæðingarorlof frá 1. mars 2021 en er enn óvinnufær til fyrra starfs vegna verkja. Framtíðar vinnufærni: Samantekt: X árs kona sem lenti í slysi X og með ganglion á fæti sem getur verið að valda þrýsting á taugar og valda henni einkennum sem aukast við gang og þegar er á fótum. Einnig að glíma við þunglyndis-og kvíðaeinkenni sem komið hefur í ljós að er einnig að hamla því að hún komist aftur á vinnumarkað.“

Í tillögu að meðferð sem er áætlað að standi í sex mánuði, segir:

„Bíður eftir tíma hjá bæklunarlækni til frekari skoðunar. Einnig verið vísað í VIRK þar sem virðist vera að þunglyndi-og kvíði sé líka að hamla endurkomu á vinnumarkað og þarf að vinna betur með.“

Í endurhæfingaráætlun C, dags. 3. febrúar 2022, kemur fram að tímabil starfsendurhæfingar sé frá 3. febrúar 2022 til 31. ágúst 2022 og að endurhæfingaráætlun samanstandi af eftirfarandi þáttum:

„Tími hjá bæklunarlæknis til mat á meðferðarmöguleikum. Sjúkraþjálfun til að vinna með stoðkerfiseinkenni og viðhalda göngufærni, styrkjast og verkjameðferð. Vísað til VIRK einnig vegna kvíða-og þunglyndiseinkenna sem virðast einnig aftra endurkomu á vinnumarkað. Eftirlit hjá heimilislækni mánaðarlega.“

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun frá VIRK, móttekin 9. júní 2022, þar sem fram kemur að áætlað endurhæfingartímabil sé frá 4. maí til 30. september 2022. Í áætlun um endurhæfingu kæranda segir að markmið endurhæfingarinnar varðandi líkamlega heilsu sé að draga úr verkjum í rist eftir vinnuslys og aðgerð í kjölfarið. Endurhæfingaráætlun varðandi líkamlega heilsu kæranda samanstandi af sjúkraþjálfun og að mat sjúkraþjálfara hefjist 4. maí 2022 og áætluð lok séu 30. september 2022. Þá segir í framangreindri áætlun frá VIRK að markmið endurhæfingarinnar varðandi andlega heilsu sé að draga úr einkennum kvíða og efla sjálfsmat. Endurhæfingaráætlun varðandi andlega heilsu kæranda samanstandi af námskeiði HAM – hópmeðferð við lágu sjálfsmati á vegum B og sálfræðimeðferð hjá X sálfræðingi á tímabilinu 9. júní til 30. september 2022.

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna apríl og maí 2022. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en í maí 2022 við upphaf endurhæfingar hjá VIRK og kærandi eigi því rétt á greiðslum frá 1. júní 2022. Kærandi byggir á því að öll gögn hafi legið fyrir þann 28. mars 2022. Hún hafi byrjað hjá ráðgjafa hjá VIRK 29. mars 2022 eftir að hafa beðið í rúma tvo mánuði og fyrsti tími í sjúkraþjálfun hafi verið 8. apríl 2022. Þá hafi kærandi skilað inn læknisvottorði til Tryggingastofnunar í febrúar 2022 þar sem vottað sé að heimilislæknir kæranda sjái alfarið um endurhæfingu kæranda þar til VIRK taki við.

Með bréfi, dags. 5. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir því að kærandi legði fram gögn sem sýndu fram á að hún hefði byrjað að fara til sjúkraþjálfara þann 8. apríl 2022 líkt og hún byggði á í kæru. Engin gögn bárust frá kæranda.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Fyrir liggur að kærandi glímir við líkamlega og andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefndin, sem er meðal annars skipuð lækni, að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í maí 2022 þegar hún byrjaði í endurhæfingu hjá VIRK. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. júní 2022 sem var fyrsti dagur næsta mánaðar eftir að endurhæfing hófst, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júní 2022, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir