Mál nr. 226/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 226/2015

Miðvikudaginn 16. mars 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. ágúst 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júlí 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn varanlegur örorkustyrkur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 13. apríl 2015. Með örorkumati, dags. 9. júlí 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en henni metinn varanlegur örorkustyrkur frá 1. maí 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 5. ágúst 2015. Með bréfi sama dag óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 20. ágúst 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. september 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að synjun Tryggingastofnunar á umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Kærandi greinir frá því í kæru að hún sé ósátt við niðurstöðu Tryggingastofnunar. Henni hafi verið metinn örorkustyrkur en ekki örorkulífeyrir líkt og hún hafi sótt um hjá stofnuninni. Hún sé óvinnufær nema til léttra hlutastarfa vegna vandamála í öxl og höndum sem geri henni erfitt fyrir í daglegu lífi. Kærandi kveðst alltaf vera með verki í höndunum. Í starfsgetumati, sem gert hafi verið á vegum VIRK, hafi starfsgeta kæranda verið metin 25% til léttra hlutastarfa og starfsendurhæfing verið talin fullreynd. Einnig sé það mat heimilislæknis kæranda að hún sé óvinnufær að öllu leyti.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en henni hafi verið veittur varanlegur örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. fyrrnefndra laga. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2013 til 1. maí 2015, eða í 25 mánuði.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í tilviki kæranda hafi hún hlotið sex stig í líkamlega þættinum þar sem hún hafi ekki getað lyft hvorum handlegg sem er til þess að setja á sig hatt. Hún hafi hins vegar ekkert stig fengið í andlega þættinum. Kærandi hafi því verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks, sem veittur hafi verið frá 1. maí 2015 varanlega.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. júlí 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur varanlega, frá 1. maí 2015. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 15. apríl 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Rotator cuff syndrome

Status post op

Svefnröskun, ótilgreind“

Í læknisvottorðinu segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Sjúklingur fór í aðgerð á báðum öxlum vegna ofangreinds vandamáls, hjá D bæklunarlækni, fyrri aðgerð var framkvæmd X og síðari X. Fyrri aðgerð var gerð á vi. öxl og sú seinni á hæ. Fór um miðjan janúar X í sj.þjálfun hér á E eftir aðgerðir og hefur stundað hana síðan. Þó vegna hægs bata ákveðið að færi aftur í aðgerð á vi.öxl X. Endurhæfing frá X.

Verið hjá F bæklunarlækni og fengið sterasprautur í axlir. Þó enn töluverð færniskerðing. Var í sérhæfu mati hjá VIRK des 2014 og stefnt að því að bæklunarlæknir líti á hana aftur og ákveði framhaldið. Fór til  11.02.2015 sem segir eftir það mat "Engar aðgerðir fyrirhugaðar og spurning hvort endurhæfing dugi henni. Ef ekki þá næsta stig að sækja um örorkubætur hjá TR. Hún þarf að vera í sjúkraþjálfun til að viðhalda hreyfigetu og styrk."

Nýlega komin úr starfsgetumati frá VIRK og segir þar í lokaorðum "einungis mjög létt hlutastörf koma til greina og starfsgeta metin sem 25%. Haldin þreytu vegna svefnleysis, nær stöðugir verkir sem rjúfa svefn.“

Um skoðun á kæranda þann 15. apríl 2015 segir svo í vottorðinu:

„Hreyfiskerðing og máttminnkun í vi. handlegg. Getur ekki tekið neitt með vi. handlegg og ekki unnið með vi. handlegg út frá líkama eða upp fyrir sig. Ræður ekki við að lyfta eða bera neitt með vi. handlegg. Minnkað úthald um hæ. öxl til að vinna upp fyrir sig en ágæt hreyfigeta.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 8. maí 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með færniskerðingu í vinstri öxl og hafi farið í aðgerð tvisvar á þeirri öxl en lítill bati fengist af og töluverð færniskerðing. Einnig hafi hún farið í aðgerð á hægri öxl og ágætis bati náðst. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún eigi erfitt með að lyfta vinstri handlegg upp og til hliðar, hana vanti afl til þess að geta lyft og borið. Hún sé með stöðuga verki í vinstri öxl og kraftminnkun. Hún eigi í erfiðleikum með að klæða sig og beita vinstri handlegg. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hún eigi erfitt með að teygja vinstri handlegg því hún sé með færniskerðingu frá öxl og kraftminnkun. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún sé með kraftminnkun í vinstri öxl og skerta hreyfigetu sem takmarki lyftur og burð. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja neitandi.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 18. júní 2015. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Hún geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til þess að setja á sig hatt. Þá geti hún ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Andleg færni kæranda var ekki metin þar sem skoðunarlæknir taldi fyrri sögu og þær upplýsingar sem fram komu í viðtali ekki benda til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Frekar grannholda, lágvaxin kona. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Það er veruleg hreyfiskerðing á vinstra axlarsvæði. Fráfærsla og framfærsla í um 45°. Verkir og klemmueinkenni, þreifieymsli. Væg hreyfiskerðing í hálsi með þreifieymslum á háls- og herðasvæði. Væg hreyfi- og þreifieymsli í mjóbaki með leiðni út á hægra mjaðmasvæði. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Taugaskoðun eðlileg og læknisskoðun að öðru leyti eðlileg.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Konan virðist hafa einhverja vinnufærni í léttu hreyfanlegu starfi líkt og hún stundar nú nokkra tíma í viku í verslun.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Slíkt gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing  kæranda metin til sex stiga samtals. Andleg færni var ekki metin af skoðunarlækni og kemur því ekki til stigagjafar vegna hennar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemd við að örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins hafi hvorki verið í samræmi við starfsgetumat VIRK þar sem hún hafi einungis verið talin vera með 25% starfsgetu til léttra starfa né vottorð C þar sem hún hafi verið metin óvinnufær. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekki hafi verið ástæða til þess að meta andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

Rakel Þorsteinsdóttir

Eggert Óskarsson

Jón Baldursson