Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 74/2020

Miðvikudaginn 8. júlí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. febrúar 2020 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands, dags. X 2019, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda frá Reykjavík til X og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 6. febrúar 2020, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að Sjúkratryggingar Íslands hafi aðeins heimild til þess að samþykkja ferðakostnað út fyrir heimabyggð ef ekki sé hægt að veita þjónustuna þar. Þar sem hægt sé að gera aðgerðina á Landspítalanum í Reykjavík án langs biðtíma þegar brýn nauðsyn sé á aðgerð var umsókninni synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. mars 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 24. maí 2020 og voru athugasemdirnar sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. maí 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Úrskurðarnefndin leggur þann skilning í kæru kæranda að hann fari fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og stofnuninni verði gert að greiða ferðakostnað hans.

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um endurgreiðslu ferðakostnaðar þar sem hann hafi farið til X í stóra aðgerð þar sem hafi þurft að skipta um 15 cm stíflaða slagæð. Hann hafi fengið synjun sökum þess að aðgerðin væri framkvæmd á höfuðborgarsvæðinu með lítilli bið. Kærandi sé mjög ósáttur með þessa ákvörðun þar sem það sé ekki rétt að sams konar aðgerð sé framkvæmd á höfuðborgarsvæðinu. B, læknir kæranda, sé sá eini sem framkvæmi slíkar aðgerðir þannig að hann breyti bláæð í slagæð og sé það varanlegra. Kærandi þurfi að fara aftur í aðgerð til hans vegna hins fótleggjarins þar sem æðarnar séu mikið stíflaðar, hann sé með mikla sykursýki og hjartað ónýtt. Þá sé hann með gangráð og bjargráð og hafi farið í stóra opna hjartaaðgerð til þess að láta skipta um æðar.

Í kæru kemur fram að kærandi vilji einnig koma á framfæri að B sé hans æðalæknir […], en geri stórar aðgerðir á X. Því hljóti hann að elta hann þangað til að láta gera aðgerðina. Þar sé mikið styttri bið og hann vilji að sinn læknir geri aðgerðina.

Kærandi vilji kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem honum finnist sér misboðið. Fólk af landsbyggðinni geti komið á höfuðborgarsvæðið í aðgerðir og einnig í læknisheimsóknir. Hann sjái ekki muninn á því að fara til dæmis í liðskiptaaðgerð þangað og þá aðgerð sem hann hafi farið í.

Í athugasemdum kæranda frá 24. maí 2020 kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands neiti að borga tilgreindan ferðakostnað vegna þess að hægt sé að gera sams konar aðgerð á Landspítalanum. Sjúkratryggingar Íslands borgi allan kostnað fyrir fólk sem fari í liðskiptaaðgerð norður, þó svo að slíkar aðgerðir séu gerðar á höfuðborgarsvæðinu. Kærandi telji staðhæfingar Sjúkratryggingar Íslands um að sambærilegar aðgerðir séu gerðar á Landspítalanum, og í þær sé lítil sem engin bið, ekki rétta. Hann telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands stangast á við stjórnarskrá lýðveldisins Íslands nr. 33/1944. Báðar framangreindar tegundir aðgerða séu bráðnauðsynlegar og beri Sjúkratryggingum Íslands skylda til þess að borga fyrir þær.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. febrúar 2020.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá C lækni, dags. 12. febrúar 2020. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar kæranda frá heimili sínu í X til X til B læknis. Í skýrslunni hafi komið fram að kærandi sé greindur með þrengingar í útæðum fótleggja og að tilefni ferðarinnar sé aðgerð vegna stíflaðrar æðar í vinstri kálfa. Samkvæmt umsókn hafi umrædd ferð verið farin þann X 2019. 

Samkvæmt 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004 sé það skilyrði fyrir rétti til greiðslu ferðakostnaðar að læknir í heimabyggð þurfi að vísa sjúkratryggðum frá sér vegna óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að það sé skilyrði fyrir rétti til greiðslu fyrir langar ferðir að þjónusta sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé hægt að bíða eftir skipulögðum lækningaferðum.

Kærandi búi á höfuðborgarsvæðinu þar sem hægt sé að fá fullnægjandi læknisþjónustu vegna flestra sjúkdóma sem á annað borð sé hægt að meðhöndla hérlendis. Sjúkratryggingar Íslands hafi haft samband við Landspítala og þar hafi fengist þær upplýsingar að aðgerð á borð við þá sem kærandi hafi undirgengist væri hægt að framkvæma á spítalanum án langs biðtíma ef brýn nauðsyn væri á að fá aðgerð framkvæmda. Ástæða þess að spurt hafi verið um biðtíma sé sú að ýmis dæmi séu um að Sjúkratryggingar Íslands greiði ferðakostnað frá höfuðborgarsvæðinu til X þegar biðtími sé svo langur á Landspítala að í raun þurfi að líta svo á að óhjákvæmileg sjúkdómsmeðferð sé ekki fáanleg á höfuðborgarsvæðinu. Hafi það verið mat stofnunarinnar að það sjónarmið hafi ekki átt við í tilviki kæranda.

Í ljósi þess sem fram komi í kæru vilji Sjúkratryggingar Íslands einnig koma því á framfæri að val á æðaaðgerð fari eftir aðstæðum og ástandi æða. Æðaskurðlæknar velji þá aðgerð sem best henti sjúklingi hverju sinni. Fyrsti valkostur sé ætíð bláæð sjúklings sjálfs og til séu ýmis afbrigði af þeirri notkun eftir því hvernig ástandið sé. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram um að kærandi hafi ekki haft kost á sambærilegri aðgerð á höfuðborgarsvæðinu. Sjúkratryggingar Íslands hafi skilning á því að kærandi kjósi að fá aðgerð gerða af lækni sem hafi haft hann til meðferðar í Reykjavík. Það geti þó ekki haft áhrif á rétt hans til greiðslu ferðakostnaðar samkvæmt reglugerð.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að greiða ferðakostnað vegna umræddra ferða.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Þegar umræddur ferðakostnaður vegna ferðar kæranda féll til var í gildi þágildandi reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Í 1. mgr. 2. gr. þágildandi reglugerðar nr. 871/2004 sagði að stofnunin tæki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um væri að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir væru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði væri að þjónustan væri ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki væri unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Af gögnum málsins verður ráðið að sótt var um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferða kæranda frá heimili hans í X til æðalæknis á X og til baka. Stofnunin synjaði kæranda um greiðsluþátttöku þar sem stofnunin taldi að þjónusta væri fyrir hendi á höfuðborgarsvæðinu og að ekki væri slík bið eftir aðgerðum þar að skilyrðið um óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar væri uppfyllt.

Í skýrslu C heilsugæslulæknis vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands, dags. X 2019, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Er greindur með þrengingar í útæðum fótleggja, nú 15 cm þrenging í kálfa vin megin sem á að tengja framhjá. Sárir verkir í fótleggjum, getur ekki gengið nema nokkra m. Því mikilvægt að reyna að opna fyrir flæði, auka göngugetu og lífsgæði. Ekki alveg ljóst hvenær hann kemur til baka og skil ég því eftir þann reit opinn.“

Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda eftirfarandi: Atherosclerosis of arteries of extremities, I70.2, Non-insulin-dependent diabetes mellitus, E11, Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure, I11.9, Atherosclerotic heart disease, I25.1.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 var greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðakostnaðar háð því skilyrði að um væri að ræða óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð og að þjónustan væri ekki fyrir hendi í heimahéraði. Úrskurðarnefndin tekur fram að óumdeilt er að á höfuðborgarsvæðinu séu starfandi æðalæknar. Kærandi byggir aftur móti á því að aðeins B framkvæmi aðgerðir eins og þá sem hann undirgekkst, þannig að bláæð sé breytt í slagæð, og aðgerðirnar framkvæmi hann aðeins á X. Kærandi hafi einnig viljað að æðalæknir hans framkvæmdi aðgerðina, auk þess sem á X sé biðtíminn eftir framangreindum aðgerðum mun styttri en á höfuðborgarsvæðinu. Af greinargerð Sjúkratrygginga Íslands verður ráðið að aðgerðir sem þessar séu framkvæmdar á Landspítala samkvæmt upplýsingum sem stofnunin fékk frá Landspítala. Þá sé bið eftir aðgerð ekki slík að uppfyllt séu skilyrði 30. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um óhjákvæmilegan ferðakostnað og óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Að mati úrskurðarnefndarinnar er því ekkert sem bendir til þess að fullnægjandi þjónusta hafi ekki verið fyrir hendi í heimabyggð kæranda. Kærandi uppfyllir því ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna umræddrar ferðar.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands stangist á við stjórnarskrá lýðveldisins Íslands nr. 33/1944, án þess að rökstyðja það nánar. Úrskurðarnefndin telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé í samræmi við 30. gr. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Að mati nefndarinnar er ekkert í gögnum málsins sem gefur til kynna að ákvörðun stofnunarinnar brjóti í bága við stjórnarskrána.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_Rakel Þorsteinsdóttir