Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 229/2018

Miðvikudaginn 12. september 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. júní 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X á leið til vinnu þegar hún rann á hálkubletti og skall aftur fyrir sig. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 13. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 14%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júní 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. júlí 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. […], við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið á hálkubletti og skollið aftur fyrir sig þegar hún var á leið gangandi til vinnu. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júní 2018, hafi verið tilkynnt að örorka kæranda hafi verið metin 14%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Með matsgerð C læknis, dags. […], hafi kærandi verið metin til 18% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Þá segir að sé litið til rökstuðnings í matsgerð C læknis og þeirra gagna sem liggi fyrir í málinu verði sú matsgerð að teljast nákvæmari og gefa betri mynd af þeim einkennum sem kærandi búi við. Kærandi geti því á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í ljósi niðurstöðu matsgerðar C læknis og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Telur kærandi að miða beri við þær forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerð C læknis.

Með vísan til framangreinds krefjist kærandi þess að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í matsgerð D, dags. […], hafi verið tekið fram:

„Ljóst samkvæmt röntgensvörum á brot [..…] þó er ekki um að ræða mikla hliðrun eða tilfærslu á brotlínum hér líklegt að einkenni og óþægindi munu fremur aukast lítillega en minnka þegar til framtíðar er litið, þó ekki þannig að til komi fleiri eða frekari aðgerðir á [...]. Það er einnig um að ræða áverka á [...] með hreyfiskerðingu og klemmuheilkenni og er þessu líst strax hjá sjúkraþjálfara eftir slysið og telur undirritaður það því teljast slysinu að fullu leyti. Vísað hér í töflur Örorkunefndar varðandi [...] X, [...] er 8%, telur undirritaður þetta hæfa eftir nokkur ár þar sem einkenni í dag eru aðeins vægari en munu þó aukast. Hvað varðar [...] er vísað í kafla X, er 5%, og telur undirritaður hér A vera rétt undir í heildina því eðlilegt að meta miskann til 14 stiga.“

Þá segi í matsgerð C, dags. , eftirfarandi:

„Tjónþoli rann í hálku á leið til vinnu sinnar X. Hún hlaut alvarlegt brot á [...]. Meðferðin hefur heppnast vel. Brotið náði í gegnum liðflöt en staða hefur náðst góð. Um er að ræða [...]. Við mat á læknisfræðilegri örorku er vísað í miskatöflu Örorkunefndar frá 2006 lið X. Varanleg læknisfræðilega örorka vegna áverkans á [...] er metin 8%.

Það er talið að einnig hafi orðið áverki á [...] og er skráð í nótu sjúkraþjálfara X um vandamál í [...] og oft síðar.

Á matsfundi er finnanleg skerðing á […] og daglegur áreynsluverkur. Það er vísað í töflu Örorkunefndar frá 2006, lið X. Tjónþoli uppfyllir tæplega þau skilmerki sem þar eru gefin upp, en ekki er rétt að tala um […] svo sem nefnt er í lið X (undirrituð telur að hér ætli matsmaður að vísa til liðar X) og gefur 5%. Með hliðsjón af þessum tveimur liðum er varanleg læknisfræðileg örorka vegna axlaráverka talin hæfilega metin 8%.

Við athugun á miskatöflu þeirrar sem er í reglum E um skilmála slystryggingar starfsmanna nr. X þá kemur í ljós að tölugildi vegna [...] eru öll heldur hærri en samsvarandi tölugildi í miskatöflu Örorkunefndar frá 2006 nema liðurinn „[...]“.

Varanleg læknisfræðileg örorka af völdum slyssins X er talin hæfilega metin út frá ofangreindum skilmálum 18%.“

Tekið er fram að við samanburð á framangreindum matsgerðum sé ljóst að ekki sé deilt um mat vegna áverka á [...], en báðir matsmenn vísi til sama liðar miskataflna og komist að sömu niðurstöðu, þ.e. 8%. Varðandi áverka á [...] telji Sjúkratryggingar Íslands að hækka megi mat D frá 6% og upp í 8%, þ.e. að C vísi réttilega til liðar X. Hins vegar fallist stofnunin ekki á eftirfarandi rökstuðning C:

„Við athugun á miskatöflu þeirrar sem er í reglum E um skilmála slystryggingar starfsmanna nr. X þá kemur í ljós að tölugildi vegna [...] eru öll heldur hærri en samsvarandi tölugildi í miskatöflu Örorkunefndar frá 2006 nema liðurinn „[...]“.

Varanleg læknisfræðileg örorka af völdum slyssins X er talin hæfilega metin út frá ofangreindum skilmálum 18%.“

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé rétt að hækka 16% í 18% með vísan til miskatöflunnar sem sé í reglum E með vísan til þess að tölugildi vegna [...] séu öll heldur hærri en samsvarandi tölugildi í miskatöflum örorkunefndar. Mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum áverka fari eftir miskatöflum örorkunefndar. Er það því mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé réttilega metin 16%.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 13. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 14%. Í greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að hækka mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda úr 14% í 16% en samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni var ákveðið að bíða eftir niðurstöðu úrskurðarnefndar varðandi uppgjör.

Í læknisvottorði F bæklunarskurðlæknis vegna slyss, dags. X, segir um slys kæranda:

„Þurfti að fara í aðgerð þar sem gert var að broti með plötu og skrúfum. Um alvarlegt brot var að ræða. Sjúklingur kemur aldrei til með að hafa sömu hreyfigetu í [...] eins og áður. Starfsgeta [...] mun einnig verða takmörkuð. Einnig eru töluverð hætta á að sjúklingur komi til með að vera með varanlegt verkjavandamál. Hversu mikil ofangreind skerðing kemur til með að verða, verður tíminn að leiða í ljós.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Brot á [...].

Í matsgerð C, bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. 29. nóvember 2017, segir svo um skoðun á kæranda X 2017:

„Tjónþoli er í góðu jafnvægi og svarar vel spurningum. Skoðun beinist að [...].

Tjónþoli [...]. Það eru þreifieymsli [...]. Klemmupróf er jákvætt þegar [...] og sömuleiðis eru talsverð óþægindi við [...]. [Vöðvi] virðist talsvert veiklaður og einnig [vöðvinn]. [...] er innan eðlilegra marka.

Ör er aftan á [...]. [...]°. Það er minnkaður kraftur í [...]. [...] eru jafnar og eðlilegar.

[...] u.þ.b. jafn og eðlilega.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Tjónþoli rann í hálku á leið til vinnu sinnar X. Hún hlaut alvarlegt brot á [...]. Meðferðin hefur heppnast vel. Brotið náði í gegnum [...] en staða hefur náðst góð. Um er að ræða [...]. Við mat á læknisfræðilegri örorku er vísað í miskatöflu Örorkunefndar frá 2006 lið X. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna áverkans á [...] er metin 8%.

Það er talið að einnig hafi orðið áverki á [...] og er skráð í nótu sjúkraþjálfara X um um vandamál í [...] og oft síðar.

Á matsfundi er finnanleg skerðing á [...] og daglegur áreynsluverkur. Það er vísað í töflu Örorkunefndar frá 2006, lið X. Tjónþoli uppfyllir tæplega þau skilmerki sem þar eru gefin eru upp, en ekki er rétt að tala um […] svo sem nefnt er í lið X og gefur 5%. Með hliðsjón af þessum tveimur liðum er varanleg læknisfræðileg örorka vegna [...] talin hæfilega metin 8%.

Við athugun á miskatöflu þeirrar sem er í reglum E um skilmála slysatryggingar starfsmanna nr. X þá kemur í ljós að tölugildi vegna [...] eru öll heldur hærri en samsvarandi tölugildi í miskatöflu Örorkunefndar frá 2006 nema liðurinn „[...]“.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Varanleg læknisfræðileg örorka af völdum slyssins X er talin hæfilega metin út frá ofangreindum skilmálum 18%.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X, segir svo um skoðun á kæranda X 2017:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg og [...]. Sitjandi á skoðunarbekk er að sjá X cm ör [...]. Mældir eru hreyfiferlar, [...]. […] eru metnir eins og eðlilegir og það er ekki að finna eymsli við þreifingu yfir [...]. Það er um að ræða óþægindi í [...] og skerta hreyfingu þar sem [...]. [...] Styrkur og skyn [...] eðlilegt [...].

Skoðun gefur því til kynna hreyfiskerðingu og verki í [...] ásamt hreyfiskerðingu og verki við álag [...].“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Ljóst samkvæmt röntgensvörum á brot [...] þó er ekki um að ræða mikla hliðrun eða tilfærslu á brotlínum hér líklegt að einkenni og óþægindi munu fremur aukast lítillega en minnka þegar til framtíðar er litið, þó ekki þannig að til komi fleiri eða frekari aðgerðir á [...]. Það er einnig um að ræða áverka á [...] með hreyfiskerðingu og klemmuheilkenni og er þessu líst strax hjá sjúkraþjálfara eftir slysið og telur undirritaður það því teljast slysinu að fullu leyti. Vísað hér í töflur Örorkunefndar varðandi [...] X, [...] er 8%, telur undirritaður þetta hæfa eftir nokkur ár þar sem einkenni í dag eru aðeins vægari en munu þó aukast. Hvað varðar [...] er vísað í kafla X er 5%, og telur undirritaður hér A vera rétt undir í heildina því eðlilegt að meta miskann til 14 stiga.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola. Ekki er litið til miskatöflu þeirrar sem er í reglum E um skilmála slysatryggingar starfsmanna nr. X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í hálkubletti og skall aftur fyrir sig með þeim afleiðingum að hún hlaut brot á [...]. Í matsgerð C læknis, dags. X, er talið að kærandi búi við [...], auk varanlegra einkenna vegna [...]. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. X, eru sjúkdómsgreiningar vegna afleiðinga slyssins brot á fjærenda [...]. Lýsingum matsmanna á einkennum kæranda og ástandi við skoðun ber í meginatriðum saman. Samkvæmt þeim býr kærandi við daglega álagsverki í [...] og nokkra hreyfiskerðingu við að [...]. Að mati úrskurðarnefndar á liður X. í töflum örorkunefndar því við um varanleg einkenni kæranda, [...]. Sá liður er metinn til 8% varanlegrar örorku. Báðir matsmenn lýsa  sem að mati úrskurðarnefndar samrýmast lið X. Sá liður er einnig metinn til 8% varanlegrar örorku. Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé hæfilega ákvörðuð 16%, með hliðsjón af liðum X og X í miskatöflum örorkunefndar.

Með bréfi, dags. 13. júní 2018, var kæranda tilkynnt um þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 14%. Eins og fram hefur komið upplýstu Sjúkratryggingar Íslands undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni um að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda teldist rétt metin 16%. Samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni var ákveðið að bíða eftir niðurstöðu úrskurðarnefndar varðandi uppgjör og ný ákvörðun hefur því ekki verið tekin. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 14% varanlega læknisfræðilega örorku er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hennar telst hæfilega ákveðin 16%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 14% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hennar telst hæfilega ákveðin 16%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir