Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 560/2020

Miðvikudaginn 27. janúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. nóvember 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. ágúst 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hann datt niður úr […], og lenti illa, meðal annars á andliti. Tilkynning um slys, dags. 4. júní 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 9%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 4. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. nóvember 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð hjá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í vinnuslysi X. Slysið hafi atvikast þannig að kærandi hafi verið við vinnu á […]. Hann hafi verið uppi í […] og kærandi dottið úr […] og lent illa, meðal annars á andliti. Kærandi hafi verið í um þriggja metra hæð þegar hann féll niður. Hann hafi leitað á bráðadeild Landspítala eftir atvikið og hafi þá verið verkjaður í andliti og í höfði, auk þess sem hann hafi verið með skurð á innanverðri vör, tönn 43 dottin úr og tönn 42 verið laus. Kærandi hafi lýst verkjum yfir kinnbeini og við skoðun hafi verið til staðar mar og rispur á kinnbeini. Sárið á innanverðri vör hafi verið saumað saman.

Kærandi hafi fengið aðstoð frá tannlækni vegna tanna X. Þá hafi tönn 43, sem fyrr segir verið dottin úr, tennur 42 og 41 hafi verið metnar ónýtar, auk þess sem framtíð tannar 31 hafi verið metin „óráðin“. Meðferðaráætlun tannlæknis hafi verið eftirfarandi: „Ekki hægt að endurplanta tönn 43. Þarf að draga 42-41. Fylgjumst með 41 hvort taki sig. Gæti þurft endó. þ.s. fleiri tennur vantar í munn, ákv. að smíða part í stað implantalausnar.“ Sem sagt, ekki hafi verið hægt að endurgræða tönn 43. Kærandi hafi þurft á gervitönnum að halda þar sem fleiri tennur hafi vantað. Ákveðið hafi verið að setja hlutagóm í stað ígræðis.

Tekið er fram að kærandi hafi verið óvinnufær eftir slysið og verkjaður. Þann X hafi hann farið til læknis þar sem honum hafi enn verið illt í höfðinu, auk þess sem hann hafi verið stífur og með verki í hálsi og herðum. Verkir hafi verið hægra megin í höfði og í hnakka, aftan í hálshrygg og efst í brjósthrygg. Auk þess hafi kærandi verið þreyttur og liðið illa, hafi glímt við ógleði á morgnana og honum hafi sífellt sortnað fyrir augum. Við skoðun hafi verið eymsli í vöðvum í hálsi og herðum. Álit læknis hafi verið að um Whiplash-áverka væri að ræða í tengslum við höfuðáverka. Auk þess væru heilahristingseinkenni. Mælt hafi verið með hvíld, hreyfingu og sjúkraþjálfun fyrir kæranda. Kærandi hafi byrjað í sjúkraþjálfun X og hafi haldið henni áfram fram í nóvember sama ár.

Þá segir að X hafi kærandi leitað aftur til læknis. Hann hafi enn kvartað yfir verkjum aftan á hnakka og niður eftir baki. Hann hafi kvaðst taka Íbúfen daglega vegna verkja. Hann hafi verið í sjúkraþjálfun vikulega fyrir jól. Það hafi eitthvað hjálpað og læknirinn hafi því skrifað nýja sjúkraþjálfunarbeiðni og óskað eftir að sjúkraþjálfari sendi skýrslu á heilsugæsluna.

Slysið hafi verið tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands með tilkynningu, dags. 4. júní 2018, og bótaskylda hafi verið samþykkt í kjölfarið. Slysið hafi einnig verið tilkynnt tryggingafélagi vinnuveitanda og bótaskylda samþykkt þar.

Með matsbeiðni, dags. 9. maí 2019, hafi verið óskað eftir því fyrir hönd kæranda og tryggingafélags að C mæti varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins. Kærandi hafi farið á fund C 12. september 2019. Þegar matsfundur hafi farið fram hafi kærandi enn verið að mæta í sjúkraþjálfun. Á matsfundi hafi kærandi lýst óþægindum frá hnakka og verk aftanvert í hálsi sem leiði út í herðar og stundum á milli herðablaða. Þá hafi hann lýst því að verkurinn hafi stundum leitað út í vinstri hendi og þá fengi hann doða í alla fingur. Kærandi hafi kveðið sín mestu óþægindi eftir slysið felast í daglegum höfuðverk. Þá fengi hann verk aftan í hnakka og út í öxl við álag. Hann ætti erfitt með að beygja sig og vinna bæði niður og upp fyrir sig. Hann ætti erfitt með að vinna í loftum og væri hræddur við að vera í […]. Hann ætti erfitt með að horfa til hliðar þegar hann æki bíl. Hann fengi einnig verk á nóttunni, mest í hálsi og herðum, og vaknaði oft og þyrfti að taka verkjatöflur. Auk þess hafi kærandi lýst því að hann þyldi styttri vinnudag en áður, hávaði færi mjög illa í hann vegna höfuðverksins og hann ætti erfitt með hvíld vegna verkja. Varðandi tennur hafi kærandi lýst því að hann hefði fengið góm en hann ætti erfitt með að nota hann þar sem gómurinn særði hann.

Við skoðun á matsfundi í september 2019 hafi vantað allar tennur í neðri góm, vinstra megin við miðlínu frá framtönnum og aftur úr. Aðrar tennur hafi verið til staðar en ástand tanna ekki gott. Ummerki hafi verið um áverka á innanverðri neðri vör hægra megin. Eymsli hafi þreifast við hnakkagróp og við mót hálshryggjar og brjósthryggjar. Þá hafi verið eymsli hægra megin í langvöðvum háls að aftanverðu, um miðbik. Vinstra megin hafi verið eymsli frá hnakkagróf yfir öllum sjalvöðva og niður á axlarhyrnu. Veruleg eymsli hafi verið í vinstra herðarblaði. Kærandi hafi einnig fengið verki við hálshreyfingar. Þá hafi þreifast eymsli um miðjan brjósthrygg og að mótum brjóst- og lendhryggjar. Talsverð eymsli hafi þreifast neðan við vinstra herðarblað og niður að vinstri síðu. Þegar skyn hafi verið prófað í efri útlimum hafi kærandi lýst breyttu skyni eða dofa í lófa öðru megin frá öðrum til fimmta fingurs vinstri handar.

Það hafi verið mat bæklunarlæknisins að kærandi hafi verið óvinnufær vegna afleiðinga slyssins frá X til X og frá X til X. Þá hafi það verið mat læknisins að varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu væru raktar til tognunar á hálsi með leiðniverk í vinstri herð, öxl og dofa niður í vinstri hendi, auk vægrar tognunar á mótum brjóst- og lendhryggjar með óþægindum og verkjum út í vinstri síðu. Þá hafi kærandi misst fjórar tennur úr neðri gómi hægra megin, ein tannanna hafi dottið strax en hinar þrjár losnað og síðan verið dregnar af tannlækni. Varanlegur miski (læknisfræðileg örorka) hafi verið metinn 4 stig vegna tognunar í hálsi (miskatöflur kafli VI.A.a(2)), 2 stig vegna tognunar í brjóst- og lendhrygg (miskatöflur kafli VI.A.b-c) og 3 stig vegna missis tanna sem bættar séu með brú. Í heild hafi því miski verið metinn 9 stig. Matið hafi verið gert með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá 21. febrúar 2006.

Þann 17. desember 2019 hafi umsókn um örorkubætur verið send vegna slyss til Sjúkratrygginga Íslands, fyrir hönd kæranda. Í umsókninni segi meðal annars: „Vinsamlega athugið að fyrir hönd A er óskað eftir því að SÍ meti afleiðingar slyssins sérstaklega. Þótt fyrir liggi matsgerð frá vátryggingafélagi vegna slyssins þá er A ósáttur við niðurstöður matsgerðarinnar. Í matsgerðinni er varanleg læknisfræðileg örorka metin 9% og telur A það of lágt mat“. Í umsókninni segi einnig: „Beiðni þessari til stuðnings er vísað til meginreglna stjórnsýsluréttar, einkum rannsóknarreglunnar, sbr. og 10. gr. stjórnsýslulaga.“

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknarinnar sé dagsett 11. ágúst 2020 en hafi borist kæranda 13. ágúst 2020. Í ákvörðuninni segi: „SÍ hefur borist matsgerð C læknis, dags. 1. des. 2019 vegna slyssins. Tryggingalæknir SÍ hefur yfirfarið matsgerðina. Er það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2020). Byggja SÍ því ákvörðun sína um læknisfræðilega örorku skv. 12. gr. laga nr. 45/2015 vegna slyssins á niðurstöðu matsgerðarinnar.“ Í ljósi þessarar ákvörðunar hafi kærandi ekki fengið greiddar bætur vegna slyssins frá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Kærandi telji að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli hans sé röng. Hann telji ljóst að varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins skuli metin hærri en 9 stig.

Af hálfu kæranda sé byggt á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku hans vegna slyssins X sé röng. Örorka hans sé vanmetin af hálfu stofnunarinnar.

Kærandi hafi fengið áverka á höfuð við slysið. Hann hafi misst eina tönn, auk þess sem þrjár aðrar tennur hafi losnað og þurft að draga þær úr. Þá hafi hann glímt við einkenni frá hálshrygg, með leiðniverk og dofa, sem og einkenni frá brjósthrygg. Loks hafi hann glímt eftirstöðvar heilahristings og mikla og daglega höfuðverki. Af hálfu kæranda sé byggt á því að meta eigi öll einkenni/áverka til miskastiga samkvæmt miskatöflum örorkunefndar en það hafi ekki verið gert af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Varðandi áverka á tennur er tekið fram að samkvæmt fyrstu línu liðar I.C. í miskatöflum örorkunefndar, sé missir tanna sem bættar eru með brúm eða á annan hátt, allt að 5 miskastig. Samkvæmt þriðju línu í sama lið jafngildi algjör tannmissir í neðri gómi sem bættur er með fölskum gómi, 10 miskastigum. Eins og fram komi í fyrirliggjandi matsgerð þá vanti allar tennur í neðri góm kæranda, vinstra megin við miðlínu frá framtönnum og aftur úr. Í ljósi þess telji kærandi að meta eigi hann til 5 miskastiga vegna þessa.

Varðandi áverka á hálshrygg segir að samkvæmt annarri línu liðar VI.A.a. í miskatöflum örorkunefndar sé hálstognun, með eymsli og ósamhverfa hreyfiskerðingu, allt að 8 miskastig. Samkvæmt þriðju línu sama liðar jafngildi hálstognun, með miklum eymslum, verulegri hreyfiskerðingu, dofa og leiðniverk án brjóskloss, á bilinu 10-15 miskastigum. Í ljósi þess hvernig einkenni kæranda lýsi sér, einkum með tilliti til dofa og leiðniverkja sem kærandi glími við, telji hann að einkenni hans frá hálshrygg skuli meta á milli þessara tveggja liða í miskatöflunum, til að minnsta kosti 9 stiga.

Varðandi áverka á brjósthrygg er tekið fram að samkvæmt fyrstu línu liðar VI.A.b. skuli meta áverka eða tognun á brjósthrygg, með eymslum og hreyfiskerðingu, á bilinu 5-8 miskastig. Af hálfu kæranda sé byggt á því að með tilliti til einkenna hans skuli meta hann að lágmarki til 5 stiga vegna þessa.

Um eftirstöðvar heilahristings/höfuðverki segir að samkvæmt fyrstu línu kaflans „Vitræn skerðing eftir heilaskaða“ í lið I.E. í miskatöflum örorkunefndar skuli meta heilkenni eftir höfuðáverka allt að 15 miskastigum. Samkvæmt næstu línu á eftir skuli meta það allt að 25 miskastigum, hafi einkennin áhrif á daglega færni. Í ljósi þess að kærandi glími við eftirstöðvar heilahristings, þ.e. daglega höfuðverki, þreytu, eigi erfitt með að þola hávaða og geti ekki lengur sinnt heilum vinnudegi, telji hann að meta eigi hann að lágmarki til 15 miskastiga vegna þessa.

Samkvæmt framangreindu telji kærandi að samanlagt eigi að meta hann með að lágmarki 34 miskastig vegna þeirra áverka sem hann hafi hlotið í vinnuslysinu X. Hann telji að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku feli í sér verulegt vanmat. Þar af leiðandi sé ákvörðun stofnunarinnar röng.

Kærandi árétti í tengslum við ofangreint að slysið, sem hann lenti, í hafi verið alvarlegt. Hann hafi fallið úr […] úr um þriggja metra hæð og lent á andliti/höfði. Hann hafi fengið höfuðáverka, meðal annars hafi sést mar og rispur á kinnbeini, og tennur hafi brotnað. Það sé því ljóst að hann hafi fengið á sig mikið högg við að detta með þessum hætti og ekki sé óeðlilegt að það hafi valdið honum miklu tjóni. Kærandi telji lítið gert úr þessu tjóni, bæði í fyrirliggjandi matsgerð og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, eins og einnig hafi verið rakið í umsókn kæranda um örorkubætur frá Sjúkratryggingum Íslands.

Í umsókn um örorkubætur til Sjúkratrygginga Íslands hafi verið óskað eftir því að stofnunin myndi meta afleiðingar slyssins sérstaklega þar sem fyrirliggjandi matsgerð um afleiðingar slyssins fæli í sér vanmat. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið fallist á þessa beiðni og í ákvörðun eingöngu vísað til þess að forsendum örorkumats væri rétt lýst í matsgerðinni. Kærandi telji vegna framangreinds að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands í máli hans hafi falið í sér brot gegn rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í rannsóknarreglunni felist einkum að áður en stjórnvald geti tekið ákvörðun í máli verði stjórnvaldið að rannsaka það og afla nauðsynlegra og réttra upplýsinga um málsatvik. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga hvíli sú skylda á stjórnvaldi að sjá til þess, að eigin frumkvæði, að málsatvik stjórnsýslumáls séu nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin. Stjórnvaldi sé ekki heimilt að heimfæra staðreyndir máls til laga og taka ákvörðun nema þekkja staðreyndirnar nægilega áður. Reglan sé sérlega mikilvæg í málum af þessu tagi þar sem um sé að ræða matskennda stjórnvaldsákvörðun. Af hálfu kæranda sé byggt á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað málið í samræmi við rannsóknarregluna. Af hálfu kæranda hafi verið búið að færa rök fyrir því að fyrirliggjandi matsgerð fæli í sér vanmat á líkamstjóni hans. Sjúkratryggingum Íslands hafi því borið að taka málið til sérstakrar athugunar og afla frekari upplýsinga, eftir atvikum með viðtali eða skoðun á kæranda.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 6. júní 2018 hafi stofnuninni borist tilkynning um meint vinnuslys kæranda X. Með ákvörðun, dags. 10. september 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyssins.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. ágúst 2020, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 9% vegna umrædds slyss. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dags. 12. ágúst 2020, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að örorka kæranda hafi verið metin sérstaklega af stofnuninni. Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi yfirfarið matsgerð, dags. 1. desember 2019, sem C læknir hafi unnið vegna slyssins og sé að finna í gögnum málsins. Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi lagt sjálfstætt mat á nefnda matsgerð og telji stofnunin að málsmeðferðarreglum stjórnsýsluréttarins sé fullnægt í máli kæranda.

Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til hinnar kærðu ákvörðunar og telji að staðfesta beri niðurstöðu stofnunarinnar um að slysið hafi valdið kæranda 9% læknisfræðilegri örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 11. ágúst 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 9%.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, undirritaðri af D sérfræðilækni, segir meðal annars:

„Greiningar

Tannarliðhlaup, S03.2

Opið sár á vör og munnholi, S01.5

Margir yfirborðsáverkar á höfði, S00.7

Meðferð

Saumun húðar á höfði og hálsi, QASB00

Saga

Slys og önnur óhöpp, 2

Tímasetning slyss: X

Datt úr […], verkur í andliti […]

--

fell from […], fell around 3m high, aroung 16h20

no LOC, no headache, no amnesia

pain over chin

no chets pain, no neck pain, no dyspnea, no abdo pain

can ambulate, no pain in limbs or numbness

feels occlusion the same, no difficulty talking

[…]

Skoðun

Appearance: well, GCS 15/15, […]

Face

EOMn, PERL, CN 5-7 normal

no obvious swelling, but mild abrasion on chin, tender over maxilla, not tender over joint TM joint

no frontal and maxillary tenderness

tooteh 43 missing, tooth 42 loose but in socket

mucosa of mouth, 1cm laceration in front lower incisor

occlusion seems fine

no neck tenderness

H sound: normal, no murmur

Lungs : clear

Abdo : BS+, no distension, no tenderness, no rebound or guarding, no Murphy, no McMurney

Legs: no swelling, no tenderness

strenght 4 limbs normal, normal fine sensattion

no bone tnederness, normal ROM of limbs

Umræða og afdrif

Fell off […] 3m high, now mandibular pain

-Reparation laceration in mouth, 1mL lidocaine with adrenali local anesthesia, 1 simple suture Vicryl 3.0. well tolerated

-Sent for Ct head and face

-Toradol 30mg IM, apply ice

CT head : no IC bleeding

CT face : no mandibule of maxillary fracture

Pt discharged with instructions, follow-up with dentist beginning of week, Parkodin prescribed, apply ice.“

Í örorkumati C læknis, dags. 1. desember 2019, segir svo um skoðun á kæranda 12. september 2019:

„[…] A er X ára gamall og svarar útlit hans til aldurs. Hann er að sögn X cm á hæð, X kg að þyngd sem getur vel passað og hann er rétthentur. Hann er framsettur og hefur vinnulúnar hendur. Hann gefur skýra og greinagóða sögu og á ekki í erfiðleikum við að aflæðast bol til líkamsskoðunar og að leggjast á skoðunarbekk og standa upp aftur.

Andlit:

Ekki eru ummerki áverka.

Munnur:

Í neðri góm vantar allar tennur vinstra megin við miðlínu frá framtönnum og aftur úr. Aðrar tennur eru til staðar en ástand tanna er ekki gott. Ummerki er um áverka á innanverðri neðri vör hægra megin. Sennilega er það eftir slysið sem hér er til mats.

Höfuð:

Lýta og eymsla laust.

Háls:

Eymsli þreifast í hnakkagróf, tekur svo við verkjalítið bil niður að hryggjatindum að mótum hálshryggjar og brjósthryggjar eru þar talsverð eymsli. Eymsli eru hægra megin í langvöðvum hálsins að aftanverðu um miðbikið. Vinstra megin eru eymsli frá hnakkagróf yfir öllum sjalvöðva og niður á axlarhyrnu. Veruleg eymsli eru í vinstri herðablaðs lyfti. Eymsli þreifast ekki yfir höfuðvendum.

Hreyfingar:

Í frambeygju vantar tvær fingurbreiddir upp á að hann nái með höku niður í bringu. Hann réttir um 40° og við það fær hann verki vinstra megin aftanvert í háls og herðar. Snúningur til hægri og til vinstri er mæld ítrekuð um 65% og er hún stirð. Við snúningshreyfingu til hægri fær hann verki vinstra megin hliðlægt og aftur í herðar. Við snúningshreyfingu til hægri fær hann verki hliðlægt í vinstri öxl og háls. Hliðarhalli til beggja átta er um 30° og fær hann verki öfugu megin við hreyfinguna, þó verra vinstra megin.

Axlir:

Axlir eru samhverfara. Hann er vel vöðvaður, þrekinn. Ekki þreifast eymsli yfir axlarhulsum, krummahyrnum, axlarhyrnuliðum né löngu sin tvíhöfða.

Hreyfingar:

Hreyfiferill beggja axla er samhverfur. Útsnúningur í báðum öxlum er skertur, hann er um 30°. Hreyfingar eru sársaukalausar. Hann nær með lófum aftur fyrir hnakka og nær með þumalfingrum að mótum háls og brjósthryggjar. Þegar hann setur hendur aftur fyrir bak nær hann með þumalfingrum að fyrsta lendhryggjarlið.

Bak:

Bak er beint en vinstri öxl stendur lægra en sú hægri og bakfetta er til staðar í lendhrygg. Mjaðmakambar standa jafn hátt. Eymsli eru yfir hryggjatindum um ofanverðan brjósthrygg, tekur síðan við verkjalítið bil þar til komið er um miðjan brjósthrygg og eru þar eymsli yfir hryggjartindum niður að mótum brjóst og lendhryggjar. Ekki eru eymsli í kringum herðablöð. Væg eymsli þreifast vinstra megin í lendhrygg. Talsverð eymsli þreifast neðan við vinstra herðablað og niður að vinstri síðu.

Hreyfingar:

Í frambeygju nær hann með fingurgómum niður fyrir hné. Segir að í lok hreyfingar komi fram stífleiki aftanvert í læri. Hann réttir um 20° með verkjum á mótum brjóst- og lendhryggjar. Í hliðarhalla nær hann með fingurgómum niður á miðlæri án óþæginda. Bolvinda er um 65° í báðar áttir án óþæginda.

Mjaðmir:

Ekki eru eymsli yfir hnútum. Hreyfiferill beggja mjaðma eru samhverfara en verulega stirðar hreyfingar. Beygja er um 80°-90° en útsnúningur er nær enginn en fráhverfa og aðhverfa eðlileg. Segir hann að ekki séu óþægindi við þessar hreyfingar.

Hné:

Öxulstefna er góð, ekki vökvi, ekki eymsli yfir liðbilum. Liðþófa álagspróf er neikvætt. Hnén eru stöðug til hliðanna og fram og aftur.

Griplimir:

Á hægri framhandlegg er fjögra sentímeters ör handarbaksmegin um miðjan framhandlegg. Á hægri þumli er ör við þumalfingursrót.

Tauga skoðun – efri útlimir:

Þegar skyn er prófað í efri útlimum þá segir hann skyn sitt sé breytt. Hann er dofinn lófa megin frá öðrum til fimmta fingri vinstri handar. Einnig eins og áður sagði sveifar megin, lófa megin í hægri þumalfingri. Finnur hann mun á hita og kulda og að við hann sé komið. En hann lýsir tilfinningunni sem dofa. Grófir kraftar í upphandleggs, framhandleggs og smávöðvum handa eru samhverfir. Sina viðbrögð í tví- og þríhöfða sinum eru samhverf.

Tauga skoðun – neðri útlimi:

Þegar skyn er prófað í neðri útlimum þá segir hann skyn sitt sér eðlilegt og samhverft. Sina viðbrögð í hnéskeljar- og hásinum eru samhverf. Hann á auðvelt með að standa á tám og hælum sér og setjast niður í hnébeygju og standa upp aftur. Við taugaþanspróf fær hann verki aftanvert í læri við u.þ.b. 70° upplyftu ganglima.“

Í samantekt örorkumatsins segir svo:

„Um er að ræða X ára gamlan mann A sem […] hefur unnið […] frá árinu X sem […]. Á slysdegi þann X datt hann úr […] á […]. Féll hann niður u.þ.b. þrjá metra og kom niður á höfði, háls og herðum. Við slysið hlaut hann áverka í andlit, braut tennur og hlut áverka á höfuð, háls og herðar. Honum var ekið á bráðamóttöku Landspítala þar sem hann var skoðaður, sár í munni var saumað. Tekin var tölvusneiðmynd af höfði og andlitsbeinum sem reyndist ekki sýna áverkamerki. Þrem dögum seinna leitaði hann til tannlæknis sem staðfesti að einar fjórar tennur úr neðri gómi hægra megin hefðu losnað. Var ein þeirra dottin úr á skoðunar degi. A segir að hann hafi fengið smíðaðan góm sem hann eigi erfitt með að nota þar sem hann særi hann. A leitaði síðan til heimilislæknis vegna óþæginda sinna frá hálsi og herðum og var vísað í sjúkraþjálfun tvívegis.Sjúkraþjálfun stundar hann enn.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir meðal annars í örorkumatinu:

„Undirritaður telur að varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu þann X verði raktar til tognunar á hálsi með leiðni verk í vinstri herðar, öxl og dofa niður í vinstri hendi, auk vægrar tognunar á mótum brjóst- og lendhryggjar með óþægindum, verkjum út í vinstri síðu. Við fallið fékk A einnig högg á andlit og losnuðu fjórar tennur í neðri góm hægra megin. Ein tannanna féll úr munni hans við slysið en þrjár voru lausar og voru síðar dregnar af tannlækni.

Með hliðsjón af miskatöflum örokunefndar frá 21.02.2006 þykir varanlegur miski hæfilega metinn 4 stig vegna tognunar á hálsi (kafli VI.A.a.(2)), 2 stig vegna tognunar í brjóst- og lendhrygg (kafli VI.A.b-c) og vegna missis tanna sem bættar eru með brú 3 stig er þá við það miðað að A geti notað brú þá sem í hann hefur verið smíðuð og einnig er tekið tillit til þess að þær tennur sem eftir eru í neðri góm eru slitnar og skemmdar. Miski telst því alls hæfilega metinn 9 stig. Ekki er talið að tjónið sem slíkt sé með þeim hætti að það valdi sérstökum erfiðleikum fyrir tjónþola umfram það sem metið er samkvæmt miskatöflu.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi datt niður úr […], sem hafði verið […], og lenti illa, meðal annars á andliti. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 1. desember 2019, verða varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins raktar til tognunar á hálsi með leiðniverk í vinstra megin í herðum, öxl og dofa niður í vinstri hendi, vægrar tognunar á mótum brjóst- og lendhryggjar með óþægindum og verkjum út í vinstri síðu, auk þess sem kærandi missti fjórar tennur vegna slyssins.

Slysinu og afleiðingum þess er lýst skilmerkilega í matsgerð, en slysið felur í sér fall úr þriggja metra hæð og því til þess fallið að valda tjóni. Fram kemur í gögnum málsins að þann X var kærandi kominn í fulla vinnu og var með óhindraðar hreyfingar í hálsi þótt honum hafi þótt vont að líta til vinstri. Að mati úrskurðarnefndarinnar samsvarar þetta lýsingum í matsgerð.

Lýst er tognunaráverka á mótum brjóst- og lendhryggjar og verkjum út í vinstri síðu og er það í samræmi við gögn málsins. Þá er lýst missi tanna. Í gögnum er því lýst að kærandi hafi vankast við fallið og fengið ógleði og í vottorðum heilsugæslu er vísað til eftirheilahristingseinkenna með höfuðverk. Í umfjöllun í matsgerð um núverandi einkenni er því lýst að kærandi sé hræddur við að vinna í stigum, þoli illa hávaða og sé höfuðverkjagjarn. Verður því að ætla að hann hafi hlotið heilkenni eftir höfuðáverka. Samkvæmt lið I.E.11.1. leiðir heilkenni eftir höfuðáverka til allt að 15% örorku. Úrskurðarnefndin metur einkenni kæranda á grundvelli liðar I.E.11.1. til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku

Í miskatöflum örorkunefndar er í lið VI.A. fjallað um áverka á hryggsúlu. Í undirlið VI.A.a. er fjallað um áverka á hálshrygg og samkvæmt lið VI.A.a.2. leiðir hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu til allt að 8% örorku. Með hliðsjón af einkennum kæranda telur úrskurðarnefndin rétt að meta tognun á hálsi til 4% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Í lið VI.A.b. í miskatöflunum er fjallað um áverka á brjósthrygg og samkvæmt lið VI.A.b.1. leiðir áverki eða tognun með eymslum og hreyfiskerðingu til 5-8% örorku. Í lið VI.A.c. er fjallað um áverka á lendhrygg og leiðir mjóbakstognun með óverulegum óþægindum eða eymslum og engri hreyfiskerðingu til 0% örorku samkvæmt lið VI.A.c.1. Með hliðsjón af framangreindum liðum VI.A.b.1. og VI.A.c.1. metur úrskurðarnefndin tognun í brjóst- og lendhrygg til 2% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Um áverka á munnhol, tennur og kjálka er fjallað í lið I.C. í töflunum og samkvæmt lið I.C.1. leiðir missir tanna sem bættar eru með brúm eða á annan hátt til allt að 5% örorku. Úrskurðarnefndin miðar við að kærandi geti notað þá brú, sem í hann hefur verið smíðuð, og lítur til þess að þær tennur sem eftir eru í neðri góm eru slitnar og skemmdar. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefndin rétt að meta afleiðingar vegna missis tanna til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins er því í heild metin 14%

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 14%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 14%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir