Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 549/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. júní 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi, dags. 14. júní 2023, óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir að fá senda nýlega breiðmynd af tönnum og kjálkum kæranda sem barst 20. júní 2023. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir að fá sendar afsteypur af tönnum kæranda. Með bréfi, dags. 7. ágúst 2023, var umsókn kæranda um greiðsluþátttöku synjað þar sem umbeðin gögn höfðu ekki borist. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. ágúst 2023, var fyrri afgreiðsla stofnunarinnar endurskoðuð þar sem afsteypur af tönnum kæranda höfðu þá borist. Með bréfi stofnunarinnar var samþykkt greiðsluþátttaka vegna króna á tennur 14, 24 og 25 en synjað var um greiðsluþátttöku vegna annarra tanna á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. desember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. desember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Í kæru kemur fram að ástæða niðurbrots á tannvef sé vegna sýrueyðingar. Tannlæknir kæranda hafi sótt um nauðsynlega uppbyggingu á þeim tönnum sem hafi skemmdan tannvef vegna magasýru sem gangi upp í munn hans. Þegar slíkt gerist hafi skemmdin á tannvef ekki einungis áhrif á þrjár tennur, heldur skemmist allar. Af þeim ástæðum skilji hvorki kærandi né tannlæknir hans þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að bæta einungis að hluta til viðgerð á þremur tönnum af öllum þeim sem sótt hafi verið um í umsókn.

Í rökstuðningi með kæru kemur fram að kærandi hafi átt við magasýruveikindi í áratugi sem hafi valdið niðurbroti á tannvef. Hann hafi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna um tuttugu tanna sem hafi verið skaddaðar en stofnunin hafi einungis samþykkt greiðsluþátttöku vegna þriggja tanna.

Magasýruveikindi hans hafi valdið þessum skemmdum á mörgum árum og niðurbrot á tannvef hafi verið óhjákvæmilegt. Hann hafi farið í fjölda tannlæknaheimsókna og greitt fyrir meðferð sem beinlínis tengist þeim veikindum. Niðurbrotið á tannvef hafi áhrif á heilsu hans og lífsgæði.

Kærandi telji skerðingu Sjúkratrygginga Íslands ósanngjarna og óréttlætanlega. Niðurbrotið hafi áhrif á allar tennur í munninum og 20 tennur þurfi einnig meðferð og umhyggju. Það séu ekki takmörkuð áhrif sem Sjúkratryggingar Íslands geti metið með réttlæti í huga.

Hann biðji úrskurðarnefnd velferðarmála að endurskoða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og veita honum sanngjarnan styrk fyrir það niðurbrot á tannvef sem hafi myndast vegna magasýruveikinda hans. Hann treysti á að úrskurðarnefndin meti málið með réttlæti og sanngirni, með tilliti til þeirra áhrifa sem ástandið hafi haft á heilsu hans og lífsgæði.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 13. júní 2023 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð heilkróna á 24 af 28 tönnum sínum. Umsóknin hafi verið afgreidd þann 17. ágúst 2023 og hafi verið samþykkt þátttaka í kostnaði við gerð króna á tennur 14, 24 og 25 en synjað vegna annarra tanna. Ákvörðunin hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Kærandi sé X ára gamall og tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi.: „A hefur haft mikið bakflæði og hefur tannvefur brotnað mikið niður. Það þarf að smíða yfir margar tennur og verja þær fyrir frekari niðurbroti. Hann er einnig í meðferð hjá læknum vegna þessa. sendi með umsagnir lækna og ljósmyndir ásamt rtg.“

Með umsókninni hafi fylgt tvær bitmyndir af tönnum kæranda, læknabréf B, dags. 26. júlí 2004, vegna viðtals þann 29. júní 2004, og umsókn um lyfjaskírteini, dags. 16. ágúst 2004, frá C lækni, fyrir lyfið Nexium vegna bakflæðis.

Með bréfi, dags. 14. júní 2023, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir að fá senda nýlega breiðmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Hún hafi borist þann 20. júní 2023. Með bréfi, dags. sama dag, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir því að fá sendar afsteypur af tönnum kæranda. Beiðnin hafi verið ítrekuð með bréfi, dags. 6. júlí 2023. Í bréfinu hafi komið fram að kærandi mætti búast við því að umsókn hans yrði synjað ef umbeðin gögn bærust ekki innan tveggja vikna. Gögnin hafi ekki borist og hafi umsókn því verið synjað þann 7. ágúst 2023.

Með tölvupósti, dags. 11. ágúst 2023, hafi ritari tannlæknis kæranda upplýst að afsteypum af tönnum kæranda hefði verið komið til Sjúkratrygginga Íslands fyrir dagsetningu synjunar. Þær höfðu hins vegar ekki borist tryggingayfirtannlækni Sjúkratrygginga Íslands vegna sumarleyfis starfsmanns stofnunarinnar. Með hliðsjón af þeim vanda sem afsteypurnar hafi sýnt, ásamt öðrum gögnum málsins, hafi fyrri afgreiðsla verið endurskoðuð þann 17. ágúst 2023 og greiðsluþátttaka samþykkt vegna smíði króna á þrjár tennur en synjað vegna smíði á 21 tönn.

Í læknabréfi B, lyf- og meltingarlæknis, dags. 23. júlí 2004, komi fram að líklega sé kærandi með bakflæðissjúkdóm og hafi notað sýruhamlandi lyf með góðum árangri. Í framhaldinu hafi C læknir, sótt um lyfjaskírteini vegna sýruhamlandi lyfsins Nexium fyrir kæranda þann 16. ágúst 2004.

Í greinargerð Sjúkratrygginga er í kjölfarið vísað til þess sem fram kemur í kæru.

Enginn ágreiningur sé um að kærandi kunni að hafa verið með bakflæði sýru upp í munnhol áður en hann hafi byrjað að nota sýruhamlandi lyf og á þeim tímum sem hann hafi ekki tekið þau. Það geti hafa haft einhverjar afleiðingar á tennur hans. Áhrif mögulegs bakflæðis á aðrar tennur en 14, 24 og 25 sé hins vegar óverulegt og ekki alvarlegt að mati Sjúkratrygginga Íslands.

Bakflæði sýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Sýran nái hins vegar ekki að snertiflötum tanna og valdi því engum skaða þar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands megi greina alvarleg merki um bakflæði á tönnum 14, 24 og 25 á ljósmynd og afsteypum af tönnum kæranda.

Mikill vafi sé talinn vera á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu. Líkt og megi sjá á ljósmynd af tönnum efri góms sé glerungseyðing, sem kunni að stafa af bakflæði sýru, lítil sem engin á þeim tönnum sem synjað hafi verið um þátttöku í kostnaði við meðferð. Meðferðarþörf þeirra, ef einhver sé, stafi fyrst og fremst af því að tennurnar hafi skemmst af öðrum orsökum en hugsanlegu bakflæði sýru upp í munn. Vandi kæranda vegna þeirra hafi því ekki verið talinn afleiðing sjúkdóms eða alvarlegur í skilningi 20. greinar laga nr. 112/2008.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á innsendum gögnum. Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda megi sjá að hann hafi allar tennur utan endajaxla. Í að minnsta kosti 13 tönnum séu viðgerðir eða skemmdir í snertiflötum tanna. Bakflæði sýru upp í munn hafi engin áhrif á þá fleti. Vandi kæranda vegna þeirra teljist því ekki vera afleiðing sjúkdóms í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn: „Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi hans er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að svo sé hvað aðrar tennur en 14,24 og 25 varðar og er umsókn vegna þeirra því synjað. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið afgreidd á framangreindan hátt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við gerð króna á tennur 11-13, 15-17, 21-23, 26-27, 33-37 og 43-47.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„A hefur haft mikið bakflæði og hefur tannvefur brotnað mikið niður. Það þarf að smíða yfir margar tennur og verja þær fyrir frekari niðurbroti. Hann er einnig í meðferð hjá læknum vegna þessa. sendi með umsagnir lækna og ljósmynduir ásamt rtg.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd og ljósmynd af tönnum kæranda auk ljósmynda af afsteypum af tönnum hans. Þá liggur fyrir læknabréf B, dags. 23. og 26. júlí 2004. Í læknabréfi B, dags. 23. júlí 2004, segir:

„Álit:

1.Hiatus hernia

2.Erosivur esophagitis LA °A“

Í umsókn, C læknis, dags. 16. ágúst 2004, um lyfjaskírteini vegna lyfsins Nexium, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Langvarandi kvið verkjavandamál og reflx sjúkdómur, núna komin með Nexium eftir ða hafa farið í speglun (B) og getur ekki verið án þess, Fær verki ef hann sleppir lyfinu i nokkra daga. Hefur þó gert töluverða lífstílsbreytingu“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann gæti talist sambærilegur við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því getur 8. töluliður ekki heldur átt við um kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar liggja ekki nægjanlega gagnreyndar vísindalegar sönnur fyrir því að bakflæði geti valdið tannátu. Bakflæði sýru veldur því hins vegar að glerungur tanna og tannbein leysast upp. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að tannvandi kæranda vegna annarra tanna en 14, 24 og 25 sé afleiðing bakflæðis. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka vegna tanna 11-13, 15-17, 21-23, 26-27, 33-37 og 43-47 getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við gerð króna á tennur 11-13, 15-17, 21-23, 26-27, 33-37 og 43-47. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson