Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 61/2023

Miðvikudaginn 26. apríl 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 31. janúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. október 2022 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 4. október 2022 um að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 31. október 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. janúar 2023. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. febrúar 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. febrúar 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. október 2022.

Í kæru er greint frá því að X hafi kærandi orðið fyrir slysi á lóð heimilis síns við það að sjá um gæludýr sín og hafi hlotið djúpan skurð á enni sem hafi skilið eftir sig stórt ör, auk hnykks á háls og hafi hún verið hjá sjúkraþjálfa vegna þess. Læknis- og lyfjakostnaður, auk sjúkraþjálfara sem og sálfræðitíma sem hún hafi farið í sérstaklega til að vinna í áfallinu við slysið, beri með sér talsverðan kostnað. Hún hafi auk þess verið frá vinnu og hafi orðið fyrir launaskerðingu þar sem veikindaréttur hennar hafi þegar verið fullnýttur.

Sjúkratryggingar Íslands telji að gæludýrahald falli ekki undir heimilisstörf og vísi til laga en lögin sem vísað sé til séu ekki tæmandi og því vel hægt að túlka þau þannig að gæludýrahald falli undir heimilisstörf. Kærandi telji rökstuðning ekki nægan til að útiloka að gæludýrahald falli undir slys við heimilisstörf.

Krafan sé að fá endurgreiðslu á þeim læknis-, sálfræði-, sjúkraþjálfara- og lyfjakostnaði sem hafi fylgt slysinu. Einnig vilji kærandi láta skoða slysabætur vegna vinnutaps og vegna afleiðinga til lengri tíma (sbr. ör í andliti).

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 4. október 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir við heimilisstörf þann X. Með ákvörðun, dags. 31. október 2022, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið hafnað á þeim grundvelli að skilyrði 8. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt.

Slysatryggingar almannatrygginga falli undir ákvæði laga nr. 45/2015. Samkvæmt 8. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga geti þeir sem stundi heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs þar að lútandi. Í 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 sé nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það séu meðal annars hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf. Einnig komi fram að heimilisstörfin þurfi að vera innt af hendi hér á landi á heimili hins tryggða eða í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelji. Sama eigi við um bílskúr hans og geymslur, afmarkaðan garð og innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða. Í 5. gr. reglugerðarinnar séu sérstaklega undanskilin slysatryggingunni slys sem hinn tryggði verði fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir, svo sem að klæða sig, baða og borða.

Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, móttekinni 4. október 2022, hafi kærandi verið í bakgarði sínum þann X að setja annan kött sinn inn um eldhúsgluggann. Þá hafi hún haldið út úr garðinum til að ná hinum kettinum sínum sem hafi hlaupið yfir í næsta garð. Þegar hún hafi komið fyrir hornið á húsi sínu hafi hún hrasað um lágan kant sem sé við steintröppur. Við það hafi hún fengið stóran skurð á ennið, hruflað og bólgið hné, auk hnykks á háls. Í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 8. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga væru ekki uppfyllt þar sem ekki væri unnt að rekja slysið til heimilisstarfa þeirra sem slysatryggingin nái til samkvæmt framangreindri reglugerð nr. 550/2017. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki talið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé rétt að taka það fram að trygging vegna slysa við heimilisstörf nái ekki til allra slysa sem verði á heimilum heldur nái tryggingaverndin aðeins til þeirra sem séu að vinna hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar séu skilgreind í framangreindri 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017. Eðli málsins samkvæmt sé ekki hægt að telja á tæmandi hátt öll þau störf sem falli undir slysatryggingu við heimilisstörf og því séu nokkrar athafnir taldar upp í dæmaskyni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á það að kattahald sé hluti af heimilisstörfum samkvæmt orðanna hljóðan þeirra ákvæða í lögum og reglugerð sem gildi um slysatryggingu við heimilisstörf og verði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki jafnað til þeirra. Í tilviki kæranda sé því, að mati stofnunarinnar, ekki um að ræða slys við heimilisstörf.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 8. gr. geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs. Reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingu við heimilisstörf, hefur verið sett með stoð í 2. mgr. 8. gr. og 23. gr. laganna. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Slysatryggingin nær til heimilisstarfa, sbr. 4. gr., sem innt eru af hendi hér á landi á heimili hins tryggða og í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelur. Sama á við um heimilisstörf sem stunduð eru í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.“

Í 4. gr. reglugerðarinnar segir svo:

„Til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast m.a. eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða.

1. Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif.
2. Umönnun sjúkra, aldraðra og barna.
3. Viðhaldsverkefni og viðgerðir.
4. Hefðbundin garðyrkjustörf.“

Enn fremur segir í 5. gr. reglugerðarinnar:

„Undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf eru m.a.:

1. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir sem ekki teljast til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem að klæða sig, baða og borða.
2. Slys sem hinn tryggði verður fyrir á ferðalögum, svo sem í tjaldi, hjólhýsi og á hóteli.“

Ljóst er af því sem rakið er hér að framan að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingaverndin aðeins til slysa sem verða við hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar eru skilgreind í framangreindri 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 eða fella má undir ákvæðið. Eðli máls samkvæmt er ekki hægt að telja á tæmandi hátt þau störf sem falla undir slysatryggingu við heimilisstörf og eru því nokkrar athafnir taldar upp í dæmaskyni í ákvæðinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Óumdeilt er í máli þessu að kærandi var slysatryggð við heimilisstörf er hún varð fyrir slysi þann X. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að því hvort kærandi teljist hafa verið að sinna heimilisstörfum í skilningi laganna þegar hún varð fyrir slysi. Meta verður aðstæður í hverju tilviki með hliðsjón af reglugerð um slysatryggingar við heimilisstörf nr. 550/2017.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er slysinu lýst svo:

„Ég var í bakgarðinum að setja annan köttinn minn inn um eldhúsgluggann og hélt svo úr garðinum til þess að ná hinum kettinum mínum sem hafði hlaupið í næsta garð. Ég kom fyrir hornið á húsinu og hrasaði um lágan kant sem er við steintröppur sem leiða niður í þvottahúsið. Ég kom s.s. ofan frá og framan á tröppurnar, og fékk risastóran skurð á ennið sem lenti á tröppu. Ekki var kveikt á ljósi fyrir ofan þvottahúsið og öll götulýsing er hinumegin götunnar. Vinstra megin við tröppurnar er mjór stígur en hinumeginn við þann stíg eru ruslafötur og því er stígurinn ekki mjög breiður. Ég gekk rösklega út úr garðinum, en hljóp ekki. Í slysinu hlaut ég stóran skurð á enni, hruflað og bólgið hné auk hnykks á háls.“

Kærandi byggir á því að hún eigi rétt til bóta þar sem gæludýrahald falli undir heimilisstörf.

Líkt og fram hefur komið nær slysatrygging samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem matseldar og þrifa, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefna og viðgerða og hefðbundinna garðyrkjustarfa og annarra slíkra starfa. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af orðalagi ákvæðisins að slysatryggingin taki aðeins til þeirra athafna sem talist geta til heimilisstarfa samkvæmt orðanna hljóðan. Gæludýrahald er ekki hluti þeirra heimilisstarfa sem nefnd eru í framangreindri 4. gr. reglugerðarinnar. Kemur þá til skoðunar hvort athöfnum kæranda í þessu máli verði jafnað til heimilisstarfa í skilningi þeirra laga og reglna sem gilda um slysatryggingar almannatrygginga. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að slys kæranda, sem varð með þeim hætti að hún var að elta gæludýr sitt utandyra, hafi ekki orðið við þau heimilisstörf sem slysatrygging almannatrygginga nær til, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss kæranda þar sem það fellur ekki undir heimilisstörf í skilningi 8. gr. laga nr. 45/2015 og 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson