Mál nr. 22/2024-Úrskurður

.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 22/2024

Miðvikudaginn 21. ágúst 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, móttekinni 3. janúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 3. október 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. október 2023, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Í kjölfar þess að kærandi lagði inn kæru hjá úrskurðarnefndinni endurupptóku Sjúkratryggingar Íslands fyrri ákvörðun. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. febrúar 2024, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna skoðunar, myndatöku, viðgerðar, rótfyllingar og úrdráttar einnar tannar en synjað var um greiðsluþátttöku vegna smíði krónu og brúar. Í bréfinu var tekið fram að samþykktin byggðist á heimild í 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og samningi Sjúkratrygginga Íslands, Landspítala og Háskóla Íslands um tannlækningar fyrir sjúkratryggða einstaklinga samkvæmt 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. janúar 2024. Með bréfi, dags. 16. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. febrúar 2024, endurupptók stofnunin fyrri ákvörðun og samþykkti greiðsluþátttöku að hluta. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 21. febrúar 2024, var óskað eftir afstöðu kæranda til nýrrar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Með bréfi kæranda, dags. 25. mars 2024, óskaði hún eftir fullri greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Með bréfi, dags. 8. maí 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. maí 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. maí 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 28. maí 2024 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. maí 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Í kæru greinir kærandi frá því að krafa hennar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kostnaðar við tannviðgerðir sem nemi 549.600 kr., sé byggð á 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 og 8. tölul. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kærandi vísi til bréfs frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 4. október 2023, um synjun á umsókn hennar um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Kærandi hafi greinst með brjóstakrabbamein í byrjun árs X sem hafi leitt til brjóstnáms og lyfja- og geislameðferðar í kjölfarið, sem hafi lokið X. Algengt sé að fólk sem gengið hafi í gegnum krabbameinsmeðferð greinist með beinþynningu og sé afar mikilvægt að hún sé meðhöndluð eins og hægt sé til að koma í veg fyrir alvarleg beinbrot og rúmlegu á efri árum. Afleiðingar framangreindrar krabbameinsmeðferðar hafi sýnt bæði beingrisjun og beinþynningu við beinþéttnimælingu. Í tilviki kæranda hafi verið mælt með sprautum á lyfi sem innihaldi zoledronsýru (Zometa) á sex mánaða fresti í þrjú ár. Ein af aukaverkunum þess geti verið drep í kjálkabeini og sé það því ekki gefið án samþykkis tannlæknis á grundvelli undanfarandi mats á tannheilsu viðkomandi. Ef eitthvað sérstakt sé að, til dæmis að þurft hafi að fjarlægja tönn og setja implant (skrúfu í kjálkann fyrir tönn), líkt og í tilviki kæranda og líkur á að tönn gefi sig á meðferðartíma (þrjú ár) þá þurfi að meðhöndla það áður en lyfjameðferð hefjist.

Á fundi með krabbameinslækni kæranda X hafi verið ákveðið að óska eftir að lyfjameðferð myndi hefjast hjá beinþéttnideild Landspítala þann X, en mikilvægt sé að hefja meðferð sem fyrst. Þegar hafi liðið að þeim tíma hafi komið í ljós að beiðnin hafi misfarist og tafir hafi verið óhjákvæmilegar vegna flutninga. Þann X hafi loks borist eyðublað frá Brjóstamiðstöð sem skila hafi þurft undirrituðu af tannlækni um að óhætt væri að hefja töku lyfsins með hliðsjón af mögulegum áhrifum meðferðar með Zoledronsýru. Skoðun á tannheilsu kæranda hafi leitt í ljós að nauðsynlegt væri að fara í ákveðnar tannviðgerðir áður en hægt væri að samþykkja fyrirhugaða lyfjameðferð. Eftir þær aðgerðir sem hafi þurft að fara í, nánar tiltekið rótarfyllingu og krónu á tönn og hins vegar tanndrátt og gerð brúar (skrúfa í kjálka fyrir tönn) hafi tannlæknir staðfest þann X að hún mætti hefja meðferð við beinþynningu með Zoledronsýru. Sú meðferð hafi byrjað í sama mánuði. Kostnaður vegna framangreindra tannviðgerða og rótarfyllingu hafi verið 549.600 kr.

Ljóst megi vera að þær tannviðgerðir, sem hafi leitt til þessa kostnaðar, sé afleiðing af krabbameinsmeðferð, sem hafi leitt til beinþynningar sem meðhöndla hafi þurft með Zoledronsýru (Zometa). Það lyf hafi framangreindar aukaverkanir, þ.e. geti valdið drepi í kjálka, ef síðar þurfi að fara í ákveðnar tannviðgerðir eftir að taka þess hefjist. Því sé samþykki tannlæknis um að tennur gefi sig ekki á meðferðartíma áskilið. Tveir kostir hafi verið í stöðunni, annars vegar að afla samþykkis tannlæknis fyrir töku lyfsins eftir tilskildar viðgerðir til að fyrirbyggja eins og kostur er mjög alvarlegan sjúkdóm eða að láta hjá líða að taka lyfið með þeim mögulegu afleiðingum sem rakin hafa verið að framan.

Í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé fjallað um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kostnaðar við tannlækningar. Þar séu tilgreind í 1. til 7. tölul. alvarleg tilvik sem geti leitt til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga. Í 8. tölul. nefndrar greinar sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands bundin við önnur sambærilega alvarleg tilvik og séu þar rakin. Í tilfelli kæranda sé tannvandi afleiðing alvarlegs sjúkdóms, þ.e. brjóstakrabbameins, en í kjölfar lyfjagjafar hafi svo komið í ljós annar alvarlegur sjúkdómur, þ.e. beinþynning og beingrisjun, sem meðhöndla hafi þurft með lyfinu Zometa, til að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sem gætu leitt til kjálkadreps, ef til ákveðinna tannviðgerða kæmi á meðferðartíma lyfsins. Líkur á alvarlegum afleiðingum þess að sleppa því að taka lyfið megi einnig telja sambærileg við þau tilvik sem tilgreind séu í 1. til 7. tölul. ákvæðisins.

Ljóst megi því vera að kröfugerð vegna kostnaðar við tannviðgerðir kæranda falli undir önnur sambærilega alvarleg tilvik sem áskilin séu í 8. tölul. 11. gr. nefndrar reglugerðar.

Í bréfi kæranda, dags. 25. mars 2024, vísi hún til bréfs Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. febrúar 2024, um endurákvörðun á beiðni hennar um greiðsluþátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar. Þar komi fram að samþykkt hafi verið lækkun sem nemi 217.012 kr. Endurgreiðsla hafi nú borist frá tannlæknum, samtals 151.394 kr. og lækki upphafleg krafa sem því nemi í 398.206 kr. Þrátt fyrir þessa lækkun kröfunnar sé óskað eftir úrskurði nefndarinnar á grundvelli kæru, dags. 3. janúar 2024.

Í athugasemdum kæranda, dags. 28. maí 2024, segi að með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. mars 2024, hafi beiðni hennar um þátttöku í endurgreiðslu kostnaðar vegna tannviðgerða í kjölfar krabbameinsmeðferðar lækkað eftir að borist hafi bréf frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 20. febrúar 2024. Lækkunin hafi numið 217.012 kr. en kæranda þyki rétt að árétta að endurgreiðslur til hennar frá viðkomandi tannlæknum nemi aðeins 151.394 kr. en þar af sé full endurgreiðsla frá B tannlæknastofu.

Þær tannviðgerðir sem hafi verið unnar af C tannlækni, sem sé sérfræðingur á sviði forvarna- og tannsjúkdómafræða, hafi verið nauðsynlegar til að koma í veg fyrir alvarlegar sýkingar á tönnum, en eins og fram komi í gögnum hafi verið nauðsynlegt að gera brú vegna úrdráttar á framtönn í neðri góm. Jafnframt hafi verið talið nauðsynlegt í þessu tilviki að setja krónu á endajaxl. Það hafi verið gert til að draga úr líkum á því að tannsvæði/tönn þyrfti ekki að meðhöndla meðan hún væri að fá sex sprautur í þrjú ár af lyfi, sem innihaldi zoledronsýru, en aukaverkanir þess geti verið drep í kjálka. Af þessum ástæðum sé því mótmælt að henni hafi engin hætta stafað af því að fá ekki gerða krónu á tönn eða brú vegna vöntunar á tönn.

Kærandi fari fram á að krafa hennar verði tekin til greina og greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands taki einnig til brúar- og krónugerðar vegna þeirrar hættu sem henni hafi stafað af töku lyfs til meðhöndlunar á beinþynningu í kjölfar alvarlegrar afleiðingar krabbameinsmeðferðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með bréfi, dags. 25. mars 2024, fari kærandi fram á fulla endurgreiðslu samkvæmt umsókn sinni sem hafi borist stofnuninni 3. október 2023. Umsóknin sé dagsett 18. febrúar 2023. Með umsókninni hafi verið sótt um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga krabbameinsmeðferðar árið X.

Með bréfi, dags. 20. febrúar 2024, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt fulla endurgreiðslu vegna skoðunar, myndatöku, viðgerða, rótfyllinga og úrdráttar einnar tannar. Hins vegar hafi verið synjað um þátttöku í kostnaði við smíði króna og brúa. Í bréfinu hafi komið fram að samþykktin byggði á heimild í 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og samningi milli Sjúkratrygginga Íslands, Landspítala, og Háskóla Íslands um tannlækningar fyrir sjúkratryggða einstaklinga samkvæmt 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Jafnframt hafi komið þar fram að uppbygging tanna með föstum tanngerfum og brúm félli ekki undir fyrrnefnda heimild.

Í 9. gr. reglugerðarinnar segi:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt, að undangenginni umsókn, að greiða að fullu samkvæmt samningum eða gjaldskrá, kostnað við tannlækningar sem eru nauðsynlegar til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu ónæmisbældra sjúklinga, svo sem sjúklinga með hvítblæði eða krabbamein á höfuð- eða hálssvæði, væntanlegra líffæraþega, sjúklinga sem þurfa mergskipti og sjúklinga með aðra sambærilega sjúkdóma.“

Í 1. gr. samningsins segi:

„Samningur þessi gildir um nauðsynlegar tannlækningar til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu eftirfarandi sjúklinga:

a) ónæmisbældra sjúklinga, svo sem sjúklinga með hvítblæði eða krabbamein á höfuð eða hálssvæði

b) væntanlegra líffæraþega

c) sjúklinga sem þurfa mergskipti

d) sjúklinga með aðra sambærilega sjúkdóma.“

Enda þótt ómeðhöndlaðar skemmdir og ígerðir við tennur geti haft alvarlegar [afleiðingar] á heilsu sjúklinga sem falli undir samninginn, þá stafi sjúklingi engin hætta af því að fá ekki krónu gerða á tönn eða brú gerða vegna vöntunar á einni tönn. Þátttöku í kostnaði við þann þátt meðferðarinnar hafi því verið synjað.

Kærandi sé lífeyrisþegi og eigi, sem slíkur, rétt á 60.000 króna styrk upp í kostnað við föst tanngervi samkvæmt 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 6. málsl. í skýringum við krónu og brúargerð í gjaldskrá samnings um tannlækningar. Kærandi hafi þegar fengið slíkan styrk upp í kostnað við krónu á tönn 17 og eigi ekki rétt á frekari kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna krónu á tönnina eða brúar á svæði tanna 41 til 43.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna gerð krónu og brúar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um nauðsynlegar tannlækningar af læknisfræðilegum ástæðum. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt, að undangenginni umsókn, að greiða að fullu samkvæmt samningum eða gjaldskrá, kostnað við tannlækningar sem eru nauðsynlegar til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu ónæmisbældra sjúklinga, svo sem sjúklinga með hvítblæði eða krabbamein á höfuð- eða hálssvæði, væntanlegra líffæraþega, sjúklinga sem þurfa mergskipti og sjúklinga með aðra sambærilega sjúkdóma.“

Sjúkratryggingar Íslands, Landspítali og Háskóli Íslands gerðu samning um tannlækningar fyrir sjúkratryggða einstaklinga samkvæmt 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í 1. gr. samningsins segir svo:

„Samningur þessi gildir um nauðsynlegar tannlækningar til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu eftirfarandi sjúklinga:

a) ónæmisbældra sjúklinga, svo sem sjúklinga með hvítblæði eða krabbamein á höfuð- eða hálssvæði

b) væntanlegra líffæraþega

c) sjúklinga sem þurfa mergskipti

d) sjúklinga með aðra sambærilega sjúkdóma.“

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í skoðun, myndatöku, viðgerðum, bitfyllingu og úrdrætti einnar tannar en synjuðu um greiðsluþátttöku vegna smíði krónu og brúar.

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Saga um íllkynja krabbamein í brjósti, meðhöndlað X með skurði og geislun og lyfjameðferð. Er nú á Letrozole. Beinþynning og beingisnun greind um áramót X/X í eftirliti í kjölfar cancermeðferðar. Þörf var þá talin á meðferð með IV Zometa vegna beinþynningar, en ómögulegt var að hefja þá meðferð nema gengið væri úr skugga um að tannstatus væri viðunandi (sjá meðfylgjandi læknabréf). Tannstatus var þá greindur ítarlega, í ljós kom rótfyllingarþörf tannar #17, og lesion við tönn #42 sem greind var með vonlausar horfur. Tönn #17 var meðhöndluð með rótfyllingarmeðferð og síðan krýningu, tönn #42 var dregin og bætt var fyrir hana með brúarsmíði, þar sem að alls ekki þótti ráðlagt að meðhöndla hana með tannplanta sökum beinástands. Þessi meðferð var veitt síðast liðið vor, þannig að unnt væri að hefja meðferð með IV Zometa sem fyrst. Sótt er um greiðsluþátttöku við meðferð þessa.“

Í ódagsettu bréfi C tannlæknis staðfestir hann að kærandi megi hefja meðferð við zoledronsýru:

„Þessi einstaklingur er að fara í lyfjameðferð með zoledronsýru (Zometa) á 6 mánaða fresti í 3 ár.

Þetta er lyf í flokki bisfosfonata sem geta valdið beindrepi í kjálka. Vegna þess þarf að fara fram mat tannlæknis á tannheilsu og ef tannlæknir telur þörf á þarf að taka mynd af tönnum og kjálkum. Einnig þarf að skoða hvort þurfi að gera einhverjar tannaðgerðir áður en meðferð getur hafist.

Óskað er eftir því að slík skoðun og mat á tannheilsu fari fram og að vottað sé að sjúklingur geti hafið meðferð með zoledronsýru.

[…]

Hér með vottast að þessi einstaklingur hefur fengið skoðun og má hefja meðferð með zoledronsýru.“

Í göngudeildarnótu D sérfræðilæknis, dags. X, segir svo:

„Ástæða komu:

Kemur í 1 árs eftirlit. Hæ. brjóstnám og varðeitlataka vegna 55 mm ífarandi lobular cancer gráðu 2 með Ki-67 7%. Tveir hreinir varðeitlar. Þannig stig pT3pN0Mx. Fékk svo adjuvant lyfjameðferð með EC x6 fylgt eftir með geislameðferð og nú er sjúkl. á adjuvant Letrozole meðferð. Beinþéttnimæling sýndi bæði beingisnun og beinþynningu en að mati tannlæknis þarf að gera ákveðin inngrip áður en hægt er að skrifa upp á að sjúkl. geti fengið Zometa meðferðir. Er enn að bíða eftir síðustu inngripunum með rótarfyllingu.

[…]

Núverandi líðan:

Sjúkl. lætur þokkalega af sér. Er þó enn að jafna sig eftir […] sem hún lagðist út af í byrjun ársins. Finnst henni ganga hægt að safna krafti og þreki. Verið með sogæðabjúg í kringum brjóstkassann hæ. megin. […]

Skoðun:

Brjóstkassi; eðlilegur status eftir brjóstnám. Ekkert óeðlilegt að sjá við skoðun á aðgerðarsvæði eða í holhönd.

[…]

Álit og plan:

Þannig á aðgerðarsvæði og í brjóstamyndatöku ekki að sjá merki um endurkomu á brjóstakrabbameini. Sjúkl. með húðbreytingu af óþekktum toga og undirrituð óskar eftir að fá húðlækna til þess að meta þá breytingu.

Sendi beiðni.

Sjúkl. ennþá í inngripi hjá sínum tannlækni vegna fyrirhugaðrar Zometa gjafar og við ræðum ástæðuna fyrir því að maður þurfi að fá mat tannlæknis og mat þeirra ráði hvaða inngrip þarf að gera áður en möguleg Zometa meðferð hefst. Förum yfir það að þegar tannlæknir hefur samþykkt að sjúkl. geti fengið Zometa meðferðina að þá verður hún bókuð í þá meðferð. Fyrir það getum við ekki hafið Zometa meðferðina. Ræðum að stundum er áhættan á Zometa meðferð metin of mikil og þá gefum maður ekki meðferðina en sjúkl. vill klára þetta ferli og í ljósi bæði beinþynningar og beingisnunar er læknisfræðileg ábending fyrir meðferðinni en meta þarf hvort að það vegur upp á móti áhættunni sem henni fylgir.

Ræðum endurhæfingu og sjúkl. er hvattur til þess að sinna henni. Undirrituð upplýsir sjúkl. um klinisku rannsóknina um stafræna heilbrigðislausn og sjúkl. fær með sér einblöðung um það og gefur leyfi að E rannsóknarhjúkrunarfr. hringi í sjúkl. í næstu viku varðandi rannsóknina.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna skoðunar, myndatöku, viðgerðar, rótfyllingar og úrdráttar einnar tannar en synjuðu um greiðsluþátttöku vegna smíði króna og brúa. Á grundvelli 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 6. málsl. í skýringum við krónu og brúargerð í gjaldskrá samnings um tannlækningar fékk kærandi fékk greiddan 60.000 kr. styrk upp í kostnað við gerð krónu á tönn nr. 17. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að gerð krónu á tönn nr. 17 og brúar á svæði tanna nr. 41 til 43 hafi verið kæranda nauðsynleg til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til frekari greiðsluþátttöku í kostnaði við gerð krónu á tönn nr. 17 og brúar á svæði tanna 41 til 43. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson