Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 237/2018

Miðvikudaginn 12. september 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. júní 2018, kærði B sjúkraþjálfari, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. maí 2018, var sótt um styrk til kaupa á hjólastól ásamt aukahlutum fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. júní 2018, var umsókn kæranda samþykkt að hluta en synjað um styrk til kaupa á aflbúnaði á handknúinn hjólastól. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda um framangreint hjálpartæki falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. júlí 2018. Með bréfi, dags. 5. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. júlí 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. júlí 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Í kæru segir að kærandi sé með útbreidda slitgigt ([...]), auk þess sem hann sé með fjölvöðvagigt og taki [...] vegna þess. Hann sé með langvinna [...] og með verki víða í líkamanum. Færnin og heilsan sé almennt versnandi en kærandi hafi hingað til getað gengið með göngugrind en geri það ekki lengur. Þá eigi kærandi mjög erfitt með að keyra sig í hjólastólnum og mæðist fljótt.

Kærandi biðji ógjarnan um aðstoð við að keyra sig fram en hann sé félagslyndur maður og sæki gjarnan viðburði sem séu í boði á heimilinu, s.s. söngskemmtanir, spilamennsku og kvikmyndasýningar. Hann þekki einnig marga af íbúunum og hafi ánægju af daglegu spjalli, fari fram í blaðlestur, kíki út og fleira. Eftir að kærandi hafi hætt að ganga sjálfur hafi hann einangrast mikið og biðji starfsfólkið ekki um að keyra sig fram og finnist það hafa of mikið að gera, sem sé í sjálfu sér rétt vegna undirmönnunar.

Umboðsmaður kæranda kveðst hafa starfað sem eini sjúkraþjálfarinn á C í rúmlega X ár og aðeins sótt X um slíkan hjálparmótor á hjólastól áður en ekki margir séu færir um að stjórna slíku tæki á hjúkrunarheimili. Einungis sé sótt um slíkt tæki að vel hugsuðu máli. Þeir X sem fengið hafi slíkt tæki séu einstaklingar sem séu þónokkuð yngri en kærandi og hafi sjálfsagt fengið undanþágu sökum aldurs. Það sé þó ekkert sem segi að kærandi geti ekki lifað þau og finnist starfsmönnunum því slæmt að horfa eingöngu á slíkt. Kærandi hafi prófað slíkan búnað og sé mjög vel fær um að stjórna slíku, sé tillitssamur og varkár og standist öll próf sem lögð hafi verið fyrir hann.

Bent er á að fengi kærandi slíkan búnað myndi það breyta mjög miklu fyrir hann og lífsgæði hans. Kærandi eigi fáa aðstandendur, [...] og sé því með lítið félagslegt net í kringum sig, geti lítið gert og farið án aðstoðar annarra. Kærandi hafi hingað til getað keyrt bíl sinn en komist ekki lengur í og úr bílnum sökum færniskerðingar og verkja. Skoðaðir hafi verið möguleikarnir á að kærandi keypti sér rafskutlu en hann eigi erfitt með að flytja sig í og úr slíku tæki og það myndi ekki gagnast eins. Þá fái hann heldur ekki eins góðan setstuðning í slíku farartæki og í hjólastólnum sem hann hafi þörf fyrir.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 sé nánar fjallað um þau hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða. Í flokki 1221 segi um hjólastóla:

„Metið er eftir færni og sjúkdómi hvort umsækjandi á rétt á hjólastól. […] Tegund hjólastóls fer eftir færni og virkni viðkomandi. Dæmi: Léttir hjólastólar sem eru með auknum stillimöguleikum á hjólum/setstöðu og þar sem hægt er að taka hjól af eru frekar fyrir virka einstaklinga, einnig hugsanlega fyrir þá sem ekki ráða við annað vegna sjúkdóms og verða sjálfbjarga með léttari stól.

Einfaldir hjólastólar eru almennt frekar fyrir þá sem eru ekki eins virkir, t.d. aldraða á dvalarstofnunum og þá sem ekki eru stöðugt háðir hjólastól.“

Í framangreindu ákvæði sé endurtekið fjallað um færni og virkni einstaklingsins. Ekki leiki vafi á því að færni kæranda sé þess eðlis að hann ætti rétt á slíkum búnaði. Hvað virkni áhræri hafi sú venja skapast við afgreiðslu umsókna um aflbúnað/rafknúna hjólastóla á hjúkrunarheimili að virkni sé metin út frá þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá sé ekki síst horft til þess hversu mikið einstaklingar fari utan heimilis, s.s. í banka, verslanir eða heimsóknir til ættingja. Allar umsóknir séu metnar á þessum grunni þannig að jafnræðis sé gætt við matið.

Í umsókn um aflbúnað segi varðandi virkni: „Er félagslyndur maður. Sækir viðburði sem eru í boði á heimilinu og vill halda sem mest í sjálfstæði sitt og hefur ósk um að fá hjólastóla með hjálparmótor.“

Í kæru séu enn frekari upplýsingar um virkni kæranda, en þar segi: „A biður ógjarnan um aðstoð við að keyra sig fram, hann er félagslyndur maður og sækir gjarnan viðburði sem eru í boði hér á heimilinu (söngskemmtanir, spilamennska, kvikmyndasýningar o.s.frv.). Þekkir einnig marga af íbúum og hefur ánægju af daglegu spjalli, fara í blaðlestur, kíkja út og fleira.“

Í ljósi þeirrar venju sem skapast hafi hjá Sjúkratryggingum Íslands við mat á virkni hafi verið haft samband við C til að afla frekari upplýsinga um hvað felist í orðalaginu „kíkja út og fleira“. Í símtali við B sjúkraþjálfara heimilisins hafi komið fram að kærandi eigi erfitt með að komast um utanhúss, hann fari annað slagið í göngur með heimilisfólki, enda fallegt útivistarsvæði í kringum heimilið og í þau skipti sé honum ýtt áfram af starfsfólki. Í 3. gr. reglugerðar sé sérstaklega tiltekið að styrkur sé „ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivist og íþróttir)“. Á þessum grunni sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja aflbúnað í tilfelli kæranda.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Fjallað er um hjólastóla í flokki 1221 í fylgiskjali reglugerðarinnar og í flokki 1224 er fjallað um greiðsluþátttöku vegna aukahluta fyrir hjólastóla. Þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% en aftur á móti er ekki tilgreint hvaða skilyrði umsækjendur þurfa að uppfylla til að eiga rétt á styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Í umsókn um styrk til kaupa á hjólastól og aukahlutum, dags. 8. maí 2018, útfylltri af B sjúkraþjálfara og D lækni, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„X maður sem flutti inná C fyrir nokkrum árum. Er með útbreidda slitgigt ([...]), greindur með polymyalgiu raumatica fyrir einhverjum árum, tekur [...] vegna þessa og er í beinþynningarhættu. Er með [...]. Saga um brot í [...]. Færni og heilsan almennt í afturför undanfarin ár, getað gengið með göngugrind stuttar leiðir, en á mjög erfitt með það nú (jafnvel erfitt með hárri grind með armstuðningi). Mikið verið að detta, er mjög úthaldslaus og mæðinn. Er nú orðinn háður hjólastól og mæðist við að keyra sig, fær auk þess verki í axlir/herðar. Er félagslyndur maður, sækir viðburði sem eru i boði á heimilinu og vill halda sem mest í sjálfstæði sitt og hefur ósk um að fá hjólastól með hjálparmótor. Hefur prófað slíkan stól og er mjög vel fær um að stjórna slíkum grip, er varkár og passasamur. Keyrt eigin bíl alla tíð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna aukahlutar fyrir hjólastól, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess að samkvæmt 2. mgr. sama ákvæðis er hjálpartækinu ætlað að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Þá verður hjálpartækið jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Einnig horfir nefndin til þess að samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 er styrkur ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar.

Í kafla 1221 í fylgiskjali með reglugerðinni þar sem fjallað er um hjólastóla kemur fram að metið sé eftir færni og sjúkdómi hvort umsækjandi eigi rétt á hjólastól. Tegund hjólastóls fer eftir færni og virkni viðkomandi. Þannig eru einfaldir hjólastólar almennt frekar fyrir þá sem eru ekki eins virkir, til dæmis aldraða á dvalarstofnunum og þá sem eru ekki stöðugt háðir hjólastól. Greitt er fyrir rafknúna hjólastóla ef þeir leiða til aukinnar/bættrar færni. Rafknúnir hjólastólar eru samþykktir vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Skilyrði er að fyrir liggi mat heilbrigðisstarfsmanns, til dæmis iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, á þörf fyrir rafknúinn hjólastól og byggist matið fyrst og fremst á því hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Enn fremur er tekið tillit til heildargetu einstaklingsins og eru rafknúnir hjólastólar að jafnaði greiddir ef viðkomandi getur ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól.

Í gögnum málsins kemur fram að færni og heilsa kæranda almennt hafi verið í afturför undanfarin ár. Hann hafi getað gengið með göngugrind en geti það ekki lengur. Kærandi sé nú orðinn háður hjólastól en eigi mjög erfitt með að keyra sig í hjólastólnum þar sem hann mæðist við það og fái auk þess verki í axlir/herðar. Kærandi sé hins vegar mjög vel fær um að stjórna hjólastól með hjálparmótor. Þá sé kærandi félagslyndur maður og sæki gjarnan viðburði á dvalarheimilinu. Hann þekki marga af íbúunum, hafi ánægju af daglegu spjalli, kíki út og fleira. Kærandi eigi aftur á móti erfitt með að komast um utanhúss, hann fari annað slagið í göngur með heimilisfólki og honum sé ýtt áfram af starfsfólki í þau skipti. Fram kemur að kærandi eigi fáa aðstandendur og sé með lítið félagslegt net í kringum sig. Hann geti því lítið gert og farið án aðstoðar annarra en hann geti ekki lengur keyrt eigin bíl. Eftir að kærandi hafi hætt að ganga sjálfur hafi hann einangrast mikið og biðji starfsfólkið ekki um að keyra sig fram þar sem of mikið sé að gera hjá því, enda sé undirmannað. Þá er bent á í kæru að fengi kærandi umbeðinn aukahlut fyrir hjólastól myndi það breyta mjög miklu fyrir kæranda og lífsgæði hans.

Fyrir liggur að sjúkraþjálfari telur kæranda hafa þörf fyrir hjálparmótor á hjólastól sinn og að hann sé mjög vel fær um að stjórna slíkum búnaði. Sjúkratryggingar Íslands taka fram í greinargerð sinni að ekki leiki vafi á því að færni kæranda sé þess eðlis að hann ætti rétt á slíkum búnaði. Það er á hinn bóginn vegna mats á virkni kæranda sem Sjúkratryggingar Íslands telja sér ekki heimilt að samþykkja aflbúnað í tilviki kæranda. Fram kemur í greinargerð stofnunarinnar að sú venja hafi skapast við afgreiðslu umsókna um aflbúnað/rafknúna hjólastóla á hjúkrunarheimili að virkni sé metin út frá þátttöku einstaklingsins í samfélaginu og ekki síst horft til þess hversu mikið einstaklingar fari utan heimilis, s.s. í banka, verslanir eða heimsóknir til ættingja. Vísa Sjúkratryggingar Íslands til ákvæðis 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 vegna synjunar á þessum grundvelli en þar segir að styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivist og íþróttir).

Ljóst er af því, sem rakið hefur verið hér að framan, að kærandi er ófær um að komast ferða sinna án hjólastóls. Hann á mjög erfitt með að keyra sig í hjólastólnum og er háður því að starfsfólk dvalarheimilisins hjálpi honum við það. Ráða má af gögnum málsins að kærandi sé mjög félagslega virkur en hafi einangrast mikið eftir að hann hafi hætt að ganga sjálfur, hann biðji starfsfólkið ekki um að keyra sig fram og hann geti ekki lengur keyrt eigin bíl.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er hjálparmótor á hjólastól kæranda til þess fallinn að aðstoða hann við að takast á við umhverfi sitt, auka færni hans og sjálfsbjargargetu, auk þess sem umönnun yrði auðveldari. Úrskurðarnefndin telur að hjálpartækið myndi ekki eingöngu nýtast kæranda í frístundum eða til afþreyingar heldur sé það nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda honum athafnir daglegs lífs.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól samkvæmt lögum nr. 112/2008 og reglugerð nr. 1155/2013 séu uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands er því felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir styrknum séu uppfyllt.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir