Mál nr. 199/2024-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 199/2024
Þriðjudaginn 25. júní 2024
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.
Með kæru, móttekinni 30. apríl 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. mars 2024 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Með umsókn, dags. 27. mars 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands sama dag var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 30. apríl 2024. Með bréfi, dags. 7. maí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi sama dag og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. maí 2024. Engar athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 27. mars 2024 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt beggja endajaxla í neðri gómi. Umsókninni hafi verið synjað sama dag og sú afgreiðsla verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.
Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma, svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.
Tekið er fram að kærandi tilheyri ekki þeim hópum sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri reglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga beri að túlka það þröngt.
Í umsókn segi:
„Fer í tannréttingu hjá C. Þörf er á að fjarlægja alla endajaxla. Sótt er um endurgreiðslu vegna 38 og 48, sem halla og eru skakkir. Ath, umsókn send aftur því röng OPG mynd fór með fyrri umsókninni.“
Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við neðri endajaxla.
Fram kemur að ekki hafi verið sýnt fram á að vandi kæranda vegna neðri endajaxla sé alvarlegur eða líklegur til þess að valda alvarlegum vanda í skilningi 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Hann eigi því ekki rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, eins og fram hafi komið í svarbréfi stofnunarinnar við umsókn:
„Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“
Þá er tekið fram að kærandi hafi ekki sótt um þátttöku í kostnaði við tannréttingar sínar. Kærandi sé X ára gamall og uppfylli því ekki aldursákvæði um styrk vegna tannréttinga samkvæmt 17. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá séu ekki neinar vísbendingar um að hann sé með svo alvarlega bitskekkju að hann eigi rétt á þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar samkvæmt 14. eða 15. gr. reglugerðarinnar. Staðhæfing um að fjarlægja þurfi alla endajaxla vegna fyrirhugaðra tannréttinga hafi því engin áhrif á rétt kæranda til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við að fjarlægja þá.
Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið synjað.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við úrdrátt neðri endajaxla.
Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.
Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.
Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.
Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:
„1. Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.
2. Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.
3. Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.
4. Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.
5. Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.
6. Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.
7. Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munnvatns skal fylgja umsókn.
8. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“
Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:
„Breiðmynd meðfylgjandi. Fer í tannréttingu hjá C. Þörf er á að fjarlægja alla endajaxla. Sótt er um endurgreiðslu vegna 38 og 48, sem halla og eru skakkir. Ath, umsókn send aftur því röng OPG mynd fór með fyrri umsókninni.“
Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda vegna neðri endajaxla falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann geti talist sambærilegur við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því getur 8. töluliður ekki heldur átt við um kæranda.
Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar neðri endajaxla kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson