Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 383/2020

Miðvikudaginn 28. október 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 5. ágúst 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júlí 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hún var að setjast á skrifstofustól en kastaðist skyndilega aftur á bak og skall með miklum þunga með hnakka á skáphurð og féll svo í gólfið. Tilkynning um slys, dags. 1. apríl 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 13. júlí 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 15%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 2. september 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð D læknis, dags. 25. febrúar 2020, við mat á örorkunni.

Í kæru segir að í málinu liggi fyrir matsgerð D læknis, dags. 25. febrúar 2020. Matsgerðin, sem sé vel rökstudd kveði á um 18 stiga miska vegna höfuðáverka sem kærandi hafi hlotið í slysinu.

Í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi verið metin til 15 stiga miska vegna háls- og höfuðáverka. Kærandi telji niðurstöðu mats Sjúkratrygginga Íslands ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við þær forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerð, dags. 25. febrúar 2020, sem sé bæði betur rökstudd og ítarlegri en fyrirliggjandi matsgerð matslæknis Sjúkratrygginga Íslands. Niðurstaða matsgerðar, dags. 25. febrúar 2020, sýni mun betur fram á varanleg einkenni kæranda eftir slysið og sé lagt til að notast verði við matsgerðina við uppgjör á slysi kæranda. Því sé rétt að miða við 18 stiga miska.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 3. apríl 2019 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 23. ágúst 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júlí 2020, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15% vegna umrædds slyss.

Fram kemur að kærandi hafi verið að setjast á skrifstofustól þegar hún hafi kastast skyndilega aftur á bak og skollið með miklum þunga með hnakka á skáphurð og síðan fallið í gólfið. Hún hafi verið flutt með sjúkrabifreið á E og kvartað um verki í hálsi og höfuðverk. Tölvusneiðmynd hafi sýnt lítið mar á framheila vinstra megin.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15%. Við ákvörðun hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis, CIME, dags. 24. mars 2020, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga F hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 15%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu F læknis, dags. 24. mars 2020. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð D læknis, dags. 25. febrúar 2020, þar sem niðurstaðan sé 18 stiga miski vegna heilkennis eftir höfuðáverka. Matsfundur hafi verið 11. febrúar 2020. Vísað sé til kafla E í miskatöflum „Hefur áhrif á daglega færni“ sem gefi allt að 25 stiga miska.

Tillaga F vísi til næsta liðar á undan í miskatöflunum; „Heilkenni eftir höfuðáverka“ sem gefi allt að 15 stig og hafi Sjúkratryggingar Íslands byggt ákvörðun sína á því. Matsfundur var 2. mars 2020. Varla sé hægt að gera ráð fyrir því að einstaklingur geti verið með heilkenni eftir höfuðáverka án þess að það hafi áhrif á daglegt líf eins og það hafi sannanlega gert í tilviki kæranda. Með tilvísuninni í miskatöflur „Hefur áhrif daglega færni.“  sé vafalaust verið að hugsa fyrst og fremst til truflunar á athöfnum eins og að þvo sér, klæðast, matast, komast á milli staða og leysa venjuleg dagleg verkefni heima og heiman, enda þótt kærandi þurfi ekki aðstoð við þessi verkefni. Ekkert af þessu sé tilgreint í greinargerðum læknanna, nema viss atriði í sambandi við tölvuvinnu og svo tómstundir.

Í dönsku miskatöflunum, hliðsjónarriti þeirra íslensku, séu einkenni vegna heilkennis eftir höfuðáverka metin í fjórum flokkum: 5 stig fyrir væg einkenni og 10 stig fyrir einkenni sem séu í meðallagi erfið, væg „kognitíf“ einkenni, áfengisóþol og aukin svefnþörf. Þá séu gefin 15 stig þegar tjónþoli sé með daglegan slæman höfuðverk, auk hinna einkennanna sem áður hafi verið talin. Það séu svo 20 stig gefin fyrir verstu tilfellin sem hafi mikil áhrif á daglegt líf tjónþolans.

Þó sé erfitt að sjá að önnur hvor matsgerðin sé nákvæmari eða réttari í niðurstöðu sinni.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 15% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 13. júlí 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 15%.

Í samskiptaseðli hjúkrunar, dags. X, undirrituðum af G hjúkrunarfræðingi, segir meðal annars:

„Ástæða komu: Höfuðhögg

Saga og mat: Var að fá nýjan stól í vinnunni. Var að fara að setjast á hann þegar hann rennur frá henni. Hún skellur með hnakkann og herðarnar á skáp. Rotaðist. Rankar við sér fljótlega og kvartar strax um í hálsi.

Segist vera með höfuðverk og verk í hálsi við komu.“

Í samskiptaseðli, dags. X, undirrituðum af H lækni, segir meðal annars:

„Tek við af morgunvakt. „Bylta aftur á bak, rotast, ruglast. Verkjuð aftantil höfði og enni ásamt hálshrygg ofarlega.“

TS HEILI:

Það er lítil og þunn parenchymal blæðing ofarlega í lobus frontalis aftarlega vi. megin […]. Það er ekki annars staðar að sjá áverkamerki eða blæðingu intracranialt. Brot greinast ekki.

NIÐURSTAÐA:

Lítil contusions blæðing í lobus frontalis vi. megin.“

Í tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 24. mars 2020, segir svo um skoðun á kæranda 2. mars 2020:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og líkamslíðan sinni. Hún er [… ]á hæð […]. Líkamsstaða er bein og hún getur gengið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við skoðun á hrygg eru hreyfingar eðlilegar bæði í brjóst og lendhrygg en í hálshrygg eru vægt skertar hreyfingar bæði við framsveigju og snúning. Væg eymsli eru í hnakkagróp og niður eftir hliðlægum vöðvum hálshryggjar niður á sjalvöðvana. Gróf taugaskoðun efri og neðri útlima er eðlileg.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á höfuð eða háls. Í ofangreindu slysi hlaut hún höfuðáverka og tognunaráverka á háls. Meðferð hefur verið fólgin í verkjalyfjanotkun og sjúkraþjálfun. Núverandi einkenni og sem rekja má til slyssins eru svimi, höfuðverkur, brenglað fjarlægðarskyn, riða eða sjóveikis tilfinning, ljósfælni og hljóðóþol.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar frá 5. júní 2019 eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann.

• Heilkenni eftir höfuðáverka I.E.11.1. 10%
• Tognun á hálshrygg VI.A.a.2. 5%

Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 15% (fimmtán af hundraði).“

Í örorkumatsgerð D læknis, dags. 25. febrúar 2020, segir svo um skoðun á kæranda 11. febrúar 2020:

„Almennt:

Tjónþoli er X cm á hæð og vegur um X kg. Líkamsstaða er bein og hún getur gengið á tám og hælum og kropið niður í sitjandi stöðu og rétt sig upp aftur án erfiðismuna.

Skjaldkirtill (gl. thyroidea) er ekki stækkaður. Engar perif. eitlastækkanir þreifast. Parotis kirtlar (munnvatnskirtlar) eru ekki stækkaðir. Kviður mjúkur og eymslalaus. Engar liðbólgur eða gigtarhnútar eru til staðar. Húð, hár og neglur eðlil. Vöðvabygging eðlil. Engin vöðvarýrnun.

Hryggur:

Það er eðlileg hreyfing í hrygg bæði brjóst- og lendhrygg, það eru aðeins skertar hreyfingar í hálshrygg við snúning til vinstri en svo virðist sem snúningur til vinstri sé aðeins skertur miðað við hægri en sá munur er minniháttar.

Taugaskoðun:

Almennt hreyfir tjónþoli sig eðlilega og ekki ber á lömunum eða skyntruflunum. Vöðvabygging er eðlileg og samhverf og sinaviðbrögð lífleg og samhverf í útlimum. Babinski svörun er kreppa. Samhæfing hreyfinga er eðlileg og ekki ber á diadochokinesis, Rhomberg próf er jákvætt þ.e. tjónþoli er mjög óstöðug er hún stendur með fætur saman með lokuð augu en Grassé próf er neikvætt. Skoðun á heilataugum er eðlileg. Nystagmus (augntif) er ekki til staðar.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir svo:

„Um er að ræða áður hrausta nú X ára gamla konu, sem slasaðist í starfi sínu hjá I er hún var að setjast á stólkoll. Mun hún hafa fallið aftur fyrir sig og lent með höfuðið í skáp sem var þar fyrir aftan hana og síðan fallið í gólfið. Samkvæmt frásögn hennar og gögnum málsins virðist hún hafa misst meðvitund í stutta stund og var hún illa áttuð fyrst á eftir atburðinn. Var hún flutt með sjúkrabifreið á J þar sem hún gekkst meðal annars undir tölvusneiðmyndatöku af höfði sem sýndi litla heilablæðingu/mar. Hún var nokkra mánuði frá vinnu og fór meðal annars í sjúkranudd vegna vöðvabólgueinkenna frá hálsi og herðum en einnig tók hún verkjastillandi og bólgueyðandi lyf og reyndi að þjálfa sig sjálf eftir bestu getu.

Eftir þetta vinnuslys hefur hún verið með þrálát óþægindi frá höfði og hálsi í formi verkja og stirðleika svo og þrálátra höfuðverkja, svima, óstöðugleika, ljós- og hávaðafælni og einnig er hún viðkvæm fyrir almennu áreiti og álagi. Hún finnur oft fyrir yfirþyrmandi þreytu einkum í lok vinnudags og hún treystir sér ekki til að framkvæma vissa hluti svo sem að ryksuga og aðrar athafnir sem reyna mikið á stoðkerfið einkum háls og herðar. Borið hefur á jafnvægisleysi einkum við snöggar hreyfingar og hefur þetta háð henni talsvert við tómstundaiðkun einkum við dans og leiklist. Ástand hennar hefur verið stöðugt og óbreytt all lengi og telur undirritaður því að stöðugleikapunkti sé náð og því tímabært að lagt verði mat á varanlegar afleiðingar vinnuslyssins þann X. Undirritaður telur að tjónþoli hafi í vinnuslysinu þann X hlotið þungt höfuðhögg með skammtíma meðvitundarleysi og að hún þjáist nú af dæmigerðum langtímaeinkennum eftir lokaðan höfuðáverka m.ö.o. að hún sé með einkenni heilahristingsheilkennis, sem rekja má til slyssins. Fyrir slysið var hún almennt hraust og einkennalaus og hún hefur ekki áður hlotið alvarlegt höfuðhögg. Undirritaður telur því að beint orsakasamhengi sé á milli núverandi einkenna tjónþola og vinnuslyssins þann X.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna vinnuslyssins er fyrst og fremst höfð til hliðsjónar miskatafla Örorkunefndar útgefin í júní 2019 og danska miskataflan (Mentabell, arbejdskadestyrelsen útgefin 1. janúar 2005). Þegar um fyrri áverka eða sjúkdóma er að ræða er miðað við núverandi ástand að teknu tilliti til fyrra heilsufars og fæst þá miski sem rekja má til núverandi slyss (apportionment). Þess ber að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi og ekki tæmandi. Stuðst er við lið I.E í miskatöflu örorkunefndar (Heilkenni eftir höfuðáverka / Hefur áhrif á daglega færni.)

[…]

Varanleg læknisfræðileg örorka vegna vinnuslyssins þann X þykir hæfilega metin 18% (átján af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að setjast á skrifstofustól en kastaðist skyndilega aftur á bak og skall með miklum þunga með hnakka á skáphurð og féll svo á gólfið. Samkvæmt örorkumatstillögu F læknis, dags. 24. mars 2020, eru núverandi einkenni kæranda svimi og höfuðverkur, sem er stöðugur og þó aðallega seyðingshöfuðverkur, truflað fjarlægðarskyn vinstra megin, birtufælni og oft hálfgerð sjóveiki eða riða. Í örorkumatsgerð D læknis, dags. 25. febrúar 2020, kemur fram að hann telji að kærandi þjáist nú af dæmigerðum langtímaeinkennum eftir lokaðan höfuðáverka, þ.e. að hún sé með einkenni heilahristingsheilkennis sem rekja megi til slyssins.

Í miskatöflum örorkunefndar er í lið I.E. fjallað um áverka á heila og heilataugar. Undirliður I.E.11. fjallar um vitræna skerðingu eftir heilaskaða (skilmerki elliglapa ekki uppfyllt). Samkvæmt lið I.E.11.1. leiðir heilkenni eftir höfuðáverka til allt að 15% örorku en samkvæmt lið I.E.11.2. er metin allt að 25% örorka hafi skerðingin áhrif á daglega færni. Í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsskadestyrelsen, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflnanna, er í kafla A.4. fjallað um einkenni frá heila. Samkvæmt lið A.4.1.3. leiðir slæmur, daglegur höfuðverkur með meðalslæmum vitrænum einkennum, áfengisóþoli, aukinni svefnþörf o.fl. (d. svær daglig hovedpine samt middelsvære kognitive symptomer, alkoholintolerance, øget søvnbehov m.m.) til 15% örorku. Samkvæmt lið A.4.1.4. leiðir mjög slæmur höfuðverkur, mögulega með mígreni, með slæmum vitrænum einkennum, áfengisóþoli, aukinni svefnþörf og töluverðri skerðingu á athöfnum daglegs lífs (d. meget svær eventuel migrænoid hovedpine samt svære kognitive symptomer, alkoholintolerance, øget søvnbehov og betydelig indskrænkning i den daglige livsførelse) til 20% örorku.

Með hliðsjón af því hvernig einkennum kæranda er lýst í fyrirliggjandi gögnum telur úrskurðarnefndin að í liðum I.E.11.2. í íslenskum töflunum og A.4.1.4. í dönskum töflunum sé gert ráð fyrir alvarlegra ástandi en því sem kærandi býr við. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ástand kæranda vegna slyssins samrýmist best lið I.E.11.1. í töflum örorkunefndar um heilkenni eftir höfuðáverka, sbr. einnig lið A.4.1.3. í dönsku miskatöflunum, sem leiðir til allt að 15% örorku.

Með hliðsjón af framangreindu metur úrskurðarnefndin varanleg einkenni kæranda vegna slyssins til 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku á grundvelli liðar I.E.11.1. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir