Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 144/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 16. mars 2021, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. desember 2020 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis var synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt gögnum málsins barst Sjúkratryggingum Íslands þann 11. desember 2020 umsókn kæranda um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna aðgerðar sem hún undirgekkst í B til að fjarlægja endómetríósu. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. desember 2020, synjaði stofnunin greiðsluþátttöku í kostnaði vegna meðferðarinnar samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar á þeirri forsendu að sambærileg meðferð væri í boði hér á landi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. mars 2021. Með bréfi, dags. 23. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. apríl 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. apríl 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði breytt á þann veg að greiðsluþátttaka vegna læknismeðferðar erlendis verði samþykkt á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna nauðsynlegrar aðgerðar þar sem hafi þurft að skera endómetríósu af þind og þvagblöðru hennar. Umsókn hennar hafi verið synjað á þeim forsendum að hægt væri að framkvæma aðgerðina hér á landi. Þegar kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku hafi hún verið orðin mjög veik og hafi átt orðið í erfiðleikum með að bursta í sér tennurnar vegna mæði en hafi ekki fengið neina hjálp hérlendis. Læknar sem hún hafi verið búin að hitta vildu ekki viðurkenna veikindi hennar þar sem legið hafi verið skorið úr henni í lok árs 2016 og hafi þeir viljað meina að sjúkdómurinn gæti því ekki verið til staðar eða hafa versnað svo löngu eftir legnám. Kærandi hafi ekki séð annan kost í stöðunni en að leita til sérfræðings erlendis til að fá að anda eðlilega aftur, enda hafi hún allsstaðar komið að lokuðum dyrum hérlendis. Hún hafi farið í aðgerðina erlendis í X og hún viti að hefði hún ekki farið væri hún ekki enn búin að fá aðstoð. Hún hafi sent erindi á Embætti landlæknis X þar sem hún hafi kvartað undan synjun Sjúkratrygginga Íslands og slæmrar læknisþjónustu. C, yfirlæknir hjá Embætti landlæknis, hafi svarað henni og haft samband við D, yfirlækni á kvennadeild Landspítala, til að koma kæranda að hjá endómetríósuteymi Landspítala. Kærandi hafði enn ekkert heyrt frá Landspítala þegar hún sendi inn kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála, en einnig hafi Embætti landlæknis ítrekað fyrri beiðni sína í X.

Í kæru er greint frá forsögu kæranda frá árinu X. X hafi hún kvartað fyrst yfir mæði hjá heimilislækni en fengið þau svör að hún væri líklega í lélegu formi. Um X hafi hún átt mjög erfitt með andardrátt og hafi sjaldan náð að draga djúpt andann. Að auki hafi hún verið búin að vera kvalin í hægri handlegg, misst mátt í handleggnum ásamt mikilum skjálfta og bláma. Veikindin hafi ágerst, hún hafi farið í blóðprufur, ýmsar myndgreiningar og í úrvinnsluferli hjá deild B7 á Landspítala, án þess að hafa fengið útskýringar á veikindum sínum. Þann X hafi hún farið í aðgerð á hægri eggjastokk til að skera burt blöðru sem lækni hafi fundist grunsamleg en í þeirri aðgerð hafi eggjastokkurinn verið tekinn og hún greind með endómetríósu. Ekki hafi verið talað um endómetríósu í þveitiskerfi (þvagblöðru) heldur eingöngu á eggjastokk. Eftir að hafa lesið sér til um sjúkdóminn hafi hún komist að þeirri niðurstöðu að endómetríósa gæti í raun verið orsök veikinda hennar. Kærandi hafi leitað til læknis sem hafi greint hana og spurt lækninn hvort það gæti verið möguleiki á því að kærandi væri með endómetríósu en læknirinn hafi neitað því. Eftir að kærandi hafi ráðfært sig við samtök um endómetríósu hafi hún bókað sér tíma hjá sérfræðingi sem endómetríósuteymi Landspítala ráðfæri sig við þegar um erfiðar aðgerðir sé að ræða. Sá sérfræðingur hafi sagt kæranda að sjúkdómurinn gæti ekki versnað þegar legið væri ekki til staðar og hafi tjáð henni að þar sem hún hafi aðeins einn eggjastokk eftir af sínum kvenlíffærum eigi hún ekki erindi til kvensjúkdómalækna. Að lokum hafi læknirinn sagt að kærandi myndi ekki græða á því að leita álits annars. Eftir þrautagöngu sína í heilbrigðiskerfinu á Íslandi hafi kærandi ekki séð aðra lausn en að leita læknismeðferðar erlendis til að fá bót meina sinna.

Sjúkrasögu kæranda megi rekja aftur til ársins X þar sem hún hafi kvartað undan stoðkerfisverkjum, móðurlífsbólgum og ýmsum kvillum sem hún hafi fengið litlar sem engar útskýringar á og þar af leiðandi enga meðferð til að meðhönda þá. Hún hafi ekki geta beðið lengur eftir að fá þá aðstoð sem hún hafi þurft til að ná andanum aftur svo að hún hafi farið út á eigin vegum eftir synjun Sjúkratrygginga Íslands. Hún hafi hvorki haft líkamlegan né andlegan styrk til að andmæla niðurstöðu stofnunarinnar og bíða eftir úrvinnslu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 11. desember 2020 hafi stofnuninni borist læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Afgreiðslubréf, dags. 21. desember 2020, hafi verið sent kæranda.

Í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands fyrir fyrir fram ákveðna læknismeðferð erlendis. Kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku vegna meðferðar sem sé í boði á Íslandi og því hafi máli hennar verið synjað á þeim forsendum af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Hvort tveggja sé að á kvennadeild Landspítala sé starfandi endómetríósuteymi og að hér sé til staðar verkþekking á því að framkvæma aðgerð vegna endómetríósu, einnig endómetríósu sem tengist þind. Því hafi ekki komið til greina að samþykkja greiðsluþátttöku í meðferð í B á grundvelli reglna um brýna meðferð erlendis.

Kærandi virtist þó ekki hafa fengið skýrar upplýsingar um hvert hún ætti að leita vegna meðferðarinnar og því hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir því við endómetríósuteymi kvennadeildar Landspítala að taka kæranda til meðferðar. Slíkum tilmælum muni einnig hafa verið beint til kvennadeildar frá Embætti landlæknis.

Ekki sé talið að biðtími eftir meðferðinni hafi verið læknisfræðilega óásættanlegur. Því komi greiðsluþátttaka á grundvelli biðtímareglna EES ekki til álita.

Þó hafi mistök átt sér stað í afgreiðslubréfi til kæranda, dags. 21. desember 2020, þar sem ekki hafi komið fram að mál kæranda væri samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Samþykkt miði því við endurgreiðslu eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi en þó ekki hærri en nemi raunkostnaði. Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta beri synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. afgreiðslubréf, dags. 21. desember [2020], en að kærandi geti sótt um endurgreiðslu á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda í B.

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar í B á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segir:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Það er skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar að ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi og kemur til skoðunar hvort það skilyrði sé uppfyllt í tilviki kæranda.    

Í umsókn  D heimilislæknis, dags. 11. desember 2020, segir meðal annars:

„Miklir túrverkir síðan hún byrjaði á blæðingum sem ung stúlka, verkir í baki, kvið. SI. 2 árin verið slæm af einkennum frá hæ handlegg (blámi, skjálfti við aktivitet, dofi), mikil mæði við minnstu áreynslu. Hún hefur verið rannsökuð í þaula hér á landi, hitt hjartalækni, lungnalækni og farið í uppvinnslu á Landspítalanum v/þessarra einkenna. Hún hefur látið fjarlægja legið X, einnig annar eggjastokkkurinn og eggjaleiðarar. Hún fór í aðgerð í X þar sem cysta var fjari. á eggjastokk.

Hennar einkenni hafa verið mjög hamlandi, hún hefur lifað við verulega skert lífsgæði sl. árin, hefur verið algerlega óvinnufær, verður móð við minnstu hreyfingu, við að labba á milli herbergja td. Hún er að hitta sjúkraþjálfara reglulega og gerir öndunaræfingar.

Hún hefur verið í samskiptum við lækni í B sem er sérfræðingur í endometriosu. Hún hefur sent honum sín sjúkragögn og þau hafa litið á þær myndrannsóknir sem hún hefur og þau hafa séð endometriosu bletti/vefi á þind, í grind á þvagblöðru og ristli og þau telja það mjög líklegt að þessir vefir séu orsök fyrir hennar einkennum.“

Fyrir liggur að kærandi hefur verið að kljást við mikla verki, mæði og slæm einkenni frá hægri handlegg. Sótt er um greiðsluþátttöku vegna laparoskopiskrar aðgerðar til að fjarlægja öll ummerki endómetríósu í B en að sögn kæranda sé umrædd meðferð ekki veitt hér á landi. Þrátt fyrir að sá læknir sem kærandi leitaði til búi yfir víðtækri þekkingu á umræddum sjúkdómi er ljóst að kæranda standa aðrir meðferðarmöguleikar til boða hér á landi. Fyrir liggur að endómetríósuteymi er starfandi á kvennadeild Landspítalans. Teymið er meðal annars skipað kvensjúkdómalæknum, svæfingarlæknum og hjúkrunarfræðingum. Teymið býr yfir mestri sérþekkingu á endómetríósu hérlendis og framkvæmir aðgerðir vegna þess. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að unnt sé að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi vegna sjúkdóms hennar og að kærandi hafi verið upplýst um tilvist teymisins áður en hún leitaði sér læknismeðferðar erlendis. Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar, um að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar vegna læknismeðferðar kæranda í B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. desember 2020, á umsókn A, um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson