Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 413/2024

Miðvikudaginn 30. október 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. september 2024 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. janúar 2024 til 31. mars 2024.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn 19. apríl 2024 sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. maí 2024, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. apríl 2024 til 30. september 2024. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2024 með rafrænni umsókn 16. júlí 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. september 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að virk starfsendurhæfing taldist vart hafa verið í gangi á umbeðnu tímabili.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. september 2024. Með bréfi, dags. 5. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. september 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað henni um endurhæfingarlífeyri með þeim rökum að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði og hafi ekki verið í virkri starfsendurhæfingu. Auk þess hafi komið fram að endurhæfingaráætlunin væri ekki nægileg til að auka starfshæfni og hún ætti því ekki rétt á endurhæfingarlífeyri og tekið hafi verið fram „vegna adhd og kvíða“.

Kærandi hafi sótt um tímabundna örorku 27. ágúst 2023. Hún hafi 26. ágúst 2023 lent í […] í sumarfríi í B og hafi verið óvinnufær síðan. Kærandi sé enn að bíða eftir vonandi síðustu aðgerðinni á fingrinum sem þurfi mögulega að taka af auk hluta af handarbakinu. Kærandi hafi verið að fljúga fram og til baka til að hitta lækni, en núna sé hún komin að hjá handarskurðlækni á Íslandi. Umsókn kæranda hafi verið synjað með þeim rökstuðningi að endurhæfing væri ekki fullreynd og hafi henni verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri og skila inn endurhæfingaráætlun. Kærandi hafi talað við heimilislækni sem hafi verið jafn hissa og hún þar sem fólk fari ekki í endurhæfingu (starfsendurhæfingu) fyrr en það hafi náð sér að fullu eftir aðgerðir. Þau hafi sótt um og kærandi hafi fylgt endurhæfingaráætluninni, auk þess að mæta til skurðlæknis í lok janúar þar sem fyrirhuguð hafi verið aðgerð. Eftir myndatöku hafi komið í ljós að ekki væri hægt að bjarga fingrinum. Þrátt fyrir að kærandi hafi farið út hafi hún samt verið í samskiptum símleiðis við sálfræðing og félagsráðgjafa og hafi einnig verið í tölvupóstsamskiptum við félagsráðgjafann.

Endurhæfingarlífeyrir hafi verið samþykktur í maí 2024. Endurhæfingaráætlunin sé dagsett 1. janúar 2024 til 31. desember 2024 og hafi verið í gangi síðan þá og sé ekki lokið. Kærandi hafi fengið synjun og allt í einu hafi hún ekki uppfyllt skilyrði. Kærandi hafi aldrei sótt um örorku eða endurhæfingalífeyri vegna ADHD og kvíða. Það hafi verið sótt um vegna óvinnufærni frá 26. ágúst 2023 vegna þess að hún hafi verið […]. Hún sé enn að bíða eftir að komast í aðgerð til að taka fingurinn af, mögulega hluta af handarbakinu einnig.

Lögum samkvæmt eigi kærandi rétt á að fá greitt frá Tryggingastofnun þar sem að hún eigi ekki rétt á greiðslum frá neinum öðrum. Félagsþjónustan hafi neitað henni um greiðslur sökum tekna síðustu árin og hafi hún fengið það svar að taka lán sem hún hafi gert og skuldi þar 2.400.000 kr. þar sem hún hafi þurft að borga húsaleigu og alla reikninga þrátt fyrir að hafa orðið fyrir þessu slysi. Kærandi skilji ekki hvernig unnið sé úr upplýsingum og umsóknum hjá Tryggingastofnun og hvernig hægt sé að komast að þeirri niðurstöðu að hún eigi ekki rétt á örorku heldur endurhæfingarlífeyri og síðan allt í einu eftir að greiðslur byrji, þá eigi hún ekki rétt á endurhæfingarlífeyri, heldur væntanlega örorku. Það þurfi ekki sérmenntaða sérfræðinga til að sjá það og lesa úr læknaskýrslum að kærandi sé óhæf fyrir endurhæfingu með því markmiði að koma sér út á vinnumarkað fyrr en að hún verði búin að ná sér eftir aðgerðirnar. Það hefði alltaf átt að samþykkja tímabundna örorku og í kjölfar bata eftir aðgerð hefði kærandi getað sótt um endurhæfingarlífeyri og farið í endurhæfingu á hendi til að vinnu upp færni og styrk.

Kærandi sé orðin þreytt á að berjast við kerfið sem hún hafi þurft að gera síðan hún hafi orðið fyrir […]. Það sé ekkert verra en fjárhagslegt óöryggi ofan á alla þá vinnu sem hún hafi lagt í og unnið með varðandi hennar andlegu heilsu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. janúar 2024 til 31. mars 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi hafi átt rétt á greiðslu endurhæfingarlífeyris, samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð á umræddu tímabili.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerðinni. Í 4. gr. sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Tiltekið sé í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

Málavextir sé þeir að kærandi hafi áður lokið 31 mánuði á endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi síðast verið með samfellt tímabil endurhæfingarlífeyris frá 1. febrúar 2020 til 1. janúar 2021.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2024 með umsóknum dagsettum 26. janúar, 19. apríl og 16. júlí 2024.

Með umsókn, dags. 26. janúar 2024, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 28. desember 2023, staðfesting frá atvinnurekanda, dags. 23. október 2023, staðfesting frá skóla, dags. 18. desember 2023, staðfesting frá Vinnumálastofnun, dags. 28. desember 2023, og læknisvottorð, dags. 29. janúar 2024.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. febrúar 2024, hafi verið óskað eftir endurhæfingaráætlun til þess að meta umsókn um endurhæfingarlífeyri. Komið hafi fram í bréfinu að senda yrði gögn innan 30 daga, annars væri ekki hægt að afgreiða umsóknina. Umrædd gögn hafi ekki borist fyrir þann tíma.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri, dags. 19. apríl 2024, ásamt endurhæfingaráætlun, dags. 18. apríl 2024, staðfestingu frá sálfræðingi, dags. 29. apríl 2024, og staðfestingu um að hún hafi lokið rétti til sjúkradagpeninga, dags. 10. maí 2024.

Greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið samþykktar með bréfi, dags. 13. maí 2024, fyrir tímabilið 1. apríl 2024 til 30. september 2024. Með tölvupósti 31. maí 2024 hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi vegna framangreindrar ákvörðunar sem hafi verið veittur samdægurs með tölvupósti Tryggingastofnunar. Þann 11. júní 2024 hafi kærandi einnig óskað eftir rökstuðningi fyrir því að endurhæfingarlífeyrir hafi ekki verið samþykktur frá 1. janúar 2024. Því erindi hafi verið svarað með tölvupósti 13. júní 2024 á þá leið að það tímabil hafi ekki verið samþykkt þar sem að í endurhæfingaráætlun hafi aðeins verið óskað eftir greiðslum frá 1. apríl 2024.

Kærandi hafi sent inn nýja endurhæfingaráætlun þar sem óskað hafi verið eftir greiðslum frá 1. janúar 2024. Í nýrri umsókn, dags. 16. júlí 2024, hafi komið fram að læknir hafi áður fyllt út vitlaust og að hann hafi nú sent inn nýja endurhæfingaráætlun með réttum dagsetningum.

Með bréfi, dags. 30. júlí 2024, hafi Tryggingastofnun óskað eftir frekari gögnum, n.t.t. staðfestingu frá sálfræðingi geðdeildar Landspítala yfir mætingar í meðferð á tímabilinu janúar 2024 til júlí 2024 og staðfestingu frá félagsráðgjafa á C yfir mætingar í viðtöl á tímabilinu janúar 2024 til júlí 2024 og hversu oft meðferð væri fyrirhuguð.

Kærandi hafi skilaði inn staðfestingu frá sálfræðingi, dags. 16. ágúst 2024, og félagsráðgjafa, dags. 27. ágúst 2024.

Kærandi hafi með bréfi, dags. 2. september 2024, verið synjað um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. janúar 2024 til 30. september 2024. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri séu þau gögn skoðuð sem hafi legið fyrir. Með umsókn, dags. 26. janúar 2024, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 28. desember 2023, staðfesting frá atvinnurekanda, dags. 23. október 2023, staðfesting frá skóla, dags. 18. desember 2023, staðfesting frá Vinnumálastofnun, dags. 28. desember 2023, og læknisvottorð, dags. 29. janúar 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá sjúkdómsgreiningum sem koma fram í læknisvottorði, dags. 28. desember [2023]. Í vottorðinu komi fram að kærandi sé með félagsfælni og þunglyndi. Hún eigi sögu um umferðarslys og hafi síðan verið með verk milli herðablaða og mjóbaki sem leiði niður í ganglimi. Hún sé einnig með verki og læsingar í hálsi og taugaverki í baki. Kærandi sé með [skaða] á fingri eftir að hún hafi orðið fyrir […]. Í vottorði sé merkt að læknir telji kæranda vera óvinnufæra en ekki sé merkt við hvenær búast megi við að færni aukist.

Í læknisvottorði, dags. 29. janúar 2024, komi eftirfarandi meðal annars fram:

„Hún varð fyrir [skaða] á […] fingur í B, var að ganga um D þegar hún varð fyrir […]. Vantar í bein í fingir, með tein í fingri. Stefnt er á að fjarlægja fingur […] ef ekki gengur betur. Getur ekki unnið vegna finguráverka. Amputation er líklegasta niðurstaða.Hún er með félagsfælni og þunglyndi.“

Þann 5. febrúar 2024, hafi verið óskað eftir endurhæfingaráætlun til þess að meta umsókn um endurhæfingarlífeyri. Komið hafi fram í bréfinu að senda yrði gögn innan 30 daga, annars væri ekki hægt að afgreiða umsóknina. Umrædd gögn hafi ekki borist fyrir þann tíma.

Með umsókn 19. apríl 2024 hafi fylgt endurhæfingaráætlun, dags. 18. apríl 2024, staðfesting frá sálfræðingi, dags. 29. apríl 2024, og staðfesting um að hún hafi lokið rétti til sjúkradagpeninga, dags. 10. maí 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í endurhæfingaráætlun E, dags. 18. apríl 2024.

Með umsókn hafi einnig borist staðfesting frá sálfræðingi áfallateymis Landsspítala, dags. 29. apríl 2024, þar sem fram komi að hún væri þar í þjónustu.

Með bréfi, dags. 13. maí 2024, hafi endurhæfingarlífeyrisgreiðslur verið samþykktar fyrir tímabilið 1. apríl 2024 til 30. september 2024. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi þar sem óskað hafi verið eftir upplýsingum um það af hverju tímabilið 1. janúar 2024 til 31. mars 2024 hefði ekki verið samþykkt. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar frá 31. maí 2024, komi fram að endurhæfingaráætlun hefði aðeins náð frá 1. apríl 2024. Kæranda hafi verið bent á að til þess að sækja um frá 1. janúar 2024 yrði að skila inn áætlun sem gildi frá þeim tíma, staðfestingu á mætingu í úrræði frá fagaðilum ásamt nýrri umsókn. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar frá 13. júní 2024, vegna sömu fyrirspurnar hafi einnig komið fram að endurhæfingaráætlun hafi aðeins náð frá 1. apríl 2024.

Með umsókn 16. júlí 2024 hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2024, í henni hafi komi fram að endurhæfingaráætlun hafi verið send aftur með réttum dagsetningum. Með hafi fylgt endurhæfingaráætlun, dags. 19. júní 2024, vegna tímabilsins 1. janúar 2024 til 31. desember 2024. Með bréfi, dags. 30. júlí 2024, hafi Tryggingastofnun óskað eftir að fá staðfestingu frá sálfræðingi geðdeildar Landspítala yfir mætingar í meðferð á tímabilinu janúar til júlí 2024 og staðfestingu frá félagsráðgjafa C yfir mætingar í viðtöl fyrir sama tímabil.

Í staðfestingu frá sálfræðingi Landspítala, dags. 16. ágúst 2024, hafi komið fram að kærandi hafi fyrst mætt í áfallahjálp 24. nóvember 2023 vegna áfalls. Kærandi hafi síðan komið aftur 29. apríl 2024 til að vinna með afleiðingar annars áfalls. Kærandi hafi fimm sinnum mætt í áfallahjálp til að vinna með afleiðingar, 29. apríl, 13. maí, 27. maí, 3. júní og 23. júlí 2024. Enn væri verið að meta áhrif áfallsins og að ekki væri fyrirséð hversu lengi kærandi yrði í þjónustu teymisins.

Í staðfestingu félagsráðgjafa C, dags. 27. ágúst 2024, komi fram að kærandi væri í viðtölum félagsráðgjafa einu sinni í mánuði og yrði áfram á meðan þörf væri á. Hún hefði verið í samskiptum við félagsráðgjafa þar síðan í desember 2023.

Þann 2. september 2024 hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. janúar 2024 til 31. mars 2024. Eftirfarandi hafi meðal annars komið fram í bréfinu:

„Við skoðun máls þykja ekki rök fyrir að meta umbeðið endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing sem tekur á heilsufarsvanda telst vart hafa verið í gangi. Viðtöl við félagsráðgjafa mánaðarlega, viðtöl við heimilislækni eftir þörfum og lyfjameðferð vegna kvíða og ADHD er ekki nægilegt eitt og sér til að auka frekar starfshæfni umsækjanda þegar til lengra tíma er litið og réttlæti því ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.“

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda hafi verið kærð þann 4. september 2024.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri byggist á 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í 7. gr. laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt, að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt og að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geta aukið starfshæfni einstaklings.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi í 2. mgr. að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. sömu reglugerðar komi fram að endurhæfingaráætlun skuli byggja á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Það sé mat Tryggingastofnunar að sú endurhæfing sem lagt hafi verið upp með fyrir tímabilið 1. janúar 2024 til 31. mars 2024 hafi ekki talist fullnægjandi eða nægilega umfangsmikil eða ítarleg og ekki til þess fallin að stuðla að auknu starfshlutfalli hjá kæranda. Viðtöl við félagsráðgjafa mánaðarlega, viðtöl við heimilislækni eftir þörfum og lyfjameðferð vegna kvíða og ADHD sé ekki nægilegt eitt og sér til að auka frekar starfshæfni umsækjanda þegar til lengri tíma sé litið og réttlæti því ekki rétt til endurhæfingarlífeyris. Fram komi í staðfestingu frá sálfræðingi Landspítalans að kærandi hafi ekki sótt áfallahjálp á umræddu tímabili. Bent sé á að tímabundin örorka sé ekki hluti af velferðarkerfinu þótt örorka geti verið úrskurðuð tímabundið, í ljósi atriða sem kærandi bendi á í kæru. Í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumat að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og stefnt sé að því að hún fari út á vinnumarkaðinn að nýju.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar komi fram að ef breyting verði á endurhæfingu umsækjanda eða aðstæðum sé hægt að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun auk gagna frá fagaðilum sem staðfesta virka þátttöku í endurhæfingu.

Með framangreindum rökstuðningi telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun um endurhæfingarlífeyri. Stofnunin fari því fram á að ákvörðun, dags. 2. september 2024, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. janúar 2024 til til 31. mars 2024, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í . mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Meðal gagna málsins er læknisvottorð E, dags. 29. janúar 2024, þar sem fram kemur sjúkdómsgreiningin „Slys […]“. Um sjúkrasögu segir:

„Hún varð fyrir [skaða] á […] fingur í B, […]. Vantar í bein í fingir, með tein í fingri. Stefnt er á að fjarlægja fingur […] ef ekki gengur betur. Getur ekki unnið vegna finguráverka. Amputation er líklegasta niðurstaða.Hún er með félagsfælni og þunglyndi. Hún hefur verið í mörgum ofbeldissamböndum. Verið beitt líkamlegu og andlegu ofbeldi. Varð nýlega fyrir líkamsárás […].Saga um umferðarslys 2010, 2011, 2013. Síðan með verki milli herðablaða, mjóbak, leiðir niður í ganglimi. Einnig verkir og læsingar í hálsi. Með taugaverki út frá baki.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 28. desember 2023, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

FÉLAGSFÆLNI

GEÐLÆGÐARLOTA, ÓTILGREIND

SLYS […]

TOGNUN OG OFREYNSLA Á HÁLSHRYGG

MYALGIA”

Í endurhæfingaráætlun E, dags. 19. júní 2024, segir um markmið og tilgang endurhæfingar vegna tímabilsins 1. janúar 2024 til 31. desember 2024:

„Markmið og tilgangur með endurhæfingu er að styrkja A til áframhaldandi náms- og atvinnuþátttöku

Skammtímamarkmið: Ná upp fyrri færni og styrk í höndinni […]. Langtímamarkmið: ljúka við [nám] og komast á vinnumarkað.“

Í greinargerð endurhæfingaraðila segir meðal annars:

„A er X ára gömul konu sem á langa sögu um félagslega erfiðleika að baki og með lítið sem ekkert stuðningsnet. Hún á einn son, […]

A á að baki X sambönd við ofbeldismenn og er hún núna í heimilisofbeldisteymi Landspítalans sem er að veita henni stuðning í formi félagslegrar ráðgjafar og áfallaviðtala. […] Í ágúst "23 varð A fyrir […] […] þar sem hún slasaðist töluvert á [fingri]. Fyrirhuguð er aðgerð þar sem [fingur] verður fjarlægður. Ekki er komin dagssetning á þá aðgerð.

A var í starfsnámi í I en var vísað úr því þar sem hún hafði misst úr daga vegna veikinda.“

Endurhæfingaráætlun er svohljóðandi:

„Viðtöl hjá félagsráðgjafa á C lx í mánuði, eða eftir þörfum. Viðtölin verða í formi stuðningsviðtala þar sem A mun þiggja félagslega ráðgjöf og stuðning í námi og við að komast út á vinnumarkaðinn að því loknu.

Er að fara í aðgerð á fingri, fjarlægja þarf fingur. Verður gert […].

Lyfjameðferð vegna kvíða og ADHD

Viðtöl hjá heimilislækni eftir þörfum

Er í sambandi við sálfræðing geðdeildar Landspítala á Kleppsspítala, F. Ekki reglubundin samtöl eins og er.

Gengur daglegar í 60 mín.“

Meðal gagna málsins er bréf G sálfræðings, dags. 29. apríl 2024, þar sem greint er frá sjúkdómsgreiningunni „Aðrar svaranir við mikilli streitu“. Í bréfinu segir:

„Hér með staðfestist að A […] er í þjónustu áfallateymis Landspítala vegna nýlegs áfalls. Ekki er fyrirséð hversu lengi A verður í þjónustu teymisins en meðferðarþörf er endurmetin í hverju viðtali.“

Einnig liggur fyrir bréf G, dags. 16. ágúst 2024, þar sem segir:

„Hér með staðfestist að A er í þjónustu áfallateymis. A mætti fyrst til u-r í áfallahjálp þann 24.11.23 vegna nýlegs áfalls og hlaut tvö áfallahjálparviðtöl til þess að vinna með afleiðingar þess. Þann 29.04.24. kemur A aftur til u-r til þess að vinna með afleiðingar annars áfalls. A hefur mætt fimm sinnum í áfallahjálp til þess að vinna með afleiðingar þess áfalls (29.04., 13.05., 27.05., 03.06. og 23.07.). Enn er verið að meta áhrif áfallsins og ekki er fyrirséð hversu lengi A verður í þjónustu teymisins en meðferðarþörf er endurmetin í hverju viðtali.“

Í fyrirliggjandi bréfi H félagsráðgjafa, dags. 27. ágúst 2024, segir:

„Hér með staðfestist að A er í viðtölum hjá félagsráðgjafa 1 sinni í mánuði og verður það áfram á meðan hún hefur þörf fyrir. A er og hefur verið í samskiptum við ur. síðan í desember 2023.

A á næst bókað viðtal 26.09.2024.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt í tilviki kæranda á framangreindu tímabili. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing þar sem tekið sé á heilsufarsvanda teldist vart hafa verið í gangi á umbeðnu tímabili.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega og líkamlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun E læknis vegna umdeilds tímabils, dags. 19. júní 2024, fólst endurhæfing kæranda í viðtölum hjá félagsráðgjafa einu sinni í mánuði eða eftir þörfum, aðgerð á fingri, lyfjameðferð vegna kvíða og ADHD, viðtölum við heimilislækni eftir þörfum, vera í sambandi við sálfræðing geðdeildar Landspítala á Kleppsspítala, ásamt daglegum 60 mínútna göngutúrum. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi ekki verið í viðtölum hjá sálfræðingi á umdeildu tímabili. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss á umdeildu tímabili þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. janúar til 31. mars 2024 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. janúar til 31. mars 2024, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir