Mál nr. 361/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 361/2019

Miðvikudaginn 11. desember 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. september 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. maí 2019 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. maí 2019, sótti kærandi um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á öryggiskallkerfi. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 29. maí 2019, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu sagði að ástæða synjunar væri sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimilaði ekki greiðsluþátttöku. Þá kom fram í bréfinu að heilbrigðisráðuneytið væri með reglugerðina í skoðun vegna öryggishnappa til íbúa sem búsettir væru í íbúð á vegum sveitarfélaga. Umsóknin yrði tekin til afgreiðslu þegar niðurstaða lægi fyrir. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun með bréfi, dags. 13. september 2019, þar sem umsókn kæranda var synjað á þeim grundvelli að umsókn gæfi ekki tilefni til samþykktar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. september 2019. Með bréfi, dags. 3. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. september 2019, og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. september 2019. Athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um öryggiskallkerfi verði felld úr gildi og umsókn hans verði samþykkt.

Í kæru segir að kærandi telji synjun á þeim forsendum að um íbúð í eigu sveitarfélags hafi verið að ræða vera óheimila. Í samtali við starfsmann X hafi komið fram að starfsmanninn minnti að fallinn væri úrskurður um þetta mál. Þá megi einnig benda á að það sé algjörlega óvíst hvað heilbrigðisráðuneytið muni hafa reglugerðina lengi í skoðun. Kærandi sé aðeins að óska eftir neyðarhnappi sem hann telji mjög mikilvægan fyrir sig sökum flogaveiki og sykursýki. Hvort þetta muni heyra undir Sjúkratryggingar Íslands eða sveitarfélagið sé ekki vandamál kæranda.

Ekki bárust sérstakar athugasemdir frá kæranda þegar greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send honum, en þar komu fram upplýsingar um að umsókn kæranda hefði í september 2019 verið synjað á þeirri forsendu að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um styrk vegna öryggiskallkerfis (öryggishnapps) samkvæmt reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 20. maí 2019. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. [25. maí] 2019, hafi umsókn kæranda um styrk verið synjað á þeim grundvelli að hann byggi í húsnæði á vegum sveitarfélags og þar með væri umsókn synjað. Til skýringar hafi verið sett inn ákvæði um að reglugerðin væri til skoðunar með tilliti til þessa.

Synjun á styrk sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála á þeirri forsendu að synjun á þessari forsendu hafi verið óheimil. Sjúkratryggingar Íslands fallist á þessi sjónarmið, auk þess sem umræddu ákvæði reglugerðar hafi verið breytt á þann veg að nú sé heimilt að samþykkja hnappa í íbúðir á vegum sveitarfélaga. Niðurstaða endurskoðunar á umsókn sé að synja um öryggishnapp á þeirri forsendu að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki unnt sé að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal við útivist og íþróttir.

Í fylgiskjali með reglugerðinni, í kafla 21 51 Viðvörunarkerfi, 1. tölul. segi:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kaupum á þjónustu viðurkenndrar vaktstöðvar fyrir einstakling sem er svo sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu og býr einn eða samvistaraðili er af heilsufarsástæðum ófær um að veita aðstoð, vinnur utan heimilis fullan vinnudag eða er orðinn 67 ára. Frá skilyrðinu um að umsækjandi búi einn má víkja ef umsækjandi býr við svo mikla fötlun að hann getur ekki hringt í síma/farsíma. Svo og þegar einstaklingur sem býr með öðrum sem er alvarlega veikur og er lífsnauðsynlega háður öndunarvél eða er með alvarlegan hjarta- og æðasjúkdóm og fellur undir áhættuhóp um sérstök viðbrögð við neyðarboði, sbr. 2. hér að neðan. Greiðsluþátttaka er til allt að þriggja ára í senn. Greiðsluþátttaka getur verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/ skaða, sem hafa í för með sér lömun eða flog, eða alvarlegra hjarta- og lungnasjúkdóma.“

Í umsókn segi:

„[Kærandi] er X ára gamall maður með […] og sögu um flogaveiki […]. Hann er óöruggur, með kvíðaeinkenni og þess vegna tel ég rétt að hann fái öryggishnapp enda muni það […].“

Við mat á umsókn hafi þessar upplýsingar ekki þótt nægilegar og hafi því verið haft samband símleiðis við B lækni, sem hafi sent inn umsóknina, til að afla frekari upplýsinga. Í færslu í sjúkraskrá komi fram sú meginniðurstaða að kærandi hefði upplifað kvíðaástand sem hafi orðið til þess að hann hafi komið á spítalann og kærandi hafi sjálfur óskað eftir hnappi. Aðspurður um flogaveiki hafi komið fram að hann hefði komið inn með fjarrænuköst og í síðustu komu hefði verið aukið við flogaveikislyf.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ástand kæranda falli ekki undir það skilyrði framangreinds ákvæðis um að hann sé svo „sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu“. Telja verði nokkuð skýrt í umsókn að verið sé að sækja um öryggishnapp til að minnka kvíða og B hafi staðfest það í símtali. Kærandi sé […] og ekki í aukinni hættu á að beinbrotna þannig að ólíklegt sé að hann yrði bjarglaus við að falla í gólf.

Niðurstaða endurskoðunar á umsókn sé sú að synja um öryggishnapp á þeirri forsendu að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Þá sé vísað í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 13. september 2019. Bréf þess efnis hafi þegar verið birt í réttindagátt notanda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. september 2019 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Undir flokk 2151 falla öryggiskallkerfi en þar segir í 1. tölul.:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kaupum á þjónustu viðurkenndrar vaktstöðvar fyrir einstakling sem er svo sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu og býr einn eða samvistaraðili er af heilsufarsástæðum ófær um að veita aðstoð, vinnur utan heimilis fullan vinnudag eða er orðinn 67 ára. Frá skilyrðinu um að umsækjandi búi einn má víkja ef umsækjandi býr við svo mikla fötlun að hann getur ekki hringt í síma/farsíma. Svo og þegar einstaklingur sem býr með öðrum sem er alvarlega veikur og er lífsnauðsynlega háður öndunarvél eða er með alvarlegan hjarta- og æðasjúkdóm og fellur undir áhættuhóp um sérstök viðbrögð við neyðarboði, sbr. 2. lið hér að neðan. Greiðsluþátttaka er til allt að þriggja ára í senn. Greiðsluþátttaka getur verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/skaða, sem hafa í för með sér lömun eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma.“

Meta þarf í hverju tilviki fyrir sig hvort um nauðsynlegt hjálpartæki sé að ræða í skilningi 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008.

Í umsókn kæranda um hjálpartæki, dags. 20. maí 2019, útfylltri af B lækni, segir eftirfarandi um rökstuðning fyrir hjálpartæki:

„[Kærandi] er X ára gamall maður með […]og sögu um flogaveiki […]. Hann er óöruggur, með kvíðaeinkenni og þess vegna tel ég rétt að hann fái öryggishnapp […].“

Í umsókninni koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Blandin kvíða- og geðlægðarröskun, F41.2, […] og flogaveiki, G40.9.

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands kemur fram í sjúkraskrá kæranda að það sem varð til þess að kærandi kom á spítalann hafi verið að hann hafði upplifað kvíðaástand og kærandi óskaði sjálfur eftir öryggishnappi. Þá kom fram að kærandi hafði komið inn með fjarrænuköst í síðustu komu á spítalann og þá hafi verið aukið við flogaveikislyf.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um öryggiskallkerfi á þeim grundvelli að hann teldist ekki uppfylla það skilyrði að vera svo sjúkur að slík þjónusta væri honum nauðsynleg. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 segir meðal annars um flokk 2151, öryggiskallkerfi, að greiðsluþátttaka geti verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/skaða, sem hafi í för með sér lömun eða flog. Í umsókn segir að kærandi sé með sögu um flogaveiki og fram kemur sjúkdómsgreiningin flogaveiki G40.9. Ljóst er af framangreindu að mjög takmarkaðar upplýsingar liggja fyrir um flogaveiki kæranda. Að mati úrskurðarnefndar er málið ekki nægjanlega upplýst, sbr. rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þ.e. ekki liggja fyrir nægjanlegar upplýsingar í málinu til þess að unnt sé að meta hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna öryggiskallkerfis.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að vísa málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nánari rannsóknar á veikindum kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. september 2019 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. september 2019 um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir