Úrskurður nr. 3/2009

Fimmtudaginn 27. ágúst 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 30. desember 2008, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um styrk til kaupa á hjálpartæki, þ.e. rúmi.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 20. október 2008, sótti kærandi um styrk til kaupa á rafdrifnu rúmi að gerðinni Völker. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu um þátttöku með bréfi, dags. 2. desember 2008, á þeirri forsendu að kærandi hefði þegar fengið leyfilegan fjölda.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir svo:

„Ástæða fyrir því að sótt var um Völker sjúkrarúm er að það rúm sem A fékk hefur hentað henni afar illa og er hún ekki að ná þeirri hvíld sem hún þyrfti í því. Hún er baksjúklingur og er með brjósklos neðst í lumbarhrygg auk þess sem hún er mjög fött í baki sem gerir að verkum að hún á í erfiðleikum með að hvíla sig í venjulegu rúmi þar sem hún þarf að geta létt á þrýstingi við mjóbak með hárri lyftu 45° en það rúm og raunar þau rúm sem eru á samningi bjóða ekki upp á slíkt sem veldur því að nauðsynlegt er að fara út fyrir samninginn og velja Völker rúm. A prófaði slíkt rúm og með því að lyfta fóthlutanum upp gat hún létt á þrýstingi og náð að hvílast.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 20. janúar 2009. Í greinargerðinni, dags. 3. febrúar 2009, segir m.a. svo:

„Áðurnefndri umsókn var synjað 2. desember 2008 á grundvelli reglugerðar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis nr. 460/2003 um styrki vegna hjálpartækja með síðari breytingum. Reglugerðin kveður endanlega á um hvaða hjálpartæki er unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það á við. Meta skal eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveður reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þarf í hverju tilfelli. Í reglugerðinni kemur fram að einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni er styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir.

Sótt var um sjúkrarúm af tegundinni Völker, verð um það bil 410-460 þúsund m/vsk (með hliðargrind og rúmgálga). Í maí 2008 hafði A fengið samþykkt sjúkrarúm skv. samningi SÍ (áður TR).

SÍ hafa gert samninga í kjölfar útboðs um kaup á sjúkrarúmum sem koma til móts við flestar þarfir. Verð sjúkrarúma skv. samningum er um það bil 330 þúsund m/vsk (með hliðargrindum og rúmgálga). Í útboðsgögnum fyrir kaup á sjúkrarúmum eru sjúkrarúm skilgreind þannig: Sjúkrarúm eru með rafknúna hæðarstillanlega lyftu sem er í undirstelli á hjólum. Rúmbotnarnir eru fjórskiptir með höfðalagi, mjaðma,-, læra- og fótahluta. Stillingar eru rafknúnar. Rúmin hafa að auki gálga og hliðargrindur og geta haft hnakkastuðning. Sjúkrarúm skulu samkvæmt útboðsgögnum uppfylla ákveðna kröfur um

öryggi skv. tilskipun Evrópusambandsins um almenn lækningatæki nr. 93/42 EEC frá 14. júní 1998 svo og skulu þau hafa verið prófuð og staðist kröfur samkvæmt Evrópustaðlinum EN 1970, Stillanleg rúm fyrir hreyfihamlaða (Adjustable beds for disabled persons - Requirements and test medhods). Prófun skal framkvæmd af faggiltri prófunarstofu (accredited testlaboratory) sem er viðurkennd skv. ofangreindum staðli. Samningur um hjálpartæki heimila ekki að önnur tæki séu keypt en þau sem eru á samningi, nema í þeim tilvikum að umsamin tæki uppfylli ekki þarfir umsækjanda. Einungis hefur verið brugðið frá kaupum á sjúkrarúmum skv. útboðssamningum þegar um er að ræða ung börn, þar sem hætta er á vegna lítillar höfuðstærðar að þau klemmist með höfuðið í hliðargrindum rúmanna og fyrir börn sem eru hættuleg sjálfum sér og þurfa því sérstaklega háa rúmgafla og háar hliðargrindur.

A er með MS sjúkdóm og fékk sjúkrarúm samþykkt á þeim forsendum og vegna umönnunar í rúmi. Að auki er A með mjóbaksvanda. Ástæða umsóknar um annað sjúkrarúm skv. umsókn er fyrst og fremst að létta á baki með auknum möguleika á stillingu fótahluta rúmsins vegna mjóbaksvandans. Sjúkrarúm sem eru í samningum SÍ og sem samþykkt var í maí sl. er talið koma fyllilega til móts við þarfir A. Ekki er talin ástæða að skipta um sjúkrarúm vegna krafna um 45° stillingu á fótahluta vegna mjóbaksvanda. Fótahluta sjúkrarúma sem eru í samningi er hægt að stilla í 0-30° og mikið val rúmdýna stendur til boða. Einstaklingar sem eiga við mjóbaksvanda að stríða eru hvorki að fá styrki til kaupa á sjúkrarúmum né dýnum frá SÍ. Margir með mjóbaksvanda nota auka púða undir fætur til að ná betri hvíldarstöðu, og í þessu tilviki gæti það sama átt við.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 5. febrúar 2009 og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn til Sjúkratrygginga Íslands um styrk til kaupa á hjálpartæki. Kærandi, sem er MS sjúklingur og með mjóbaksvanda, óskar eftir styrk til kaupa á rafdrifnu rúmi af gerðinni Völker.  

Í kæru segir að sjúkrarúm sem kærandi hafi fengið henti hennar afar illa og hún nái ekki þeirri hvíld sem hún þarf að fá í því. Kærandi sé baksjúklingur og með brjósklos neðst í lumbarhrygg auk þess sem hún sé mjög fött í baki og eigi því erfitt með að hvíla sig í venjulegu rúmi þar sem hún þarf að geta létt á þrýstingi við mjóbak með 45° lyftu. Þau rúm sem eru á samningi bjóði ekki upp á slík rúm og sé því nauðsynlegt að fara út fyrir samninginn og velja Völker rúm.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er á það bent að samningar um hjálpartæki heimili ekki að önnur tæki séu keypt en þau sem eru á samningi nema í þeim tilvikum sem umsamin tæki uppfylli ekki þarfir umsækjenda. Er á það bent í greinargerðinni að kærandi hafi fengið sjúkrarúm samþykkt í maí 2008 vegna umönnunar hennar í rúmi. Það rúm hafi verið talið koma fyllilega til móts við þarfir kæranda og telur stofnunin að ekki sé talin ástæða til að skipta um sjúkrarúm vegna krafna um 45° stillingu fótahluta vegna mjóbaksvanda. Fótahluti sjúkrarúma sem séu á samningi sé hægt að stilla í 0-30° og mikið val rúmdýna standi til boða. Einstaklingar sem eigi við mjóbaksvanda að stríða fái hvorki styrki til kaupa á sjúkrarúmum né dýnum frá Sjúkratryggingum Íslands.

Samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 skulu Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Nú er í gildi reglugerð heilbrigðisráðuneytisins um styrki vegna hjálpartækja nr. 1138/2008.

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 1138/2008 eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. er styrkur frá Sjúkratryggingum Íslands háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1138/2008 segir svo í tölulið 1812 um rúm að Sjúkratryggingar Íslands hafi gert samninga um kaup á sjúkrarúmum og fylgihlutum. Síðan segir:

„Rúm og/eða önnur tæki tilheyrandi rúmi eru einungis greidd vegna fjölfatlaðra, hjarta- og lungnasjúklinga með sjúkdóm á háu stigi sem verður að hafa hátt undir höfði og sjúklinga sem þarfnast mikillar umönnunar í rúmi.“

Í máli þessu liggur fyrir að kærandi fékk í maí 2008 samþykkt sjúkrarúm samkvæmt samningi Sjúkratrygginga Íslands á þeirri forsendu að hún þyrfti umönnun í rúmi. Kærandi er með MS sjúkdóm og er auk þess með mjóbaksvanda.

Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, að kæranda hafi þegar verið úthlutað rúmi sem mætir þörfum hennar vegna þeirrar umönnunar sem hún þarfnast. Ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum að heilsufar kæranda hafi versnað svo að nauðsyn sé á nýju sjúkrarúmi af þeirri gerð sem sótt er um. Mjóbaksvandi kæranda sem lýst er í læknisfræðilegum gögnum breytir ekki þessu mati úrskurðarnefndarinnar. Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda staðfest.

ÚRSKURÐARORÐ:

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 2. desember 2008, á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna rúms er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður