Úrskurður nr. 14/2009

Miðvikudaginn 1. júlí 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Úrskurður.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 6. janúar 2009, kærir B, sjúkraþjálfari, f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um styrk vegna kaupa á gluggaopnara/lokara og uppsetningu hans.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 2008, var sótt um gluggaopnara/lokara og uppsetningu á slíkum búnaði fyrir kæranda. Í umsókninni segir m.a. svo:

„A fékk alvarlega heilablæðingu í nóv. 2005. Hann býr heima hjá foreldrum. Hann hefur áður fengið fjarstýringu á hurðaopnun – útihurð og forstofu, en nú er óskað eftir gluggaopnara/lokara þar sem A þarf að geta opnað/lokað hjá sér glugga án aðstoðar, sérstaklega að nóttu án þess að þurfa að vekja foreldra sína.“

Með bréfi, dags. 18. nóvember 2008, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands beiðni kæranda á þeirri forsendu að umsókn félli ekki undir reglur stofnunarinnar um hjálpartæki og því væri greiðsluþátttaka ekki heimil.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a. svo:

„A fékk alvarlega heilablæðingu í nóv. 2005 í kjölfar þess að ekki tókst í tíma, að sjá fyrir æðaflækju í höfði, sem síðan brast. Hann flutti sl. sumar heim til foreldra sinna eftir 3ja ára dvöl á stofnun. Foreldrar hafa lagt í töluverð fjárútlát við byggingu og flutning í nýtt aðlagað húsnæði til að gera A kleift að búa utan stofnunar. Það má leiða að því líkur að með þeirri ráðstöfun sparist umtalsverðar fjárhæðir fyrir þjóðfélagið og lífsgæði A því ólíkt betri.

Fötlun A lýsir sér m.a. í spastískri fjórlömun, með miklu spastisiteti í vinstri hlið og afar hægum boðskiptum og framkvæmd á viljastýrðum hreyfingum. Ekki er um vitræna skerðingu að ræða. A þarf alla aðstoð við athafnir daglegs lífs. Hann getur þó notað rafknúinn hjólastól og léttari handstýrð tæki eins og síma eða tölvu og notar hann eingöngu hægri hönd.

Í þeim tilgangi að auðvelda færni A til sjálfsbjargar og sjálfstæðis, var sótt um gluggaopnara, 182106, og uppsetningu á slíkum búnaði, 182191, í svefnherbergi A. Hann getur ekki sjálfur dregið af sér sæng og dregið hana yfir sig aftur, en stjórnun líkamshita er trufluð eftir heilaskaðann. Vilji hann hafa glugga opinn, þegar hann sofnar, þarf hann að geta lokað honum aftur, ef of kalt verður í herberginu og öfugt. Er þarna um að ræða atriði sem snertir bæði vellíðan og heilsufarslegt öryggi.

Hann gæti haft þann kost að geta bjargað sér sjálfur eða hins vegar þurft að kalla á þjónustuaðila, sem í þessu tilfelli væru foreldrar, sem þegar kljást við erfiðar aðstæður og ættu ekki að þurfa að vakna endurtekið að nóttu til, til að opna eða loka glugga sonar síns á öðrum stað í húsinu. Það er einnig óeðlilegt og reyndar gegn reglugerð Sjúkratrygginga Íslands um ráðstafanir til að efla færni og sjálfstæði hins fatlaða einstaklings sbr. 2. gr., að neita honum um að bjarga sér sjálfur það litla sem hægt er.

Þá er í reglugerð, sérstaklega vísað í nauðsyn þess að auðvelda umönnun sbr. 2. gr. Það er vitað að sífellt rofinn og skertur svefn hefur slæm áhrif á andlegt og líkamlegt heilsufar, í þessu tilfelli foreldra A, sem hafa að öðru leiti tekið á sig það hlutverk að styðja við hann allan daginn, alla daga, þó um einstakling yfir 18 ára aldri sé að ræða. Það er tvímælalaust fjárhagslegur hagur af því fyrir samfélagið að A geti búið heima hjá foreldrum, ef þau treysta sér til. Það skýtur skökku við að fara að veikja þá áætlun með því að þyngja umönnunarbyrðina.

Hér er um að ræða ungan mann, sem hefur fatlast mjög alvarlega og þarf nú að læra að lifa eins sjálfstæðu lífi og hægt er við breyttar aðstæður og eftir bestu getu. Við sem vinnum með einstaklinga með alvarlegar fatlanir þurfum ætíð að hafa að leiðarljósi heilsutengd og félagstengd lífsgæði hvers einstaklings og stuðla að sjálfsvirðingu hans og sjálfstæði.

Það er eitt af meginmarkmiðum Sjúkratrygginga Íslands /hjálpartækjamiðstöð að styðja við og stuðla að því að slíkt geti orðið. Vitna ég því til stuðnings m.a. í eftirfarandi atriði í nýrri reglugerð heilbrigðisráðuneytis nr. 1138/2008 um styrki Sjúkratrygginga Íslands vegna hjálpartækja.

2. gr. Skilgreiningar.

Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

3. gr. Réttur til styrkja.

„Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 20. janúar 2009 eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Greinargerðin er dagsett 3. febrúar 2009. Þar segir meðal annars:

„Áðurnefndri umsókn um gluggaopnara var synjað með bréfi hjálpartækjamiðstöðvar dags. 29. desember 2008 á grundvelli reglugerðar heilbrigðisráðuneytis nr. 1138/2008 um styrki vegna hjálpartækja. Reglugerðin er sett skv. ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segir að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skuli m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Reglugerðin kveður því endanlega á um hvaða hjálpartæki er unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það á við. Meta skal eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveður reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þarf í hverju tilfelli. Í reglugerðinni kemur fram að einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni er styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur er hins vegar ekki veittur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyinga (þ.á.m. útivist og íþróttir).

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1138/2008 segir eftirfarandi í kafla 1821:

Fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði eru greiddir fyrir þá sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð. Gluggaopnarar eru að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir og þurfa þá með vegna færniskerðingar.

A er lamaður og háður hjólastól. Hann hefur fjölda hjálpartækja frá SÍ, m.a. rafknúna hjólastóla, kallkerfi, dyraopnara, hjálpartæki í bifreið og fleira. A býr með foreldrum.

Umsókn um gluggaopnara var synjað með vísan til ofangreinds ákvæði þar sem segir að gluggaopnarar séu að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir. Þá takmarkast styrkir sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartækjum enn fremur við þau tæki sem eru nauðsynleg og nægja til að viðkomandi einstaklingur geti séð um daglegar athafnir, sbr. ákvæði 2. ml. 2. gr. rg. nr. 1138/2008.“

Greinargerðin var send umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 5. febrúar 2009, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt hefur ekki borist.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um gluggaopnara/lokara og uppsetningu hans.  

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að sótt sé um gluggaopnara/lokara í þeim tilgangi að auðvelda færni kæranda til sjálfsbjargar og sjálfstæðis. Tækið sé til nota í svefnherbergi kæranda. Hann geti ekki dregið af sér sæng og dregið hana yfir sig aftur en stjórnun líkamshita hans sé trufluð eftir heilaskaða. Vilji kærandi hafa gluggann opinn þegar hann sofnar þurfi hann að geta lokað honum aftur og öfugt en um sé að ræða atriði sem snertir bæði vellíðan kæranda og heilsufar. Þá er á það bent í kærunni að með tækinu sé kærandi meira sjálfbjarga og ekki eins háður þjónustu foreldra sinna.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til reglugerðar heilbrigðisráðuneytisins nr. 1138/2008 um styrki vegna hjálpartækja þar sem endalega er kveðið er á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Á það er bent að meta skuli færni og sjúkdóm hvers og eins umsækjanda og að reglugerðin kveði á um þau skilyrði sem þurfi að uppfylla í hverju tilfelli. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Í greinargerðinni er vísað í fylgiskjal með nefndri reglugerð, kafla 1821, en þar segir að gluggaopnaðar séu að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir og þurfa þá með vegna færniskerðingar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. sjúkratryggingalaga nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Löggjafinn hefur falið stjórnvöldum að setja reglur um það til hvaða hjálpartækja kostnaðarþátttaka eigi að ná og hvaða skilyrði þurfi að vera uppfyllt til að fá aðstoð og er nú í gildi reglugerð heilbrigðisráðuneytis um styrki vegna hjálpartækja nr. 1138/2008. Mikilvægt er að reglurnar séu á málefnalegum rökum reistar og gætt sé að jafnræðisreglu, þannig að allir sem eru í sambærilegri stöðu og þörf fyrir sama hjálpartæki eigi jafnan rétt. Hins vegar gilda mismunandi reglur um einstakar tegundir hjálpartækja.

Í reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1138/2008 fjallar kafli 1821 í fylgiskjali með reglugerðinni um dyra- og gluggaopnara/lokara. Þar segir:

„Fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði eru greiddir fyrir þá sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð. Gluggaopnarar eru að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir og þurfa þeirra með vegna skertrar færni. ...“

Kærandi fékk alvarlega heilablæðingu árið 2005 og hefur verið mikið fatlaður síðan. Hann býr hjá foreldrum sínum og hefur fengið ýmis hjálpartæki sér til stuðnings, þar á meðal rafknúna hjólastóla, kallkerfi, dyraopnara og hjálpartæki í bifreið. Úrskurðarnefndin telur að málefnaleg rök liggi til grundvallar meginreglunni um að gluggaopnarar séu að jafnaði aðeins greiddir fyrir þá sem búa einir. Almennt séð eru þeir sem búa með öðrum eðli málsins samkvæmt ekki í þeirri stöðu að vera nauðsynlegt að hafa umrætt hjálpartæki. Að mati nefndarinnar er það ekki nægjanleg ástæða til að víkja frá meginreglunni að kærandi verði meira sjálfbjarga ef hann hafi tækið. Af eðli máls leiðir að máli skiptir fyrir kæranda að geta sjálfur opnað glugga og lokað þegar honum þykir þörf á. Að mati nefndarinnar eru hins vegar áhöld um hvort það er nauðsynlegt, en kærandi nýtur aðstoðar foreldra sem geta opnað eða lokað glugga í undirbúningi svefns og svarað kalli kæranda ef nauðsyn krefur aðstoðar í þessum efnum að nóttu til.

Með hliðsjón af aðstæðum kæranda, lagaskilyrðum um nauðsyn og ákvæðum reglugerðarinnar um að greitt sé fyrir gluggaopnara/lokara fyrir þá sem búa einir og þurfa þeirra með vegna færniskerðingar er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði þess að fá styrk til kaupa gluggaopnara/lokara og uppsetningu hans og er synjun Sjúkratrygginga Íslands staðfest.

ÚRSKURÐARORÐ:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um styrk til kaupa á gluggaopnara/lokara og uppsetningu hans er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður