Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 264/2024

Miðvikudaginn 11. september 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir tannlæknir og lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 11. júní 2024, kærði B, fh. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. mars 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 26. febrúar 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. mars 2024, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. júní 2024. Með bréfi, dags. 13. júní 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. júní 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. júní 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Í 14. gr. reglugerðarinnar komi fram að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands taki aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga í nánar tilgreindum tilvikum. Í 4. tölul. greinarinnar séu tilgreind önnur tilvik en þau sem nefnd eru í 1. til 3. tölul., svo sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefjist kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð. Ekki komi fram í niðurstöðu fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands á hverju nefndin byggi, annað en að hún hafi metið umsókn kæranda og komist að þeirri niðurstöðu að henni bæri að synja þar sem framlögð sjúkragögn hafi ekki sýnt að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um. Þar sem kærandi telji að ákvæði 4. tölul. 14. gr. reglugerðarinnar eigi greinilega við í tilviki hans sé niðurstaða fagnefndarinnar kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Í 14. gr. séu tiltekin eftirfarandi tilvik sem falli undir ákvæði reglugerðarinnar:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá Tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.

3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.

Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt í samræmi við viðteknar lögskýringarvenjur.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn tannlæknir. Nefndin hafi fjallað um mál kæranda á fundi sínum 13. mars 2024 og hafi umsókn kæranda verið synjað í kjölfarið.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn, dags. 26. febrúar 2024, um aukna þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í fylgiskjali með umsókn segi:

„Greining: Cl.II bitskekkja. Djúpt bit. Neðri kjálki asymmetriskur og devierar um 7 mm til hægri miðað við efri kjálkann. Andlitið er að sama skapi asymmetriskt með þeim hætti að neðri kjálkinn er vel snúinn til hægri og er vinstri vanginn áberandi lengri en sá hægri. Þessi skekkja sést einnig vel á tannmyndum og á ljósmynd af modeli. Hreyfingar neðri kjálkans eru asymmetriskar og í opnun devierar neðri kjálkinn til hægri.

Ég hef fylgst með vexti A frá 2017 og hafa þessi frávik farið versnandi með hverju árinu sem líður. Ljóst er að ekki er ráðlagt að fara í neinar aðgerðir til að laga bit A fyrr en vexti er lokið. Nú hefur verulega hægt á vexti A og má reikna með því að honum ljúki á þessu ári.

Reikna verður með kjálkafærslu samfara tannréttingu til að hægt verði að fella tanngarða saman svo best fari til að fá almennilegt bit. Reiknað er með því að hefja tannréttingu í lok árs 2024 eða byrjun 2025.

Meðferð: Föst tannréttingatæki í báða tannboga ásamt kjálkafærslu á neðri kjálka, snúa kjálkanum til að ná betra biti. Áætlaður meðferðartími eru 3 ár (er þó háð því hvenær hægt verður að framkvæma kjálkafærsluna).“

Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda á þeirri forsendu að tannvandi hans væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um. Að mati stofnunarinnar megi lýsa umræddum tannvanda nánar þannig:

„Samkvæmt hefðbundinni röntgenmynd af prófíl er hæðarvöxtur og framvöxtur kjálkanna eðlilegur og innbyrðis afstaða þeirra eðlileg. Prófílmyndin sýnir einnig gott lárétt og lóðrétt framtannabit. Form tannboga er reglulegt og við samanbit er viðunandi bit á öllum tönnum. Ofangreind lýsing bendir ekki til þess að starfsemi tyggingafæra sé skert eða muni versna, né heldur að meðferð sé nauðsynleg af fyrirbyggjandi ástæðum.“

Mat Sjúkratrygginga Íslands á framangreindum atriðum hafi ráðið því að umsókninni hafi verið synjað.

Í umsókn kæranda sé einnig lýst andlitsskekkju og lýti þar sem hægri hlið er sýnilega víkjandi og miðlína neðri tannboga skekkt sem nemur einni tannbreidd (5-6mm) til hægri. Sjúkratryggingar Íslands telja að ekki séu forsendur fyrir samþykkt umsóknar af þeirri ástæðu, en benda á að misvöxtur kjálka eða kjálkaliða kunni að halda áfram og breyta því.

Umsókn kæranda um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar hafi því verið synjað þar eð tannvandi hans þyki, að mati fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál, ekki svo alvarlegur að hann uppfylli alvarleikaskilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Ljósmyndir og röntgenmyndir sem sýni vanda kæranda séu á meðal fylgiskjala sem og umsókn og synjunarbréf Sjúkratrygginga Íslands.

Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hafi ekki verið uppfyllt og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í fylgiskjali með umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna tannréttinga, dags. 25. febrúar 2024, er tannvanda kæranda lýst svo af C tannréttingasérfræðingi:

„Greining:

Cl.II bitskekkja. Djúpt bit. Neðri kjálki asymmetriskur og devierar um 7 mm til hægri miðað við efri kjálkann. Andlitið er að sama skapi asymmetriskt með þeim hætti að neðri kjálkinn er vel snúinn til hægri og er vinstri vanginn áberandi lengri en sá hægri. Þessi skekkja sést einnig vel á tannmyndum og á ljósmynd af modeli. Hreyfingar neðri kjálkans eru asymmetriskar og í opnun devierar neðri kjálkinn til hægri.

Ég hef fylgst með vexti A frá 2017 og hafa þessi frávik farið versnandi með hverju árinu sem líður. Ljóst er að ekki er ráðlagt að fara í neinar aðgerðir til að laga bit A fyrr en vexti er lokið. Nú hefur verulega hægt á vexti A og má reikna með því að honum ljúki á þessu ári.

Reikna verður með kjálkafærslu samfara tannréttingu til að hægt verði að fella tanngarða saman svo best fari til að fá almennilegt bit. Reiknað er með því að hefja tannréttingu í lok árs 2024 eða byrjun 2025.

Meðferð:

Föst tannréttingatæki í báða tannboga ásamt kjálkafærslu á neðri kjálka, snúa kjálkanum til að ná betra biti. Áætlaður meðferðartími eru 3 ár (er þó háð því hvenær hægt verður að framkvæma kjálkafærsluna).“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð tannlækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 14. gr. reglugerðarinnar og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 14. gr. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi hans felist í bitskekkju og djúpu biti, auk andlitsskekkju og gerir tannlæknir kæranda ráð fyrir að leysa þann vanda með föstum tannréttingatækjum og kjálkafærslu.

Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi er með Cl.II bitskekkju og djúpt bit. Einnig er til staðar andlitsskekkja og lýti þar sem hægri hlið er sýnilega víkjandi og miðlína neðri tannboga skekkt sem nemur einni tannbreidd (5-6mm) til hægri.

Á hefðbundinni röntgenmynd af prófíl er hæðarvöxtur og framvöxtur kjálkanna eðlilegur og innbyrðis afstaða þeirra eðlileg. Einnig sést gott lárétt og lóðrétt framtannabit. Form tannboga er reglulegt og samanbit er viðunandi bit á öllum tönnum. Framangreind lýsing bendir ekki til þess að starfsemi tyggingarfæra sé skert, né heldur að meðferð sé nauðsynleg af fyrirbyggjandi ástæðum að svo stöddu.

Greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á við þegar um er að ræða nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda teljist ekki alvarlegur samkvæmt 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Úrskurðarnefndin bendir á að ef misvöxtur kjálka eða kjálkaliða heldur áfram getur kærandi sótt um að nýju.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson