Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 461/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 25. september 2023, kærði B iðjuþjálfi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. júlí 2023 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á vinnustól.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 1. júní 2023, var sótt um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á vinnustól fyrir kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 1. júní 2023, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku og umrætt tæki falli ekki undir reglugerð.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. september 2023. Með bréfi, dags. 28. september 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með ódagsettu bréfi þann 16. október 2023 og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. október 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um styrk til kaupa á vinnustól.

Í kæru segir að umboðsmaður kæranda sé iðjuþjálfi á C þar sem kærandi hafi verið til endurhæfingar í tvígang. Kærandi hafi greinst með acut myeloblastic leukemia í X, hafi verið á mikilli sterameðferð og í kjölfarið hafi fylgt dofi og máttleysi í útlimum.

Hann hafi byrjað endurhæfingu X í kjölfar covid sýkingar í X sem hafi haft í för með sér aukna þreytu og máttleysi. Hann hafi þurft að taka meðferðarhlé vegna þrekleysis en sæki endurhæfingu hjá Ljósinu. Hann sé á örorku vegna sinna veikinda en hafi áður starfað til margra ára hjá D. Kærandi búi ásamt […].

Þegar kærandi hafi byrjað endurhæfingu hafi komið í ljós að hans iðjuvandi tengdist helst því að hann eigi erfitt með að standa við eldhússtörfin, elda mat, baka og ganga frá. Það sé kæranda mikilvægt að hafa hlutverk, vera virkur inni á heimilinu og halda í þá færni sem hann hafi. Hann sinni því heimilisstörfum eftir bestu getu, eldi oftast kvöldmat og hafi ánægju af bakstri.

Kærandi eigi orðið í erfiðleikum með að sinna þessari iðju vegna máttleysis og jafnvægisskerðingar. Hann geti aðeins staðið í styttri tíma í einu og þurfi oft að styðja sig við. Hann noti hækjur á göngu, sem geti einnig þvælst fyrir honum inni í eldhúsinu. Hann þreytist fljótt bæði við að standa og fara um.

Kærandi sé nú að nýta sér borðstofustóla við verkefni í eldhúsinu en þeir henti oft illa við eldavél og hærri borð. Þá sé tekið fram að kærandi sé X cm á hæð og þurfi því að huga vel að líkamsbeitingu við vinnu.

Á C hafi kærandi prófað Vela-Salsa, sem sé sá standstóll sem sé í samningi við Sjúkratryggingar Íslands, og sé eini stóllinn sem sé í samningi. Hægt sé að aðlaga Vela stólana á ýmsa vegu og hafi umboðsmaður ásamt kæranda skoðað ýmsar útfærslur. Kæranda finnist Vela-Salsa of fyrirferðarmikill, en eldhúsið hjá honum sé þröngt, og eins finnist honum sætið óþægilegt. Umbjóðandi kæranda hafi því haft samband við iðjuþjálfa hjá Sjúkratryggingum Íslands sem hafi ráðlagt að skoða aðra möguleika og láta á það reyna að fá samþykkt. Kærandi hafi því farið og skoðað ýmsa stóla og hafi honum litist best á stól frá Eirbergi, Medical hringkoll með baki og „tilti“. Kæranda finnist stóllinn þægilegur, auðvelt að flytja sig til og hann henti vel í eldhúsið, sem sé frekar þröngt. Stóllinn sé léttur og sjái kærandi það sem möguleika að taka stólinn með upp í sumarbústað þar sem hann dvelji mikið. Hann telji sig ekki hafa þörf fyrir bremsu og sé umboðsmaður sammála því mati.

Í samtali við iðjuþjálfa hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi synjunin byggst á þeim rökstuðningi að Medical hringkollur falli ekki undir reglugerð nr. 760/2021. Samkvæmt iðjuþjálfa hjá Sjúkratryggingum Íslands sé hringkollurinn ekki með það sem þurfi til að flokkast sem vinnustóll, þ.e. arma og bremsu.

Í reglugerðinni megi finna þessa skilgreiningu:

„Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs“

Þrátt fyrir að Medical hringkollur með baki og „tilti“ uppfylli ekki það sem Sjúkratryggingar Íslands geri kröfu um uppfyllir hann skilgreininguna hér að framan, þ.e. hann eykur sjálfsbjargargetu og viðheldur færni kæranda við eldhússtörfin. Hjálpartækið auðveldi honum athafnir daglegs lífs og bæti lífsgæði hans.

Við val á hjálpartækjum þurfi að hafa í huga einstaklingsbundnar þarfir. Sami vinnustóllinn geti ekki hentað öllum. Því sé óskað eftir að afgreiðslan verði endurskoðuð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku vegna hjálpartækja. Með ákvörðun, dags. 18. júlí 2023, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að hjálpartækið, sem sótt hafi verið um, félli ekki undir skilgreiningar reglugerðar um tegund hjálpartækisins.

Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Upplýsingar um hverjir eiga rétt á hjálpartækjum, við hvaða aðstæður og hvaða hjálpartæki eru samþykkt er að finna í reglugerð um styrki vegna hjálpartæka nr. 760/2021 með síðari breytingum og tilheyrandi fylgiskjali sem gefin er út af heilbrigðisráðherra. Reglugerðina er að finna undir Lög og reglugerðir á vef Sjúkratrygginga, sjukra.is. Umrætt tæki fellur ekki undir reglugerð.“

Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða.

Þann 1. júní 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um Medical hringkoll með baki og „tilti“.

Í umsókninni hafi komið fram frekar rökstuðningur fyrir þörf á hjálpartæki:

„A er með mikið máttleysi í fótum og skert jafnvægi eftir krabbameinsmeðferð, er á lyfja/sterameðferð í dag. Er á örorku vegna sinna veikinda. Hóf endurhæfingu á C X. í kjölfar covid sýkingar í X, aukin þreyta og máttleysi í kjölfarið. Þurfti að taka meðferðarhlé vegna þrekleysis en stefnt á að hann komi aftur síðar þegar hann hefur byggt sig betur upp. A notaði hækjur til að fara á milli deilda, þreyttist fljótt og þurfti oft að setjast og hvíla sig á lengri leiðum. Stendur aðeins í styttri tíma í einu og þarf oft að styðja sig við.

A hefur gaman af að elda og baka en hefur skert úthald i að standa lengi við í eldhúsinu. Hann reynir að sinna heimilisstörfum eftir bestu getu og finnst mikilvægt að þau lendi ekki öll á […]. Hann situr oft við verkefni í eldhúsinu en betra væri að hafa standstól til að nota við hærri borð þar sem borðstofustólar duga ekki til. (ATH er Xcm á hæð)

A prófaði Vela Salsa hér á C en líkaði ekki nógu vel. Honum fannst „nefið/útbungunin“ óþæginleg og stóllinn of fyrirferðarmikill til að hafa í eldhúsinu hjá sér. Hann ákvað því að skoða fleiri mögleika og leist best á Medical hringkoll frá Eirbergi. A líkaði vel að sitja á þeim stóll, hann kemst vel fyrir í eldhúsinu hjá honum og býður einnig uppá þann möguleika að auðvelt er að kippa honum með í bústaðinn þar sem hann dvelur oft.

Því er sótt um Medical hringkoll. Stóllin gefur A kleyft að vera áfram virkur við eldhússtörfin og önnur heimilisstörf.“

Í 1. mgr. 4. gr. reglugerðar um hjálpartæki sé kveðið á um að styrkir séu eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali reglugerðar. Þegar um sé að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sé styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Þegar samningar séu gerðir um tæki séu lagðar fram mjög nákvæmar kröfulýsingar á því hvaða skilyrði tækin þurfi að uppfylla svo fyllsta öryggis sé gætt og uppfylla þurfi staðla sem gerðir séu fyrir hvert og eitt tæki. Samkvæmt kröfulýsingu þurfi til dæmis standstólar með gaspumpu, eins og stóllinn sem sótt sé um, að vera þannig útbúnir að setunni sé hægt að halla fram, það skal vera snúningslás á stólum með snúanlega setu, bakið skuli vera hæðar- og hallastillanlegt, armar skulu vera á stólnum og þeir hæðarstillanlegir, bremsa skuli vera á stólnum og undirstellið á snúningshjólum, sem skuli vera að minnsta kosti 7,5 cm í þvermál, en æskilegt að það sé 10 cm á stólum fyrir fullorðna.

Stóllinn, sem sótt hafi verið um, sé framleiddur af fyrirtækinu Score dental og seldur sem stóll fyrir tannlækna/lækna til að nota við störf sín. Stóllinn sé ekki hannaður fyrir einstaklinga með færniskerðingar. Bakið á honum sé hæðarstillanlegt en ekki með hallastillingu, hann sé hvorki með arma né bremsu og hjólin undir honum séu 6,5 cm í þvermál. Stóllinn sé þannig talsvert langt frá því að uppfylla kröfulýsingu um standstóla. Þvermál hjólastells sé 54 cm.

Samkvæmt upplýsingum í umsókn sé sótt um Medical stólinn frá Score dental þar sem Vela salsa standstóllinn, sem sé í samningi við Sjúkratryggingar Íslands, sé með óþægilega setu og fyrirferðarmikill. Samkvæmt upplýsingum í vörulista sé stóllinn Vela salsa 53x55 cm að utanmáli (mesta breidd). Sé ekki þörf fyrir armana sé hægt að fjarlægja þá og þónokkuð úrval sé til af mismunandi setum. Til dæmis sé hægt að fá slétta setu og nokkrar stærðir á bökum.

Af öllum fyrirliggjandi gögnum verði ekki séð að kærandi hafi látið reyna nægjanlega á útfærslur þeirra standstóla sem fáanlegir séu innan samnings. Auk þess uppfylli stóllinn, sem sótt sé um, hvorki kröfur né staðla sem Sjúkratryggingar Íslands geri vegna standstóla.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja Medical standstól og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á vinnustól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í 2. mgr. ákvæðisins segir síðan:

„Þegar um er að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, er styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Sjúkratryggingar Íslands skulu veita upplýsingar um aðila sem stofnunin hefur gert samninga við og um hvaða hjálpartæki er að ræða. Þar sem stofnunin hefur ekki gert samninga er leitað tilboða í einstök hjálpartæki og vörur eða gerðar verðkannanir og styrkveiting miðuð við það verð. Styrkur frá stofnuninni er þannig ávallt bundinn við tiltekna tegund og gerð hjálpartækis.“

Í umsókn um styrk til kaupa á vinnustól, dags. 1. júní 2023, útfylltri af B iðjuþjálfa, kemur fram að sótt sé um vinnustól af gerðinni „Hringkollur Medical með baki og tilt“. Í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu segir:

„A er með mikið máttleysi í fótum og skert jafnvægi eftir krabbameinsmeðferð, er á lyfja/sterameðferð í dag. Er á örorku vegna sinna veikinda. Hóf endurhæfingu á hjartasviði X. í kjölfar covid sýkingar í X, aukin þreyta og máttleysi í kjölfarið. Þurfti að taka meðferðarhlé vegna þrekleysis en stefnt á að hann komi aftur síðar þegar hann hefur byggt sig betur upp. A notaði hækjur til að fara á milli deilda, þreyttist fljótt og þurfti oft að setjast og hvíla sig á lengri leiðum. Stendur aðeins í styttri tíma í einu og þarf oft að styðja sig við.

A hefur gaman af að elda og baka en hefur skert úthald i að standa lengi við í eldhúsinu. Hann reynir að sinna heimilisstörfum eftir bestu getu og finnst mikilvægt að þau lendi ekki öll á […]. Hann situr oft við verkefni í eldhúsinu en betra væri að hafa standstól til að nota við hærri borð þar sem borðstofustólar duga ekki til. (ATH er Xcm á hæð) A prófaði Vela Salsa hér á C en líkaði ekki nógu vel. Honum fannst „nefið/útbungunin“ óþæginleg og stóllinn of fyrirferðarmikill til að hafa í eldhúsinu hjá sér. Hann ákvað því að skoða fleiri mögleika og leist best á Medical hringkoll frá Eirbergi. A líkaði vel að sitja á þeim stóll, hann kemst vel fyrir í eldhúsinu hjá honum og býður einnig uppá þann möguleika að auðvelt er að kippa honum með í bústaðinn þar sem hann dvelur oft. Því er sótt um Medical hringkoll. Stóllin gefur A kleyft að vera áfram virkur við eldhússtörfin og önnur heimilisstörf.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á vinnustól. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni og er gerð krafa um að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Enn fremur verða hjálpartæki að uppfylla ákveðin skilyrði og staðla um öryggi. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er gerð grein fyrir nokkrum af þeim kröfum sem gerðar eru í kröfulýsingu fyrir standstóla með gaspumpu, sem á við um þann stól sem kærandi hefur sótt um. Þar kemur meðal annars fram að stóllinn uppfylli ekki kröfur um hallastillingu, arma, bremsu og þvermál hjóla og sé talsvert langt frá því að uppfylla kröfulýsingu um standstóla. Einnig er bent á að stóllinn sé seldur sem stóll fyrir tannlækna/lækna til nota við störf sín en sé ekki hannaður fyrir einstaklinga með færniskerðingar.

Þar sem standstóll af gerðinni „Hringkollur Medical með baki og tilt“ uppfyllir ekki þær kröfur sem gerðar eru til hjálpartækja, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja og 26. gr. laga nr. 112/2008, hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna kaupa á umræddum stól.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á vinnustól er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á vinnustól, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson