Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 465/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 20. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 7. ágúst 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. maí 2024, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. ágúst 2024, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna gjaldnúmera 18, 715T, 715, 716 og 716T en greiðslu fyrir aðra verkþætti var hafnað með þeim rökstuðningi að andlitsbogaskráning og stafræn bitgreining sé innifalin í verði góma og króna og greiðist ekki sérstaklega.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. september 2024. Með bréfi, dags. 26. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. október 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. október 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum hans verði endurskoðuð og að kostnaðarþátttökuáætlun Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga sem gerð hafi verið árið 2023 standi.

Í kæru er greint frá því að fyrri aðgerðin hafi verið framkvæmd 14.-18. nóvember 2023 og sé hann sáttur við þann hluta. Síðari aðgerðin vegna tanna hafi verið gerð 23. apríl – 10. maí 2024 og reikningur sendur til Sjúkratrygginga Íslands 20. maí 2024.

Kærandi hafni þeim rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands að kostnaðarþátttaka þeirra fylgi reglugerð sem hafi verið sett eftir aðgerð og reikningsskil.

Þar sem aðgerð og reikningsskil hafi verið gerð fyrir lagabreytingu þá hljóti kostnaðarþátttaka að miðast við lög sem hafi verið í gildi á þeim tíma.

Mismunur á kostnaðaráætlun og greiddum kostnaði sé á bilinu 500.000-600.000 kr.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 20. maí 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um endurgreiðslu stofnunarinnar í kostnaði vegna tannlækninga ásamt reikningi, dags. 9. maí 2024, að upphæð 1.431.954 kr. Sótt hafi verið um greiðsluþátttöku í kostnaði við OPG röntgen breiðmynd, andlitsbogaskráningu, fjóra tannplanta í efri góm auk íhluta ásamt plantastuddum efri heilgómi. Meðferðin hafi farið fram í B á tímabilinu 22. apríl 2024 – 10. maí 2024.

Með bréfi, dags. 7. ágúst 2024, hafi umsóknin verið samþykkt að hluta. Greiðsluþátttaka hafi verið samþykkt vegna OPG breiðmyndar, tannplantagóma í efri og neðri góm auk íhluta.

Samkvæmt framangreindri ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðsluþátttöku í gjaldaliðum 18, 715, 715T, 716 og 716T.

Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað að taka þátt í greiðslu á gjaldaliðnum; Gjnr. Andlitsbogaskráning. Í Fylgiskjali III (Aðgerðarskrá tannlæknisverka TFÍ og greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga) með samningi milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar utan sjúkrahúsa segi meðal annars í 7. kafla (Heilgóma- og partagerð):

„Endurgreiðsla miðast við að í gjaldskrárnúmerum kaflans séu innifaldar röntgenmyndir af stoðtönnum, deyfing, tannskurður, máttaka/skönnun, bitslípun, frágangur og annað til fullra loka verksins.“

Af framangreindu sé því ljóst að andlitsbogaskráning og stafræn bitgreining sé innifalin í verði góma og króna. Því hafi ekki verið greitt sérstaklega fyrir þann gjaldalið. Þetta skýrist af því að endurgreiðsla miðast við umsamda gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna en tannlæknar erlendis séu ekki að nota þau gjaldskrárnúmer sem þar komi fram heldur séu með allt aðra sundurliðun. 

Vegna brúarsmíði á tannplanta í stað heilgóma á þá, greiði Sjúkratryggingar Íslands samsvarandi upphæð og greidd sé vegna gómasmíði, en einstaklingur greiði sjálfur umframkostnað. Kærandi hafi fengið samþykkta greiðsluþátttöku í tannplantagómi í neðri góm og íhluti. 

Greiðsluþátttaka fyrir framangreindar meðferðir hafi verið að upphæð 558.810 kr. og hafi hún verið greidd kæranda þann 7. ágúst 2024.

Við vinnslu kærumáls hafi komið í ljós villa í greiðslukerfi Sjúkratrygginga Íslands sem hafi valdið því að kærandi hafi eingöngu fengið 69% greiðsluþátttöku í meðferðinni sem fram hafi farið á tímabilinu 22. apríl 2024 – 10. maí 2024. Kærandi hafi átt rétt á 75% og hafi það nú verið leiðrétt og kærandi fengið greiddan mismuninn, 80.052 kr. 

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. komi fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiða sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Enn fremur sé fjallað um læknismeðferðir erlendis í reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt sé að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Í 3. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar segi að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Á þeim tíma sem umrædd meðferð hafi farið fram hafi verið í gildi reglugerð nr. 451/2013, sbr. síðari breytingar. Í 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar hafi meðal annars sagt að greiðslur til öryrkja og aldraðra skyldu vera 75% af gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Líkt og rakið hafi verið hér að framan hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt að greiða fyrir meðferð kæranda samkvæmt gjaldaliðum 18, 715, 715T, 716 og 716T en endurgreiðsluhluti stofnunarinnar fari eftir gildandi reglugerð og/eða gjaldskrá á hverjum tíma. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið sem hér segi:

Sjúkratryggingar ítreki að 75% endurgreiðsluhlutfall miðist við gjaldskrárverð en ekki þá erlendu upphæð sem greidd hafi verið fyrir verk. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Þágildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Í skýringum við kafla 7 um heilgóma- og partagerð í gjaldskránni kemur meðal annars fram að endurgreiðsla miðast við að í gjaldskrárnúmerum kaflans séu innifaldar röntgenmyndir af stoðtönnum, deyfing, tannskurður, máttaka/skönnun, bitslípun, frágangur og annað til fullra loka verksins. Aðkeyptur tannsmíðakostnaður og íhlutir greiðast í sama hlutfalli og vinna tannlæknis, samkvæmt frumriti reiknings, allt að ákveðnu hámarki þar sem fram komi nafn sjúklings ásamt sundurliðun á vinnu, efni og íhlutum. Undir íhluti falla græðsluhettur, mátstautar og abutment.

Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla þágildandi reglugerðar nr. 451/2013. Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda samtals 638.862 kr. vegna breiðmyndar og plantagóma í efri og neðri góm samkvæmt gjaldliðum 18, 715, 715T, 716 og 716T. Endurgreiðslan miðast við 75% af gjaldskrárverði, sbr. 2. tölul. 6. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að tannlæknar erlendis noti aðra sundurliðun en þau gjaldskrárnúmer sem komi fram í gjaldskrá stofnunarinnar og hafi því kostnaður vegna annarra gjaldliða verið færður á liði 715, 715T, 716 og 716T og greiddur þannig. Kostnaður vegna andlitsbogaskráningar og stafrænnar bitgreiningar greiðist því ekki sérstaklega. Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt reikninga vegna tannlækninga kæranda í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að staðfesta  ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. ágúst 2024, um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson